1、儿童学习障碍n小明的学习问题出现在上小学后。入学前，大家都说小明不仅长得漂亮，而且非常聪明，将来一定是上大学的材料。可没想到上学后，他的学习成绩竟是全班倒数。他记不住生字，拼音很差，经常把p、q搞混，b、d分不清；计算时则经常把加号看成减号，或者抄错数字。把大刀写成大几，大使馆写成大便馆。总之，作业的质量和速度都远落后于同龄人。起初家长认为是孩子学习不用功，老师也说小明从小没有养成良好的学习习惯。可小明的家庭环境并不差，家长也一直重视早期教育。小明问题究竟出在了哪儿？一、概述n儿童学习障碍（Learning Disabilities LD）是一组异质性综合征，指智力正常儿童在阅读、书写、拼字、
2、表达、计算等方面的基本心理过程存在一种或一种以上的特殊性障碍，推测是中枢神经系统的某种功能障碍所致。全美学习障碍协会（NJCLD）n“所谓LD是指一组异质性障碍的总称，主要表现在听、说、读、写、推理以及计算能力的获得和应用方面出现的明显困难；这类障碍为个体所固有，推测有中枢神经系统功能障碍起因，并可伴随终生。可与LD合并出现自我行为控制、社会认知、社会交互作用方面的问题，但后者并不一定构成LD。其他类障碍（如感觉障碍、精神发育迟滞、重度情绪障碍）或环境原因（文化差异、教育方法不良）也可导致学习问题，但这里所称的LD不包含在其范围”。权威的九个学/协会机构及学者对LD所下定义包含了以下九个要点：
3、n低成就或个人能力表现有显著的困难；n病因为中枢神经系统功能失调；n表现的困难与心理发育有关；n可发生在任何年龄阶段；n在口语上表现特殊的困难，如听或说；n在学业上表现特殊的困难，如阅读、书写和计算等；n在知觉上表现特殊的困难，如推理和思考；n考虑在其它方面表现特殊的困难，如空间关系、沟通技巧、动作协调等；n允许其它障碍与学习障碍共存。二、流行病资料 n按DSM-诊断标准，学龄儿童患病率在3%8%之间，男明显多于女，比例约为4:1左右。三、病因与发病机制nLD确切病因尚未明确，可能与生物学因素和环境因素均有关系。Myers（1990）总结许多研究者观点认为，LD是遗传、中枢神经系统损伤、功能失
4、调、或结构异常所致。一般认为，产前、产时、或产后的轻度脑损伤是主要原因之一，与诸如脑外伤、产伤、早产低出生体重、窒息、新生儿黄疸、某些传染病、铅中毒等有关。某些儿童与生俱来就有生物学和神经心理方面的脆弱性，对后天不利因素更具易感性和缺乏耐受，因而导致LD。四、分类与临床表现nNJCLD和Myklebust大致将LD分为言语型和非言语型两大类，认为这样分类符合LD的神经心理模式和当今治疗教育观点。言语型LD包括语言理解障碍、语言表达障碍、阅读障碍、书写障碍和计算障碍等类型，各型又有若干亚型。非言语型LD主要指社会认知障碍。这一分类与ICD-10或DSM-的分类类似。智力检测，LD儿童的IQ基本在
5、正常范围内，有些处于临界状态，而且VIQ与PIQ差异值大者（10分）居多。（一）言语性（一）言语性n语言理解障碍n语言表达障碍n阅读障碍n书写障碍n计算障碍 1、语言理解障碍：n（1）语言听觉失认（verbal auditory agnosia）n（2）语义理解和用语困难（semantic-pragmatic syndrome）（1）语言听觉失认（verbal auditory agnosia）n听力和智力正常，语言理解明显损害，语言表达亦有缺陷。不能表达语言或即使能说出少许单词，构音却明显困难。此与成人Wernicke失语症不同，患儿可以理解音乐，能够精细地绘画。若伴有音乐理解困难则同时缺乏
6、节奏感。患儿对他人言语理解困难，常表现“听而不闻”，故易被视为病理性失语。有的患儿能逐字读和理解文章，有的却表现为类似心因性耳聋。认为障碍部位大致在优势侧脑半球缘上回后部，年龄低的儿童可能是双侧性的。（2）语义理解和用语困难（semantic-pragmatic syndrome）n表现较似孤独症，唯在对人亲呢感上有区别。机械记忆字词突出，而且能运用较复杂的词汇，但对文章理解低劣，不合时宜地使用语词或文章。幼儿期较常出现镜象言语（鹦鹉学舌般），有时能够命名物体名称，但常表现喋喋不休或多嘴多舌。用词联想奔逸，使人难懂在讲什么。喋喋不休是患儿为了寻求社交、企望他人理解而又难于实现时的表现。智验 P
7、IQ高于VIQ，类似成人超皮层感觉型失语或语义性失语。障碍定位不清楚。2语言表达障碍n（1）音韵统语障碍（phonologic-syntactic syndrome）n（2）发育性口语失用n（3）辍词、用语困难（1）音韵统语障碍（phonologic-syntactic syndrome）n也称发育运动性失语。这类儿童听力和智力正常，能理解言语，但语言表达困难。会说话较迟，开始说话 常省略辅音、转换和用词变化，不能使用功能性语言（即意义词组），语句里少用关系词。能够掌握对方部分词汇，大致会明白对方讲话的意思。有的儿童伴有肢体 轻度障碍，学龄期常出现阅读和书写障碍。该类型较似Broca型失语，儿
8、童期难以作障碍定位。另外，特殊性语言发育迟缓症状类似此型，有人也将它划归在一起。后者语言理解虽然正常，但大都岁以后才开始说话。此后语言发展迅速，至岁时基本达到正常水平，预后良好，多有家族性。须与发育运动性语言障碍相鉴别。（2）发育性口语失用n也称重型语言表达障碍。言语理解良好而语言表达困难。可模仿说出单音，但不能模仿说出词组。有的患儿可自动反射性说出一两句词汇，但随意有目的性说话十分困难。有类似口吃表现，节律混乱，语调缺乏抑扬，说话伴身体摇晃。病灶定位困难。（3）辍词、用语困难n表现为辍词困难，口语受限明显。对主语和谓语的关系理 解困难，但尚可理解动词和补语。可理解简单的指令，但不能理解复杂的
9、词句。有 时能理解单词，能命名物体，会选用适当的单词，但不能组成成套的语句。病灶定位困难，至今无法判定对应于成人失语的哪一类型。3阅读障碍n阅读障碍是学习障碍中人数最多的，男生多于女生。这类孩子往往记不住字词，听写与拼音困难，或朗读时增字减字，写作文语言干巴巴，阅读速度特别慢，逐字地阅读。他们在下棋和玩电脑游戏方面头脑很灵，但在温书和写作业及听讲方面成绩极差。这种落后可能与左脑有关。家长应给予极大的警惕，因为这类孩子由于不能有效地阅读，随着年级增加，会在各门功课上都出现困难。3阅读障碍n（1）语言障碍综合症（language disorder syndrome）n（2）构音和书写困难（arti
10、culation and graphomotor discordination）n（3）顺序认知障碍（sequencing deficit syndrome）n（4）视空间障碍（visual-spatial perception syndrome）n（5）发育纯粹性失读（developmental pure dyslexia）（1）语言障碍综合症（language disorder syndrome）nLD儿童大部分伴有阅读方面的问题。此型与成人后颞性失读类似。语言理解和表达没有明显障碍，但对文字的阅读和学习明显困难。这在表音文字国家的儿童尤为多见。日本儿童出现假名阅读困难者比汉字阅读困难者多
11、。能读出单字，有时能抄写文字，但阅读词汇和句子明显困难，并且命名物体困难，进而导致语言理解障碍。（2）构音和书写困难（articulation and graphomotor discordination）n言语理解正常，但发音和组词困难，精细协调动作困难，致使书写障碍。若是表音文字可以整体读出，但不能分读音节，组词读出时不能提取相应的词汇。多伴有运动性失语，类似成人额叶性失读，约占儿童阅读障碍的10%。儿童期的病区尚难确定，推测可能处于左前额叶下部或左侧中央后回的角部。（3）顺序认知障碍（sequencing deficit syndrome）n该类型源于Gerstmann综 合症，约占儿童
12、阅读障碍的10%。典型特征是手指失认，左右认知障碍，计算障碍，书写障碍。儿童期则伴有阅读障碍。并且有读字遗漏、阅读时字节顺序混乱、漏行、视觉倒翻阅读和书写，不能逐字阅读，计算时位数混乱和颠倒。病灶多为左侧顶叶后部。（4）视空间障碍（visual-spatial perception syndrome）n本症少见，约占总症5%，特征是视空间认知和视觉记忆障碍。口语发育虽然正常，但有明显的文字符号镜象处理现象，如把P视为q，b为d，m为w，was为saw等。阅读时视点与字节对应困难，有时较长的词组。（5）发育纯粹性失读（developmental pure dyslexia）n这种患者不能阅读和抄
13、写，但有可能自发书写。不能命名颜色。病灶不清楚。4书写障碍n（1）发育结构性失写（developmental constructional agraphia）能读文字，但不能自发书写，手技巧笨拙（如不会使用筷子、握持笔困难、绘画不良）。结构性障碍使视觉模形信号无法传入运动系统，从而使空间知觉不良，方位确认障碍。n（2）发育纯粹性失写（developmental pure agraphia）类似Myklebust称谓的“再视觉化缺陷导致的书写障碍”，能够识认文字符号，但不能自发书写和听写，认为是文字表象提取困难所致。书写障碍案例n小丽写作业十分粗心，经常多一撇少一划，把答案抄错。有时难题可以解出
14、来，简单的计算题却错了。他们的眼睛似乎与别人的不一样，被称为懒惰的眼睛，漏掉许多明显的信息。这种人学习时视而不见，考试时竞然可以把整个题丢掉，事后他们说自己没看见这道题。这种问题体现的是儿童的视知觉的分辨力、记忆力和视动统合能力相对落后造成的。这种孩子最易受到老师和家长的误解，因为大人认为他们学习态度有问题，是故意的，要给予惩罚。其实这是一种特殊的学习能力障碍。只有进行有关的视知觉训练才能见成效。5计算障碍n计算障碍可由言语理解障碍、阅读障碍和量概念形成困难三种因素导致。较多见于clumsy儿童和发育性Gerstmann综合症儿童（即手指失认、计算不能、书写不能和左右不分）。因听觉和视觉分析困
15、难，难以理解数字意义和符号意义，计算位数颠倒或错位，虽然鹦鹉学舌般会读计算口诀，但难以与量概念结合。视觉分析不足还导致对长短、高矮、形状图形、大小的判断困难。（二）非言语性（二）非言语性LDn这类儿童有失认和失用潜在背景，突出表现为社会认知与社会行为障碍。美国教育心理学家Myklebust认为这类障碍起因于右脑功能失调，所以称其为“右脑综合症”。具体表现是不能整体把握对象，时间和方位感差，辨别区分主图与背景困难，相貌和表情认知困难，不能理解形体语言，最终导致社会认知方面的障碍。因而这类孩子在学校或团体中表现为适应性困难，并且音乐感节奏感低劣。（二）非言语性（二）非言语性LDn国内有研究采用形状
16、触觉辨别实验测定一组非言语性LD儿童，发现他们的辨别能力不仅明显低于正常儿童，而且左右两手辨别成绩差异不及对照组儿童明显，说明这类儿童右脑半球存在认知障碍。在另一实验中发现，非言语性LD儿童深度觉辨认不良，该特征与人物表情认知缺陷明显关联，LD儿童偏好作出中性判断等，进一步证实他们右脑认知功能存在障碍，基本的知觉判断缺陷直接影响到这类儿童复杂的社会认知功能。常见于LD的阳性神经系统软体症 1精细动作笨拙（如系鞋带、记纽扣等）10手指触觉辨认困难2有连带动作（镜象动作）11皮肤触觉辨认困难3转换运动困难12利手分化延迟或混合利，左右辨认困难4不能闭合单侧眼睛13闭眼单腿独立短暂5走一字线步态笨拙
17、、摇晃14闭眼伸手实验阳性6轻度吞咽困难15辨别两点刺激困难7舞蹈病样不随意动作16手眼协调困难8轻度腱反射亢进17辨别皮肤上所画图形困难9瞳孔左右不等大四、诊断与鉴别诊断nICD-10诊断标准为：n（1）特定的学习技能损害必须达到临床显著程度，如学绩不良、发育先兆（如语言发育迟缓）、伴随行为问题（如冲动、注意集中困难）等。n（2）这种损害必须具有特定性，不能完全用精神发育迟滞或综合智力的轻度受损解释。n（3）损害必须是发育性的，即上学最初几年就已存在，而非受教育过程中才出现。n（4）没有任何外在因素可以充分说明其学习困难。n（5）它不是由于视听损害所导致的。心理测评包括：n（1）学业成就测验
18、：侧重于听理解、语言表达、书写、阅读理解、计算和基本推理几个方面，有一项较智力期望值明显落后即可诊断。n（2）智力测验：常用WPPSI或WISC-R。目的之一是排除精神发育迟滞或孤独症；其二是了解LD类型及其智力结构，并为矫治训练提供依据。LD儿童往往出现VIQ与PIQ较大差异（10分）。依此大致可以分类出言语型LD或非言语型LD。对WISC-R或WPPSI测验结果进行剖面图分析，较能够准确把握被测儿童的认知特征，易于确立矫治措施。联合型瑞文测验（CRT）也是较理想的智力测验之一。n（3）神经心理测验：如利脑实验、Luria-Nebraska儿童成套神经心理测验、K-ABC测验、记忆测验、单项
19、神经心理测验等，主要用于检测LD儿童的神经心理模式或探索其神经心理机制。n（4）学习障碍筛查量表（PRS）：总分低于60分者，为LD可疑儿童。五、预后n约半数以上的LD儿童的症状会随年龄增长而自行缓解或减轻，但有些特殊技能的缺陷可能持续至成年期以后。约20%的患儿可能继发品行障碍和反社会行为，或导致长期社会适应不良，青春期后出现抑郁、自杀或精神疾病的风险高于一般人群。六、预防与治疗n预防重点在于早期预防早期干预。前者包括加强围生期保健，作到优生优育，防止烟酒毒等有害物质的侵害，正确开展早期教育。后者在于一旦发现儿童有语言或其他类学习问题时及时就诊，指导家长改进养育条件和方法，尽早进行心理咨询与
20、指导。有些LD儿童的双亲（尤其时母亲）容易陷于长期担心和慢性焦虑，易受其影响进而采取失当的教养方式。因此，及早对家长开展心理咨询与指导也是防治LD的重要环节。六、预防与治疗n治疗措施应根据LD儿童的年龄、类型、程度、临床表现以及心理测评结果来确定。n一般原则是以接纳、理解、支持和鼓励为主，以改善LD患儿不良的自我意识，增强其自信心和学习动机，更深层的意义在于防范继发性情绪问题或品行障碍等。n根据障碍儿童的认知特点，采取针对性的教育治疗，并且尽可能取得家长与学校的配合。迄今应用于这类儿童的治疗方法已有多种。但得到公认有效的方法主要是治疗教育、药物疗法和精神（心理）疗法，综合应用效果更佳。n实施矫
21、治时坚持个别化原则，并且忌高起点、超负荷训练，要及时进行效果/心理评估，以调整后期训练。药物疗法请参考ADHD的治疗。（一）视功能训练（一）视功能训练n手眼协调训练：如划消实验、触觉辨认训练、电脑操作训练、手语训练、视动训练、书法训练、运动等。n视觉分析训练；半视野速示训练、Neker立方图辨认、点状图定位训练、结构图辨别训练、重叠结构辨认、方向辨认训练、物体体积面积判断训练等。n视野激活训练：如左右视野激活训练等。（二）特殊技能的结构化训练（二）特殊技能的结构化训练n主要包括感知觉训练与检测、视觉理解训练、电脑训练、书写训练、意义理解训练、正确发音训练、注意力（自控）训练等。（三）感觉统合训练n用特定的训练工具在特定场合实施，主要训练患儿的平衡协调功能和消除其所谓触觉防御反应。一般治疗原则n诊断（类型，个体化前提）n选择适宜的治疗或训练方法（理解接纳，父母参与，忌高起点）n耐心和持之以恒n早期诊断早期治疗（高危儿训练）n预防为主读写困难儿童的治疗n帮助孩子应付学校功课（旅游周记，查字典）n一成为一道桥梁（建立日常规律：特定安静环境做功课；留简单易读的纸条；自尊心、口头赞赏或奖励；分解功课）n减少阻碍（影印作业抄写；宽松、少限制环境；永远不把作业当惩罚；与老师商讨特别的功课）n将功课具体化（学习与生活经验及实体操作结合；）
