1、适适 应应 症症高危人群高危人群临床疑诊临床疑诊冠心病冠心病搭桥或支搭桥或支架术后架术后先心病先心病冠脉冠脉CTA检查适应症检查适应症 冠脉CTA操作流程n1、患者准备以下因素需要在CTA 检查前与患者沟通、了解并进行评估：病史（如怀孕、碘过敏、受体阻滞剂禁忌症、硝酸甘油禁忌症、肾功能不全和对比剂肾病、其他过敏反应、肥厚型心肌病、严重主动脉狭窄等）是否服用以下药物（西地那非、伐地那非、他达拉非、二甲双胍）询问患者能否配合屏气、了解一般情况（身高、体重、血压、心率、心律等）。Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.LOREM
2、 IPSUM DOLOR1、右冠分出右缘支（粉红色），左冠的回旋支分出左缘支（粉红色）-分别在心脏左缘和右缘，这个不难吧2、在右室前壁上部也就是动脉圆锥部（右室流出道的屋顶）右冠和前降支发出对称的一对动脉圆锥支（淡蓝色）（也可能不止一对）3、右室前壁中部右冠和前降支发出对称的一对右室前支（蓝色）（也可能不止一对）上述分型方法主要依据冠状动脉的解剖学分布，但左心室的厚度在极大多数心脏大大超过右心室，所以，从血液供应量来说，左冠状动脉永远是优势动脉。左优势型（Left Dominance）右优势型（Right Dominance）均衡型（Balanced）冠状动脉分段标准 现在冠状动脉得划分通用的
3、是采用1975年WHO推荐的美国心脏病协会AHA划分标准：1、从右冠动脉开口起始到锐缘支分叉处分为两段，近1/2段为第1段，另1/2段为第2段。从锐缘支分叉到后降支与左室后支分叉处为第3段。后降支为4PD，左室后支为4PL。2、左冠状动脉分为11段，左主干为第5段，左前降支至第一间隔支为第6段，第一间隔支以下的左前降支分为2段，近1/2支为第7段，后1/2为第8段。第一对角支为第9段。第二对角支为第10段。左回旋支起始至钝缘支为第11段。钝缘支为第12段。钝缘支以下的左回旋支为第13段。后侧支为第14段。后降支为第15段。LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor s
4、it amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliquCT-RCA1 12 2CT-RCA3 34 414141 15 567891011121313左侧面观CT-LCX91011121314右侧面观CT-LCX冠状动脉分段（国内）右冠状动脉分段：近段（）：起始于右冠状动脉开口部到第一个较大的右室支动脉发出处或有冠状动脉的第一个弯曲部。中段（）：始于第一个较大的右室支动脉发出处，到锐角缘支动脉发出处（恰好位于右冠状动脉的第二个弯曲部，有心室的锐角缘
5、上）。远段（）：起于锐角缘支动脉，到后室间沟止（向后延续为右房室动脉）。冠状动脉造影时，可通过右房室支动脉形成的倒u字形来确定后室间沟的位置，后降支动脉也起源在附近。LOREM IPSUM DOLOR 左前降支动脉分段：近段（）：左主干末端到第一间隔支动脉或第一对角支动脉发出处。中段（）：第一间隔支动脉到左前降支动脉转角处（走行方向由向前转为向下），此处常有第二对角支动脉发出。远段（）：左前降支动脉转角处以下部分，包括返动脉。LOREM IPSUM DOLOR 左回旋支动脉分段：近段（）：从开口部到第一钝角缘支动脉发出处，如有高侧缘支动脉发出应排除在外。远段（XIII）：从第一钝角缘支动脉发出
6、处起，到回旋支动脉终未。当右冠状动脉优势时，这一段非常细小；而当左冠状动脉优势时或平衡型时，它可以延伸跨过心后十字形成左房室动脉。冠状动脉性心脏病 冠状动脉性心脏病（coronary artery heart disease,CHD）简称冠心病，是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心肌病(IHD)。CHD是多种冠状动脉病的结果，但冠状动脉粥样硬化占冠状动脉性心脏病的绝大多数(95%-99%)。因此，习惯上把冠状动脉性心脏病视为冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）
7、冠状动脉粥样斑块成分 平滑肌细胞、巨噬细胞、淋巴细胞 胆固醇 胶原纤维等细胞外间质成分MSCT对斑块区分 软斑块、纤维斑块、钙化斑块、混合性斑块 脂样斑块50HU，纤维斑块70100HU，钙化斑块130HU，（血栓20HU）一般来说，斑块内CT值越低，斑块就越不稳定冠状动脉狭窄（coronary stenosis）以血管弯曲部分、开口处及分叉处最常见。冠状动脉狭窄多呈节段性分布。且主要位于冠状动脉的近中段，远段大多正常。冠状动脉狭窄达50%以上时，冠状动脉血供与心肌耗氧之间失去平衡，产生供血不足，临床出现心绞痛等症状。狭窄和扩张形态特征 狭窄：（向心性、偏心性）局限性（10mm）、管状（102
8、0mm）、弥漫性（20mm）、不规则性（狭窄程度25%的弥漫性狭窄）、管腔闭塞 扩张：直径7mm或超过邻近冠脉节段的50%,局限性扩张称冠状动脉瘤，弥漫性扩张称冠状动脉扩张 狭窄+扩张：呈串珠样改变冠状动脉狭窄（coronary stenosis）分级 级，管腔狭窄在25以下；级，狭窄在2650；级，狭窄5175；级，管腔狭窄在76以上。冠状动脉钙化（Coronary Artery Calcium，CAC）CAC已被组织学证明常由动脉粥样斑块组成，其作为动脉粥样硬化出现的标志已被广泛接受。准确识别和精确定量CAC对评估冠状动脉粥样硬化的病变程度和范围至关重要。CT能对CAC进行定量测定，即冠状
9、动脉钙化积分。弥漫的前降支钙化冠脉CTA图像组成冠脉CTA图像主要分为三个部分 表面成像（VR）曲面重建（CPR）冠脉探针 MIP平铺图及MIP 2011-08-122011-08-12右冠 RCA2011-08-12前降支 LAD2011-08-12回旋支 LCX表面成像（VR）显示心脏和冠脉的表面轮廓（观察冠状动脉起源、走形等大体轮廓）表面成像不能判断冠状动脉是否狭窄，因为随着成像条件的变化，管腔狭窄显示程度会发生改变。表面成像（VR）随着操作者选择后处理条件的变化，冠脉管腔形态相应发生改随着操作者选择后处理条件的变化，冠脉管腔形态相应发生改变。因此，在表面成像上观察冠脉狭窄并不可靠变。因
10、此，在表面成像上观察冠脉狭窄并不可靠。曲面重建曲面重建：看指定血管，看狭窄 曲面重建是将弯曲走形的冠状动脉通过后处理软件在同一个二维平面上显示。首先选中需要观察的血管，然后以管腔中心为轴线，进行多角度切面。同一根血管一般应展示23个图像（多角度），避免遗漏或低估偏心斑块。曲面重建曲面重建曲面重建 曲面重建主要观察指定血管（图像上有标注）是否有狭窄。同一病变在不同切面上表现的狭窄程度不同时，应以狭窄程度最重的切面为准。曲面重建曲面重建曲面重建 曲面重建只看指定的血管，不指定的血管即使在图像上显示，也不需要观察。狭窄的判断：直径法（与冠脉造影一致）狭窄程度判断：直径法、面积法曲面重建 左图指定血管
11、为左前降支（LAD）；右图指定血管为对角支（D），此时，只有D是重建的，LAD没有显示全貌，因此不能观察LAD。曲面重建曲面重建CAD-RADS 0：左主干正常，LAD、LCX和RCA无斑块或狭窄。CAD-RADS 1：LAD近端极小的微钙化斑块，极小的管腔狭窄（狭窄直径25%）CAD-RADS 2：主要钙化斑块在LAD近端，狭窄直径25%49%（左）。冠脉造影证实25%49%的狭窄（右）CAD-RADS 3：主要钙化斑块在LCX中段，狭窄直径50%69%。左图：冠脉CTA。右图：冠脉造影。CAD-RADS 4A：LAD中段非钙化斑块（黄色箭头），狭窄直径70%99%（左）。冠脉造影证实LAD
12、中段70%99%的狭窄（黄色箭头，右）。CAD-RADS 4B：三支血管闭塞（狭窄70%），包括RCA近端狭窄70%99%（左），LAD近端狭窄70%99%（中），LCX中段狭窄70%99%（右）CAD-RADS 4B：左主干远端环钙化斑块导致50%的狭窄（箭头）。左上：左主干斜纵切面。左下：左主干远端横切面。右图：冠脉造影证实左主干远端严重狭窄。CAD-RADS 5：左：RCA近端非钙化闭塞（箭头）。右：LCX近端全部闭塞（箭头）。LCX远端一个小的孤立钙化，支持慢性完全闭塞病变的诊断。CAD-RADS 4A/S：LAD近端支架内再狭窄，有显著管腔狭窄（狭窄70%99%）。支架内再狭窄分级应
13、遵循正常冠状动脉评分（0%狭窄，1%24%狭窄，25%49%狭窄，50%69%狭窄，70%99%狭窄，99%狭窄）。在这种情况下，将严重的支架内再狭窄定义为CAD-RADS 4A病变。冠脉探针 冠脉探针是以图像中所要观察的点为中心，向上、向下各显示7个断层（一层1mm），加上和小点相对应的一层，共显示15mm长的冠脉管腔横截面。表面成像可显示探测位置。冠脉探针冠脉探针 通过冠脉探针可以观察冠脉管腔横截面，以便更好地观察斑块形态。冠脉探针与曲面重建相结合，可更精确地判断冠脉管腔的狭窄程度。当钙化斑块较小时，不影响CTA对管腔的观察；但当钙化斑块较大时，冠脉CTA则无法评价管腔狭窄程度。如上图所示
14、，冠脉CTA显示LAD钙化斑块较大，几乎看不到管腔，而造影却显示管腔未见狭窄，原因是经冠脉CTA后处理后出现伪影，看到的斑块比实际大，若将冠脉CTA作为判定标准，将出现偏差。总结 1.1.表面成像：表面成像：看大体，不看狭窄。2.2.曲面重建：曲面重建：看指定血管，看狭窄。3.3.冠脉探针：冠脉探针：结合曲面重建，看横截面。病例1病例1第一步，看表面成像，未发现起源异常病例1第二步，看曲面重建，指定血管右冠状动脉（RCA）、左回旋支（LCX）未见异常，但在3个曲面上均发现左前降支（LAD）近段存在狭窄。病例1第三步，发现狭窄后，利用冠脉探针以狭窄处为中心，向上、向下各显示7个断层，共显示15m
15、m长的冠脉管腔横截面。病例1【图像解析】将狭窄近段的一个探针放大来看，白色为血管腔，位于图像的中央（探针所选定的血管永远在图像的中央），周围的小白点为分支血管（将逐渐走向图像的四周）。病例1【图像解析】仔细观察存在病变的探针，中间白色为管腔，白色管腔周围灰色的组织为非钙化斑块，该斑块呈环形生长。病例1血管造影（DSA）可清晰看到左前降支（LAD）近段存在一处狭窄，与冠脉CTA结果吻合。提示，CTA可准确识别非钙化斑块。诊断：前降支近段管腔重度狭窄总结 1.冠脉探针所见，血管腔为白色，位于图像中央，周围为分支血管；2.非钙化斑块为白色管腔周围的灰色组织；3.非钙化斑块，CTA识别准确病例2看表面
16、成像，可发现冠状动脉起源异常，前降支起源于右窦；看曲面重建，指定血管左前降支（LAD）、右冠状动脉（RCA）、左回旋支（LCX）、对角支（D）均未发现异常。【诊断】冠状动脉起源异常，前降支起源于右窦。病例3，斑块分析第一步：观察是否存在病变。观察第一步：观察是否存在病变。观察曲面重建图像上可发现右冠状动脉（RCA）近段存在一处狭窄。病例3，斑块分析第二步：分析病变。第二步：分析病变。发现病变后，将探针放置于斑块处，并将病变中心的其中一个探针放大来看，位于图像中央、白色较亮的高密度影为血管腔，管腔周围灰色的低密度影为非钙化斑块，再往外黑色的是血管周围的脂肪组织病例3，斑块分析第三步，判断狭窄程度
17、第三步，判断狭窄程度本病例根据图像判断为中度狭窄。血管造影（DSA）图像可清晰看到RCA近段存在一处中度狭窄，与冠脉CTA结果吻合。【知识点】1.非钙化斑块在冠脉CTA上为灰色。2.非钙化斑块，CTA识别准确。病例4，斑块分析第一步：观察是否存在病变。第一步：观察是否存在病变。曲面重建图像上可见左前降支（LAD）近段存在一处狭窄，病变处既有高密度影，也有低密度影。第二步：分析病变。第二步：分析病变。将探针放置于病变处，并将病变中心的其中一个探针放大观察，图像中央白色较亮的高密度影为管腔，旁边比管腔更亮的、更高密度影为钙化斑块，管腔周围灰色的低密度影为非钙化斑块。该斑块既有钙化成分，也有非钙化成
18、分，称为混合斑块。病例4，斑块分析第三步：判断狭窄程度。第三步：判断狭窄程度。冠脉CTA与DSA均提示LAD近段存在重度狭窄，两者结果吻合。【知识点知识点】1.混合斑块包括钙化与非钙化成分。混合斑块包括钙化与非钙化成分。2.钙化斑块在冠脉钙化斑块在冠脉CTA上为高亮白色。上为高亮白色。3.混合斑块，混合斑块，CTA识别准确。识别准确。病例5，斑块分析LAD曲面重建图像可见高密度影。探针放大图像的中央可见白色较亮高密度影，此为管腔；旁边比管腔更亮、更高密度影为钙化斑块。钙化斑块较小，基本能观察到完整的管腔。病例5，斑块分析DSA未见狭窄，与冠脉CTA结果基本吻合。【知识点】1.钙化斑块在冠脉CT
19、A上为高亮白色。2.小钙化斑块，CTA判断准确。病例6，斑块分析曲面重建图像上可见LAD中段存在一处严重钙化病变。斑块呈高亮白色，判断为钙化斑块。探针图像上几乎看不到管腔，钙化斑块较大。病例6，斑块分析DSA在该处却未发现狭窄，与冠脉CTA结果不符。原因是冠脉CTA会将高密度物体放大，而掩盖了病变的真实大小，这一现象被称为“Booming artifact(开花状伪影）”，可能将造成对管腔狭窄程度的误判。【知识点】大钙化斑块，CTA存在开花状伪影，无法判断管腔狭窄的真实程度。病例7，斑块分析曲面重建图像上可见LAD近段存在严重钙化。斑块呈亮白色，判断为钙化斑块。探针图像上看到钙化斑块较大，已几
20、乎看不到管腔。病例7，斑块分析DSA显示该处为重度狭窄，与冠脉CTA结果吻合。与病例6相对照，二者的CTA显示的钙化斑块均较大，几乎完全阻塞整个管腔，而真实的狭窄程度却不同。【知识点】对于大钙化斑块，CTA无法判断管腔狭窄。总结 斑块的识别：斑块分为非钙化斑块、钙化斑块及混合斑块。非钙化斑块在CTA上呈灰色，钙化斑块呈高亮白色，混合斑块兼有灰色和高亮白色。CTA的优势：非钙化斑块、混合斑块、小钙化斑块，CTA判断管腔狭窄准确。总结 CTA的局限：对于大钙化斑块，CTA存在开花状伪影，无法判断管腔狭窄。需要结合患者的症状，给予冠脉造影或其他无创性检查（如负荷心肌灌注显影、运动负荷试验等）。冠脉C
21、T与冠脉造影比较常见误区 目前冠脉造影管腔狭窄程度的判断采用直径法，为保持与冠脉造影的一致性，CTA也采用直径法，面积法仅作为参考。常见误区在日常工作中，有时会发现CTA与冠脉造影不符，常见原因或认识误区有以下3种：冠脉CT与冠脉造影比较常见误区 误区误区1：管腔正性重构：管腔正性重构上图曲面重建图像中可发现左前降支（LAD）中段一处狭窄，将探针放置于病变处，并将管腔狭窄最严重的一个探针图像放大观察，发现非钙化斑块（灰色）较大，管腔（白色）较小，如箭头所示，这种情况常被认为是重度狭窄。其实，与近段正常管腔相比，狭窄处管腔并未明显缩小（如上图二排最右侧图像所示），狭窄并不严重，且从冠脉造影结果中
22、得到证实。冠脉CT与冠脉造影比较常见误区究其原因，是斑块呈外向性生长，主要在血管壁外，而血管内的侵犯程度很小，这种现象被称为正性重构。对于正性重构，临床常容易出现误判，在同一个横截面中，斑块大管腔小，便认为狭窄程度严重。在此，必须纠正一个临床常见的误区：对管腔狭窄程度的判断，不是同层面管腔直径与斑块直径的比较，而是用最狭窄处管腔直径与近段正常管腔直径相比。冠脉CT与冠脉造影比较常见误区误区误区2：重度钙化：重度钙化冠脉CT与冠脉造影比较常见误区误区误区2：重度钙化：重度钙化曲面重建及冠脉探针图像均可见管腔严重狭窄，钙化斑块（高亮白色）较大。但能否凭此判断为重度狭窄呢？答案是：不能！因为对于大钙
23、化斑块，CTA存在开花状伪影，无法判断管腔狭窄的真实程度。冠脉CT与冠脉造影比较常见误区 误区误区3：错层伪影：错层伪影曲面重建图像上看到右冠状动脉上存在一处明显狭窄，冠脉探针上可见官腔由白色逐渐变暗（不像非钙化斑块的灰色）又逐渐变白。冠脉造影未见异常。冠脉CT与冠脉造影比较常见误区仔细观察表面成像可发现一条清晰横纹，RCA被分为两节，并未连在一起，且曲面重建图像不是太连续，提示出现错层伪影。冠脉CT与冠脉造影比较常见误区CTA的表面成像是由5个心动周期所得到的容积数据重建而成（左图）。在采集过程中如果患者存在呼吸运动（未屏气）或心律不齐，导致心脏移动，数据采集不在同一个时相上，则所采集的图像
24、叠加后，出现错位（中图），长轴位上可出现阶梯状断层，血管突然断开，形似狭窄（右图），这种伪影被称为错层伪影。总结1.管腔狭窄程度判断：直径法：面积法。直径法定性评估为目前采用的方法。2.常见的3个误区：管腔正性重构：重度钙化：错层伪影：冠状动脉支架置入术在经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）中已成为最普遍的技术。有学者研究冠状动脉内放置普通金属支架6个月内的再狭窄率约为46，由此支架置入后复查显得尤为重要。冠脉支架置入术后CTA评价要点一、冠状动脉支架及支架内的管腔评估和余血管段的评估。影响评估的因素：1、心率、重建期相常规等MD
25、CTA制约；2、支架本身：直径、长度、质地、金属丝编织方式 3、支架周围条件：串联支架、弥漫钙化 4、窗宽及窗位：左冠多发支架置入术后，管腔通畅。左冠多发支架置入术后，管腔通畅。冠脉支架置入术后CTA评价要点二、观察支架内再狭窄与否的重要指标在于显示支架及支架内管腔不同的密度值。含对比剂的血液CT高而内膜增厚、狭窄甚至闭塞病变CT值低。采用900-1100/200-300Hu和1500-1800/400-500Hu分别观察支架内和支架自身的情况。右冠支架置入术后，管腔通畅。右冠支架置入术后，管腔通畅。冠脉支架置入术后CTA评价要点三、冠脉支架存在金属伪影，不仅影响支架形态、边缘，也影响支架内管
26、腔的观察支架以远段冠脉显示良好，未见明显充盈缺损或狭窄。支架以远段冠脉显示良好，未见明显充盈缺损或狭窄。冠脉支架置入术后CTA评价局限性 1、很大程度上受限于支架自身的金属伪影。很大程度上受限于支架自身的金属伪影。2、CTA成像是一种瞬时的成像技术，与冠状成像是一种瞬时的成像技术，与冠状动脉造影不同，不能显示动脉内血流的方向、动脉造影不同，不能显示动脉内血流的方向、速度和血管的显影顺序。速度和血管的显影顺序。冠脉搭桥术 冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，简称CAGB）或冠状动脉搭桥术指通过外科手段，将自体血管如乳内动脉、大隐静脉等建立主动脉和冠状动脉
27、之间的血流旁路，使冠状动脉梗阻远端重新获得血供。定期随访桥血管的开通与否具有十分重要的意义。对原始图像进行后处理分析：对原始图像进行后处理分析：1、对桥血管自身的评价（包括动脉桥和静脉桥）主要观察桥血管走行、通畅程度以及桥血管近端和远端吻合口的通畅情况。2、对固有冠脉的评价 因原有血管受累程度重，多合并钙化、弥漫中度狭窄或完全闭塞，故同时需要注意观察侧支循环的情况。无创、便捷、低廉 CTA成像手段多样，显示解剖清晰 在显示桥血管的同时，评价了固有的冠脉 谢谢各位！谢谢各位！此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！
