1、脑脑 出出 血血 孙娟娟孙娟娟概念概念l脑出血是指非外伤性脑实质内出血。脑出血是指非外伤性脑实质内出血。l脑出血的患病率为脑出血的患病率为112/10112/10万，年发病率为万，年发病率为81/1081/10万。万。l高致死率和高致残率。高致死率和高致残率。（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制1 1、病因：、病因：u高血压和动脉粥样硬化并存最常见；高血压和动脉粥样硬化并存最常见；u颅内动脉瘤；颅内动脉瘤；u脑动静脉畸形；脑动静脉畸形；u其他：脑动脉炎、其他：脑动脉炎、血液病（白血病、再障、血液病（白血病、再障、PCTPCT减少性紫癜）减少性紫癜）高血压高血压脑微动脉瘤脑微动脉瘤脑小动脉痉
2、挛脑小动脉痉挛破裂、出血破裂、出血远端脑组织缺氧坏死远端脑组织缺氧坏死出血、水肿出血、水肿易出血因素易出血因素脑动脉管壁薄弱脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤易形成微动脉瘤2、发病机制、发病机制（二）临床特点（二）临床特点l多见于多见于5050岁以上有高血压病史者；岁以上有高血压病史者；l多在活动状态下急性发病多在活动状态下急性发病,迅速进展；迅速进展；l有明显的全脑症状有明显的全脑症状,头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等；大小便失禁等；l血压明显增高，脉搏徐缓有力，呼吸有鼾声，重者呼吸不血压明显增高，脉搏徐缓有力
3、，呼吸有鼾声，重者呼吸不规则、瞳孔大小不等；规则、瞳孔大小不等；l有神经系统的定位体征；有神经系统的定位体征；l可有脑膜刺激征。可有脑膜刺激征。（三）实验室检查（三）实验室检查1 1、常规检查：、常规检查：尿常规：尿常规：蛋白尿及尿糖阳性。蛋白尿及尿糖阳性。血生化：血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等血尿素氮、血糖、血脂增高等 血常规：血常规：WBCWBC。2 2、头部、头部 CTCT、MRI MRI：发病后立即出现高密度影发病后立即出现高密度影,并可显示血肿的部位、大小，并可显示血肿的部位、大小，临近水肿带、有否移位及是否破入脑室。临近水肿带、有否移位及是否破入脑室。3 3、腰穿：、腰穿：慎重
4、进行，脑脊液压力增高，多呈血性。慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性。（四）诊断要点（四）诊断要点病史病史+急性起病急性起病+症状症状+脑脑CTCT（五）治疗要点1 1、急性期治疗：原则是：防止再出血，控制脑水肿，、急性期治疗：原则是：防止再出血，控制脑水肿，维持生命功能和防治并发症维持生命功能和防治并发症（1 1）一般治疗：就地治疗）一般治疗：就地治疗,安静卧床安静卧床,如须搬动应尽如须搬动应尽量保持平稳。保持呼吸道通畅，维持水电平衡；量保持平稳。保持呼吸道通畅，维持水电平衡；（2 2）控制脑水肿、降低颅内压：脑水肿在）控制脑水肿、降低颅内压：脑水肿在4848小时达小时达高峰，高峰，3-53-
5、5天后逐渐消退。脑水肿可致脑疝形成。天后逐渐消退。脑水肿可致脑疝形成。常用的脱水剂有常用的脱水剂有:20%:20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，地塞米松等。果糖，地塞米松等。（3 3）调控血压：）调控血压：l收缩压收缩压220mmHg220mmHg或舒张压或舒张压120mmHg120mmHg，可适当给温可适当给温和的降压药；和的降压药；l血压不宜降得过低，血压不宜降得过低，l维持在维持在150-180mmHg/90-100mmHg150-180mmHg/90-100mmHg，血压骤降提示病，血压骤降提示病危，及时用多巴胺等升压药物。危，及时用多巴胺等升压药物。（4
6、4）注意水电解质及酸碱平衡）注意水电解质及酸碱平衡:记记24h24h出入量，入量出入量，入量=尿量尿量+500ml+500ml。高热、大汗、呕。高热、大汗、呕吐腹泻者适当增加。吐腹泻者适当增加。（5 5）防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症：气垫）防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症：气垫床、定时翻身，预防性使用抗生素。床、定时翻身，预防性使用抗生素。（6 6）手术治疗）手术治疗:1)1)适应症：适应症：年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；小脑出血血肿超过小脑出血血肿超过10ml10ml；壳核出血血肿超过壳核出血血肿超过50ml50ml，或有脑疝迹象的；，或有脑
7、疝迹象的；脑叶出血超过脑叶出血超过40ml40ml；阻塞性脑积水阻塞性脑积水2)2)方法：开颅血肿清除术、锥孔穿刺血肿引流术等方法：开颅血肿清除术、锥孔穿刺血肿引流术等 护理护理护理措施护理措施1、休息与环境（1）绝对卧床休息46周,避免搬动,保持环境安静（2）避免各种刺激，并限制亲友探视（3）患者取侧卧位、颈部抬高1530，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅（4）头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢（5）进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔（6）避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便 2 2、饮食护理、饮食护理急性脑出血病人在发病急性脑出血病人在发病2424小时内禁食小时内禁食此后开始流质
8、饮食此后开始流质饮食昏迷者可鼻饲。昏迷者可鼻饲。保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入；保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入；一般每日液量不超过一般每日液量不超过150015002000ml2000ml。3 3、观察病情、观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化生命体征、意识和瞳孔的变化 T T：发病后迅速出现高热发病后迅速出现高热-体温调节中枢受损，体温调节中枢受损，应物理降温、吸氧，减少脑耗氧量应物理降温、吸氧，减少脑耗氧量 体温逐渐升高并呈弛张热体温逐渐升高并呈弛张热-感染感染 体温下降或不升体温下降或不升-病情危重病情危重 R R：早期呼吸深而慢早期呼吸深而慢 如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸如
9、呼吸快而不规则或呈潮式呼吸呼吸中枢严重呼吸中枢严重受损受损 呼吸停止呼吸停止先检查是否痰液阻塞，并迅速排除先检查是否痰液阻塞，并迅速排除 P P和和BPBP：早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实。如血压、早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实。如血压、脉搏大幅度变化，或血压急剧下降脉搏大幅度变化，或血压急剧下降延髓血管中枢延髓血管中枢受损，病情危重。受损，病情危重。意识：意识：意识障碍进行性加重意识障碍进行性加重颅内有进行性出血。颅内有进行性出血。瞳孔：瞳孔：两侧瞳孔针尖般缩小两侧瞳孔针尖般缩小脑桥出血；两侧瞳孔明脑桥出血；两侧瞳孔明显不等大显不等大脑疝早期。脑疝早期。4 4、对症护理、对症护理（1
10、 1）高热）高热:物理降温或遵医嘱药物降温。物理降温或遵医嘱药物降温。（2 2）安全护理：意识障碍，床边加护栏，防止坠床。）安全护理：意识障碍，床边加护栏，防止坠床。（3 3）坠积性肺炎：及时清理呼吸道分泌物，保持通）坠积性肺炎：及时清理呼吸道分泌物，保持通畅，防止呕吐物返流至气管造成窒息或吸入性肺畅，防止呕吐物返流至气管造成窒息或吸入性肺炎，防止脑缺氧。加强口腔护理，防止口腔细菌炎，防止脑缺氧。加强口腔护理，防止口腔细菌感染并发症。感染并发症。（4 4）皮肤护理）皮肤护理1 1）向家属解释发生压疮的危险因素，协调做好预防向家属解释发生压疮的危险因素，协调做好预防皮肤损伤的措施。皮肤损伤的措施
11、。2 2）每）每1 12 2小时给病人变换体位，操作过程中避免拖、小时给病人变换体位，操作过程中避免拖、拉、推等动作。拉、推等动作。3 3）受压部位给予局部按摩，用软枕或棉垫垫于骨突）受压部位给予局部按摩，用软枕或棉垫垫于骨突受压处。受压处。4)4)勤换尿垫，保持皮肤清洁，被褥平整干燥。勤换尿垫，保持皮肤清洁，被褥平整干燥。5)5)给高蛋白、高维生素、高热量且营养丰富饮食，给高蛋白、高维生素、高热量且营养丰富饮食，以增强机体抵抗力。以增强机体抵抗力。6)6)感觉减退的病人注意避免温度过高或过低的物体，感觉减退的病人注意避免温度过高或过低的物体，避免烫伤、冻伤。避免烫伤、冻伤。（5 5）尿路感染
12、）尿路感染:三勤三勤:勤擦洗、勤换内衣及床单、多勤擦洗、勤换内衣及床单、多饮水勤排尿。导尿管的护理：饮水勤排尿。导尿管的护理：a.a.严格无菌操作，保持在位、通畅；严格无菌操作，保持在位、通畅；b.b.每日行膀胱冲洗及会阴护理每日行膀胱冲洗及会阴护理 ，导尿管每周更，导尿管每周更换换1 1次；次；c.c.观察尿液的量、色、性，定期进行尿常规检查；观察尿液的量、色、性，定期进行尿常规检查；d.d.膀胱功能锻炼，每膀胱功能锻炼，每34h34h夹放尿管。夹放尿管。（7 7）上消化道出血：严密观察脉搏、血压、出血量）上消化道出血：严密观察脉搏、血压、出血量等；绝对卧床、遵医嘱及时补液止血、饮食指导等；
13、绝对卧床、遵医嘱及时补液止血、饮食指导（8 8）脑疝：脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、）脑疝：脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则，进而一侧瞳行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则，进而一侧瞳孔或两侧瞳孔散大、光反射迟钝或消失、去大脑孔或两侧瞳孔散大、光反射迟钝或消失、去大脑强直而脑疝形成。强直而脑疝形成。5 5、用药护理、用药护理脱水剂脱水剂:20%20%甘露醇甘露醇125ml125ml（3030分钟内滴注完成），限制每分钟内滴注完成），限制每天液体摄入量（一般禁食病人以尿量加天液体摄入
14、量（一般禁食病人以尿量加500ml500ml液体液体为宜）为宜）降压药降压药:根据血压情况调整滴数根据血压情况调整滴数,血压不能过低。血压不能过低。6 6、心理护理：多与患者及家属沟通，关心、安慰患、心理护理：多与患者及家属沟通，关心、安慰患者，；严格控制探视，避免和患者讲述易引起激者，；严格控制探视，避免和患者讲述易引起激动和忧伤等不良情绪的。动和忧伤等不良情绪的。小结小结脑出血是指非外伤性脑实质内出血。典型表现：常脑出血是指非外伤性脑实质内出血。典型表现：常有高血压病史、情绪激动、过度用力等诱发，急有高血压病史、情绪激动、过度用力等诱发，急性期多表现为头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障性期多表现为头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等，血压多增高。碍、大小便失禁等，血压多增高。CTCT检查出血部检查出血部位呈高密度灶。急性期治疗与护理重点主要是防位呈高密度灶。急性期治疗与护理重点主要是防止再出血，控制脑水肿，维持生命功能和防治并止再出血，控制脑水肿，维持生命功能和防治并发症。发症。
