1、 浅谈病历书写浅谈病历书写株洲田心医院株洲田心医院 李飞舟李飞舟病历的地位病历的地位l 临床上：诊断治疗的原始资料 教学上：直接、生动的感性教材 科研上：分析、研究的基本案例 法律上：质量、安全的重要依据 各类医疗保险付费参考。病历书写的作用l对书写者：发现问题，扩展思维；磨练心智，积累经验；融洽关系，全面培养从医素质。l对审阅者：关注安全，发现问题；掌握全局，评价质量；持续改进，提升教学管理水平。本版补充、删改的主要内容l*1 1强调书写记录的时限性。强调书写记录的时限性。l*2 2增强上级医师签审职责。增强上级医师签审职责。l*3 3突出各类医疗干预安全性的管理。突出各类医疗干预安全性的管
2、理。l*4 4增加增加有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录、介入治疗介入治疗记录记录章节。章节。l5要求合理用药，特别是抗生素、高危药物、毒、麻、精神药品。本版补充、删改的主要内容l6规范各类谈话记录。l7 7明确打印病历要求明确打印病历要求l （1 1）按本规定内容录入并及时打印，由相应医务人）按本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。员手写签名。l （2 2）打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改，）打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。已完成录入打印并签名的病历不得修改。l8护理工作记录遵照护理病历书写规范执行。重视特殊医疗护理记录的书写l
3、9删去2004年版的示例内容。l10删去部分表格式病历。书写时间规定 （P.74）l诊疗处理后即时完成的记录：有创诊疗记录、介入诊治记录、麻醉记录、手术安全核查记录、手术清点记录、抢救记录、会诊记录、交班记录、转科记录，需即时记录的病志。各类讨论记录等。l6小时内完成的记录：因抢救急危患者未能及时书写抢救记录者，应在抢救结束后6小时内如实补充并加以说明。l8小时内完成的记录：首次病程记录。l1212小时内完成的记录：小时内完成的记录：D D型病例上级医师查房记录。型病例上级医师查房记录。l24小时内完成的记录：入院记录、再入院记录24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、接班记录、接收记录
4、、手术记录、死亡记录、出院记录。l48小时内完成的记录：非重危患者主治医师查房记录。l注意：急诊会诊在发出申请后10分钟内到场。l死亡讨论在死亡后1周内进行。l住院时间较长者，应每月对病情及诊疗情况进行阶段小结。入院记录 （P.109）l一般资料：新增联系电话、电子邮件、入院方式 主 诉：简练，反映患者本次就诊主要疾苦。l现病史：l既往史：*输血史、药物食物过敏史输血史、药物食物过敏史l个人史、月经史、婚育史、家族史。l体格检查：根据患者病情，全面检查，重点突出，涵盖与诊治有关的阳性、阴性体征。入院记录 （P.109）l专科情况：l*辅助检查结果：记录病历书写时，可获得的辅助检查结果：记录病历
5、书写时，可获得的与诊断有关的资料。外院资料应记明检查机构、与诊断有关的资料。外院资料应记明检查机构、项目、结果、时间。项目、结果、时间。l*入院诊断：主次排列分明、科学、规范。入院诊断：主次排列分明、科学、规范。l签名：再次或多次入院记录（P.111）l患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。l*本次住院号与第一次住院号相同。本次住院号与第一次住院号相同。l主诉：l现病史：首先总结历次住院经过，然后再写本次入院的现病史。l*非同一疾病住院，应写入院记录。非同一疾病住院，应写入院记录。24小时内入出院记录 （P.113）l主 诉：本次就诊主要症状和（或）体征。l现病史：同“入院记录
6、”。l住院经过：包括入院体查、检查、诊断。住院诊治具体情况（检查、治疗、结论、效果、患者病情状况）。患者或家属出院意愿、签字。l*出院诊断：出院诊断：l*出院医嘱：途中、出院后医嘱及注意事项。出院医嘱：途中、出院后医嘱及注意事项。24小时内入院死亡记录 （P.114）l由当班医师于患者死亡后立即记录。l一般资料：l*入院时间、死亡时间入院时间、死亡时间l主诉：l入院情况：l入院诊断：l诊疗经过：入院后诊断、治疗、*抢救具体经过抢救具体经过、措施、效果。向亲属告之情况。*死亡原因死亡原因。l死亡诊断l医师签名首次病程记录 （P.115）l病例特点：l拟诊讨论：包括入院诊断、诊断依据l*CDCD型
7、病例应根据病情，有针对性地进行分析，型病例应根据病情，有针对性地进行分析，鉴别。鉴别。l病例分型：l*诊疗计划：具体的检查及治疗安排。诊疗计划：具体的检查及治疗安排。日常病程记录 （P.116）l*时限要求，不随意空行。打印病历按权限要求修改，及时限要求，不随意空行。打印病历按权限要求修改，及时打印，相关人员手写签名。时打印，相关人员手写签名。l*术后术后3 3天，每天书写病情记录。天，每天书写病情记录。l内容：自觉变化（症状、饮食、睡眠、情绪、大小便等）。查房发现（体征改变、并发症、合并症等）。各种诊疗、操作结果分析、判断。各种诊疗操作选择，治疗效果及反应。医嘱更改及理由 各科会诊意见、领导
8、意见及执行情况。新诊断确定或原诊断修改、说明和依据。各种谈话内容及家属、有关人员意见等上级医师查房记录 （P.118）l记录查房医师姓名、专业技术职务。l普通患者主治医师查房应于患者入院48小时内完成。l*D D型病例上级医师查房应在入院型病例上级医师查房应在入院1212小时内完成。小时内完成。l*查房医师应对记录进行审阅、修改、签名。上级查房医师应对记录进行审阅、修改、签名。上级医师应邀对急、危、病情变化患者指导查房，后医师应邀对急、危、病情变化患者指导查房，后应即时对记录进行审核、签名。应即时对记录进行审核、签名。疑难病例讨论记录 （P.119）l另立专页。含科内会诊、院内、院外会诊、术前
9、讨论等。l时间、地点。l参加人员（全名及职称）l主持人：（实际主持人、专业技术职务）由科主任或副主任医师以上职称人员主持。l详细记录发言人意见：l*主持人总结意见：（具体、有针对性、可实主持人总结意见：（具体、有针对性、可实施）施）l主持人签名、记录者签名交班记录 （P.120）l由交班医师在交班前完成，紧接病程记录书写。l*危重患者任何情况交班均应有交班记录。危重患者任何情况交班均应有交班记录。l确诊疾病及诊断依据。l尚未肯定的诊断及原因。l前段治疗情况及效果。l需继续进行的检查、诊断、治疗等建议和安排。接班记录接班记录 (P.121)(P.121)l由接班医师接班后24小时内完成。紧接交班
10、记录书写。l*温习病史，询问病情、体查后书写。温习病史，询问病情、体查后书写。l简要记录入院时主诉、入院诊断、前段诊疗情况及效果。l目前症状、体征、有意义的辅助检查等。l目前诊断l*接班诊疗计划接班诊疗计划转科（转出）记录 （P.122）l*由转出科室医师于转出前完成。接看病程记录书由转出科室医师于转出前完成。接看病程记录书写。写。l转出日期、接收科室l主诉、简要病史、体格检查、辅助检查、入院诊断。l诊疗经过、目前情况、*目前诊断、转科目的目前诊断、转科目的。l接收科室会诊意见、患者或家属意见接收记录 （P.123）l另立专页，置于入院记录之前。l接收科室医师于转入后24小时内完成。l一般资料
11、l入院时间、入院主诉、住入科室l*接收时间、接收原因、接收科室接收时间、接收原因、接收科室l入院诊疗经过：l体格检查：l辅助检查资料：l*诊断：诊断：l转入后诊疗计划：l转入后不足24小时死亡者，书写接收记录抢救记录（包括上级医师查房意见），24小时内接收死亡记录。阶段小结 （P.124）l住院时间长者，由经治医师每月书写病情小结l按时于病程记录中书写。不另立专页。l重点小结目前诊断、目前情况、诊疗计划及注意事项。抢救记录 （P.125）l病情危重、采取抢救措施时所作的记录。l*日期时间日期时间l病情变化情况（起因、症状、体征、检查结果等）l*抢救时间、具体抢救治疗措施、过程、效果抢救时间、具
12、体抢救治疗措施、过程、效果l*履行告知程序等。履行告知程序等。l记录抢救时间应具体到分钟。l*记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。l未能及时书写病历的，有关人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。l*抢救医嘱与抢救记录要一致。抢救医嘱与抢救记录要一致。有创诊疗操作记录 （P.126）l*在病程记录中分析指征，说明注意事项、评估效果。在病程记录中分析指征，说明注意事项、评估效果。l*进行必要性和风险告知，签署知情同意书。进行必要性和风险告知，签署知情同意书。l*术前、术后开具医嘱：包括介入、微创等手术。术前、术后开具医嘱：包括介入、微创等手
13、术。l记录内容：诊疗操作时间、名称，患者一般情况。l 操作步骤（体位、定位、无菌操作、药物、器械、麻醉、诊治具体过程）l 过程是否顺利，术中、术终患者情况。l 结果分析（数据获得，标本性状，送检项目等）l术后观察处理，向患者说明注意事项l由施术者术后即时书写记录并签名l注意：l1有创、介入治疗的术前讨论可记录于病程记录中l2不能遗漏特殊治疗观察记录。会诊记录 （P.136）l另立专页l分别由申请科室和会诊科室主治医师主治医师（或总住院医师）以上专业技术人员担任，并即时完成记录。申请会诊记录内容l简要载明患者病史、体征、诊疗情况l*明确写出会诊目的和理由明确写出会诊目的和理由l签名、申请日期、*
14、时间时间接受会诊记录内容l接受会诊科室或医疗机构名称l了解病情、诊察患者l明确回答申请者要求并说明意见及理由明确回答申请者要求并说明意见及理由l会诊医师签名、日期、时间l注意：有追踪观察责任，并及时予以回复l急诊救治会诊申请发出后10分钟到场l疑难、重症会诊在24小时内完成l常规会诊在48小时内完成出院记录 （P.155）l入院时间、出院时间、住院天数l入院诊断、入院情况l诊疗经过：l出院情况：l出院诊断：l出院医嘱：出院带药名称、数量、剂量、用法、出院医嘱：出院带药名称、数量、剂量、用法、注意事项、建议复诊时间、项目注意事项、建议复诊时间、项目死亡记录 （P.157）l另立专页。患者死亡后2
15、4小时内完成l入院时间l*死亡日期、时间：死亡日期、时间：l入院诊断：l病情摘要：一般资料、主诉、简要病史，包括住院期间诊疗措施、病情演变l抢救经过：抢救经过：l最后诊断：l死亡原因：死亡原因：死亡讨论记录 （P.158）l另立专页l记录主持人、参加人员姓名、专业技术职称l病历摘要l详细记录讨论内容l主持人总结意见：*最后诊断、最后诊断、*死亡原因、死亡原因、*经验教训经验教训l主持人应审查、修改并签名l注意注意：患者死亡后1周内进行。l 科主任或具有副主任医师以上专业技术职称人员主持。医嘱开具医嘱开具 （P.159P.159）l 医嘱是诊疗活动中下达的医学指令，是医护联系的重要依据，必须按相
16、关规定正确开出，以保医疗护理安全。l要求：药物选用，配伍正确；医嘱开具，规范全面；时间记录，准确及时；护理执行，指令清晰；不得下达口头医嘱、电话医嘱；不得将非药物类物料记入医嘱单内。病历排列顺序病历排列顺序 （P.272P.272）l住院病历住院病历l1三测单、长期医嘱、临时医嘱l2医疗记录：l入院记录，包括接收记录。l病程记录：按时间顺序书写的连续性诊疗过程记录。l手术相关记录：包括介入、微创诊疗等手术记录。（手术用物清点记录置于手术安全核查记录后）。l疑难病例讨论记录：包括专页书写的大会诊、教授查房记录l3辅助检查资料：常规、生化、细菌检查、各种特殊检查、心电图、B超、CT、病理检查等。病历排列顺序病历排列顺序 （P.272P.272）l4病历中的其他记录：告之、同意、申请记录。l5药物执行单l6护理记录、病重（病危）护理记录单。l7住院病案首页l8上次住院病历，外院病历l9住院证、门诊病历出院（死亡）病历出院（死亡）病历 l1将病历首页置前l2出院（死亡）记录，死亡讨论l3入院时及住院期间全部医疗及护理过程记录，按照住院（在架）病历秩序排列（见P272）。l4将长期医嘱单、临时医嘱单、三测单依次置于护理记录之后。l5上次住院病历l6死亡患者门诊病历l注意：病历应规范、整洁、完整、排列有序。注意：病历应规范、整洁、完整、排列有序。
