1、再生障碍性贫血的护理再生障碍性贫血的护理N18区 血液内科目录目录 Catalog护理诊断护理诊断病例分析病例分析相关知识相关知识出院指导出院指导护理措施护理措施病例分析病例分析 1.1.入院情况入院情况 2.2.处理措施处理措施 3.3.辅助检查辅助检查 4 4.住院住院史史 ChapterChapter 1 11.入院情况1患者,刘X,女,21岁,以“反复面色苍白、乏力5年，咳嗽、咳痰3天。”为主诉于2017-4-14,18:00步行入院。缘于入院3天前出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，痰量少，不易排出，痰略带黄色，伴耳鸣，听力减退，感乏力加重，轻微活动后心悸，今发现左侧耳道少量渗血，门诊拟“
2、再生障碍性贫血”收入我科。既往史：近5年来多次因面色苍白、皮肤青紫、乏力等入我院治疗，经“骨髓细胞学、骨髓病理”等检查，诊断“再生障碍性贫血可能”，经治疗病情好转后出院。出院后门诊长期口服十一酸睾酮、环孢素等治疗。入院查体:T:38.0,P,137次/分,R:20次/分:BP:03/50mmHg 神志清楚，精神疲乏，极重度贫血外观，全身皮肤无瘀点、瘀斑，牙龈无出血，口腔可见一血泡，大小约0.50.5cm，未破溃。入院诊断：1、再生障碍性贫血；2、粒细胞缺乏并不明原因发热；3、急性支气管炎可能。根据病人的情况，根据病人的情况，我们应采取什么我们应采取什么 处理措施？处理措施遵医嘱予：1、一级护理
3、，清洁软质饮食，绝对卧床休息。2、抗感染：头孢噻利；止血：白眉蛇毒血凝酶、氨甲环酸；化痰、止咳：氨溴索、桉柠蒎，甘安合剂；保肝、保护胃粘膜：还原性谷胱甘肽,瑞吧派特；促造血：环孢素免疫调节治疗、十一酸睾酮；改善贫血：输注红细胞，预约血小板输注预防3、协助完善各项辅助检查4、择期请耳鼻喉科会诊协助诊治。2.辅助检查2017-04-14 生化、凝血功能、BNP、尿常规 项目名结果单位标志 参考值范围*钠134mmol/L136-147 二氧化碳18.0mmol/L22-29*葡萄糖6.23mmol/l3.89-6.11*钙1.87mmol/L2.03-2.54 纤维蛋白原(FIB)5.82g/L2
4、-4 D-二聚体测定(D-Dimer)0.93mg/L FEU0-0.55 B型钠尿肽测定225pg/ml0-100尿红细胞计数46.2106/L0-18 血常规4-144-154-18 单位标志 参考值中性粒细胞比率23.34437.2%50.0-70.0淋巴细胞比率63.84354%20.0-40.0单核细胞比率11.6118.8%3-10*红细胞1.070.721.48 1012/L 3.5-5.5*血红蛋白322245g/L110-150*血小板1343109/L100-300*白细胞0.751.001.13 109/L4-10C反应蛋白 180.38 41.4mg/L84-15：床边
5、胸片：心影增大可能；3.住院史04-15：生命征平稳，无再再感心悸、无发热，仍诉咳嗽、咳痰，伴耳鸣，听力减退，输血后感乏力稍好转，重度贫血外观，口腔血泡同前，双侧外耳道未见渗血。处理：予请耳鼻咽喉科会诊后，考虑“左耳溢血待查”。建议：1.完善颞骨增强CT（待病情允许后）2.耳鼻喉科随访。遵医嘱继续输红细胞悬液1.5u纠正贫血，余处理同前。04-16：生命征平稳，诉咳嗽、咳痰较前好转，仍耳鸣，听力减退，轻微活动后仍感乏力，重度贫血外观，口腔血泡较前吸收消退，轻微活动后仍感乏力。处理：遵医嘱继续输红细胞悬液1.5u纠正贫血，余处理同前。04-17：生命征平稳，诉咳嗽、咳痰较前进一步好转，痰量减少，
6、仍耳鸣，听力减退，轻微活动后稍感乏力，重度贫血外观，口腔血泡已基本消退。处理：遵医嘱予改二级护理，并遵医嘱予输注去白单采血小板1治疗量，余继续同前治疗。4-18：患者生命征平稳，诉咳嗽、咳痰较前明显好转，仍耳鸣，听力减退，轻微活动后稍感乏力，重度贫血外观，双侧外耳道未见渗血，口腔未见血泡；耳鼻咽喉科会诊，考虑“双耳乳突炎”，今查血常规示三系均有所上升，感染症状、体征明显改善，患者及其家属要求出院，经劝阻无效。处理：遵医嘱予：左氧氟沙星滴耳剂滴耳；办理出院手续，给予相关疾病出院指导。相关知识相关知识ChapterChapter 2 21.概念2.病因、发病机制3.临床表现4.辅助检查相关知识5.
7、治疗要点1.概念2.病因、发病机制3.临床表现4.辅助检查相关知识5.辅助检查 再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)，简称再障，是由于多种原因导致造血干细胞的数量减少、功能障碍所引起的一类贫血，又称骨髓造血功能衰竭症。临床主要表现为：骨髓造血功能低下，进行性贫血、感染、出血和全血细胞减少。1.概念 病因 50%以上的病人无法找到明确的原因，主要与下一列因素有关：（1）药物及化学物质（最常见）：氯霉素、磺胺类药，苯等；（2）物理因素：各种电离辐射如X线、放射性同位素等；（3）病毒感染：病毒性肝炎之后（病死率高），细菌感染；（4）遗传因素（5）其他：少数阵发性睡眠性血红蛋白尿症（
8、PNH）、系统性红斑狼疮、慢性肾衰竭等。发病机制 （1）造血干细胞缺陷。（2）造血环境异常。（3）免疫异常。病因、发病机制3、临床表现 贫血、出血、感染1、重型再障（SAA)起病急、进展快、病情重；（1）贫血：苍白、乏力、头晕、心悸和气短等症状进行性加重。（2）出血：皮肤出血点或大片瘀斑，口腔粘膜有血泡、鼻出血，牙龈出血、眼结膜出血等。深部脏器出血；呕血、咯血、便血、尿血、颅内出血等；（3）感染:多数患者有发热，常T39C，以呼吸道感染最常见，其次为消化道、泌尿生殖道及皮肤粘膜感染等,常合并有败血症。2、非重型再障（NSAA)起病和进展较缓慢，贫血、感染和出血的程度较重型轻，也较易控制。久治无
9、效者可发生出血。3.其他2.骨髓象2.骨髓象1.全血细胞减少2.淋巴细胞比例相对；3.网织红细胞绝对值正常值 再障诊断指标须具备以下3项中之2项：l PT50(重型20）109/Ll Hgb100g/Ll 中性粒细胞绝对值1.5（重型0.5）109/L；4.辅助检查1.血常规骨髓象2.营养支持1.骨髓图片肉眼观察有较多的脂肪滴;2.骨髓增生低下或极度低下;3.粒、红细胞均明显,常无巨核细胞;4.淋巴细胞及非造血细胞比例明显;5.骨髓活检显示造血组织均匀减少，脂肪组织增加。4.辅助检查其他：外周血和骨髓细胞生物学及免疫学相关的检查5.治疗要点1、支持疗法1、支持疗法（1）加强保护措施：注意饮食及
10、环境卫生；避免诱发或加重出血；去除一切可能导致骨髓损伤或抑制的因素；SAA需要保护性隔离。（2）对症治疗 控制感染：选择敏感的抗生素，重症病人应早期、足量、联合用药。控制出血：除了应用一般止血药外，可根据病人的具体情况选用不同的止血方法和药物。纠正贫血：血红蛋白60g/L伴明显缺氧症状者，可输注红细胞。2、针对不同发病机制的治疗（1）免疫抑制剂：抗胸腺细胞球蛋白/抗淋巴细胞球蛋白：主要用于SAA；环孢素A（CSA）：适用于所有再障。其它：CD3单抗、MMF（麦考酚吗乙酯）、甲强龙等；（2）促进骨髓造血 雄激素：非重型再障的常用药。司坦唑醇（康力龙）、十一丙酸睾酮（安雄）、达那唑、丙酸睾丸酮。造
11、血生长因子：主要用于重型再障。（3）造血干细胞移植：包括骨髓移植、脐血输注及胎肝细胞输注等，主要用于重型再障，最佳移植对象时年龄40岁，无感染及其他并发症。护理诊断护理诊断ChapterChapter 3 31、体温过高 与肺部感染有关。2、听力减退 与外耳道感染有关。3、清理呼吸道无效 与痰液粘稠，咳嗽无力有关。4、活动无耐力 与贫血所致机体组织的缺氧有关5、有受伤的危险：出血 与血小板减少有关。6、身体意象紊乱 与雄性激素的不良反应有关。7、悲伤 与治疗效果差、反复住院有关。8、知识缺乏：缺乏有关再障治疗及预防感染和出血的知识有关。护理诊断护理措施护理措施ChapterChapter 4
12、4护理措施1感染的护理(1)体温过高的护理：密切监测病人体温，T38.5时可嘱患者多饮水，减少盖被，配合医生做好标本细菌培养与药敏试验。(2)休息与环境：绝对卧床休息，待病情稳定后方可适当活动。保持室内空气清新,物品清洁。注意保暖,防止受凉,限制探视人数及次数，指导病人戴口罩。(3)加强口腔护理：督促病人进餐前后、睡前、晨起用碳酸氢钠注射液漱口，注意观察口腔血泡消退情况。(4)皮肤护理：勤更衣和更换床上用品，勤剪指甲；注意保持外耳道皮肤清洁干燥，避免抠耳道皮肤；注意保持会阴部清洁，保持大便通畅。护理人员应严格执行无菌操作。(5)加强营养支持：鼓励病人进食高蛋白、富含维生素、易消化的清洁食品，遵
13、医嘱予静脉补充营养，并鼓励病人多饮水以加强细菌毒素的排出。(6)遵医嘱予输注红细胞加强抗感染能力，并遵医嘱予抗生素抗感染治疗。护理措施2预防出血(1)病情观察查密切观察皮肤有无淤点、淤斑，监测血小板数量变化；监测生命体征变化，观察患者神志、精神、面色；观察有无黑便、便血、血尿等；(2)绝对卧床休息,指导患者用便器在床上大小便，保持床单位平整,被褥衣着应柔软、宽松。(3)避免肢体的碰撞和外伤：禁食坚硬、多刺、煎炸的食物；勤剪指甲，避免用手抠鼻和耳朵；沐浴或清洗时避免水温过高或用力擦洗皮肤；发热时禁用酒精或温水擦浴降温。（4）避免引起腹压过高：避免用力咳嗽、咳痰，遵医嘱给予止咳、化痰药；保持大便通
14、畅，便秘是时可遵医嘱给予开塞露或缓泻剂。（5）避免引局部出血：尽量减少肌内注射或深静脉穿刺抽血，必要时应延长压迫时间；静脉穿刺时应避免用力拍打及揉擦局部，扎止血带不宜过紧和时间过长，（6）遵医嘱给予止血药和输注血小板。护理措施3 用药护理(1)环孢素：监测血药浓度、骨髓象、血象、T细胞免疫学改变及药物不良反应。(2)雄性激素：可对肝脏造成损害，应定期检查肝功能。(3)激素用药过程中，保护胃黏膜，按医嘱服药，逐渐递减激素剂量，禁骤然停药，注意药物的副作用。(4)避免服用影响血小板功能的药物如阿司匹林、磺胺药等。(5)输血护理：认真做好核对，输入红细胞悬液：开始输入速度宜慢，观察15min无不良反
15、应，再根据患者情况调节滴速，红细胞取回后应在4小时内输完；血小板取回后，应尽快输入，一般在20min内输完；过期的血不应再送回血库，输血过程中应密切观察有无输血反应。护理措施4 心里护理(1)与病人及家属建立相互信任的良好关系，注意观察患者的情绪反应及行为表现，鼓励病人讲出自己所关注的问题并及时给予有效的心里疏导。(2)向病人及家属解释雄激素类药物应用的目的、主要不良反应，说明待病情缓解后，随着药物剂量的减少，不良反应会逐渐消失。(3)帮助病人认识不良心里状态对疾病康复的不利影响。(4)鼓励病人与亲人、病友多交谈，争取社会支持系统的帮助，减少孤独感，增强康复的信心，积极配合治疗。出院指导出院指导ChapterChapter 5 5健康教育12345加强营养，避免食用对消化道粘膜有刺激性的食物注意休息，避免劳累，防止受凉，适当锻炼；按时、按量、按疗程用药，不可自行更改或停用药物，定期复查血象。病人要学会自我调整和倾诉；家属善于理解和支持病人，学会倾听；必要时应寻求专业人士帮助，避免发生意外。贫血、出血、感染的症状体征和药物不良反应的自我监测。活动饮食饮食用药心里监测6避免避免或减少接触与再障发病相关的药物和理化性质。谢谢观看谢谢观看
