1、出血、血栓与止血检测出血、血栓与止血检测(Laboratory Diagnostics in Thrombosis and Hemostasis)ZhuliqingThe first affiliated hospital of WMC止血和凝止血和凝血系统血系统抗凝血和纤抗凝血和纤溶系统溶系统前前 言言Case 1Case 2第一节第一节 基础理论（止血、凝血和纤溶机制）基础理论（止血、凝血和纤溶机制）一一.止血机制：止血机制：机体的正常止血，主要依赖于完整的机体的正常止血，主要依赖于完整的血管壁血管壁结构和功能，有效的结构和功能，有效的血小板血小板质质量和数量，正常的血浆量和数量，正常的血
2、浆凝血因子凝血因子活性活性及健全的神经体液调节。及健全的神经体液调节。1.Hemorrhage(Bleeding)2.Hemostasis(White Thrombus)3.Coagulation(Red Thrombus)Bleeding and Clotting-14.Restoration 5.fibrolysis6.RecoveredBleeding and Clotting-2二、凝血机制二、凝血机制 血液由液体状态变为凝胶状态称血液由液体状态变为凝胶状态称为血液凝固，这一过程分为三条途为血液凝固，这一过程分为三条途径两个系统。径两个系统。The coagulation cascad
3、eThe coagulation cascade(依赖依赖vitK因子：因子因子：因子、）编号编号同义名同义名纤维蛋白原（纤维蛋白原（fibrinogen）凝血酶原凝血酶原(prothrombin)组织凝血激素组织凝血激素(tissue thromboplastin)Ca2+前加速素前加速素(proaccelerin)前转变素前转变素(proconvertin)抗血友病因子抗血友病因子(antihemophilic factor,AHF)血浆凝血激酶血浆凝血激酶(plasma thromboplastin component,PTC)Stuart-Prower因子因子血浆凝血激酶前质血浆凝血激
4、酶前质(plasma thromboplastin antecedent,PTA)接触因子接触因子(contact factor)纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子(fibrin-stabilizing factor)三三.抗凝系统：抗凝系统：q细胞抗凝作用细胞抗凝作用q体液抗凝作用：体液抗凝作用：l 抗凝血酶：可灭活活化的凝血因子：抗凝血酶：可灭活活化的凝血因子：FII,FIX,FX,FXI,FXII等。等。AT-：体内最主要的生理抗凝活性物质。：体内最主要的生理抗凝活性物质。l 蛋白蛋白C和蛋白和蛋白S系统。系统。四四.纤溶系统纤溶系统原发性纤溶原发性纤溶继发性纤溶继发性纤溶(FDP)纤溶过
5、程主要是：纤溶酶原被特异性激活物转化为纤溶酶纤溶酶原被特异性激活物转化为纤溶酶（PL），纤溶酶降解纤维蛋白。），纤溶酶降解纤维蛋白。凝血系统激活凝血系统激活 纤溶酶激活纤溶酶激活 继发性纤溶继发性纤溶T-PA,U-PA 直接激活纤溶酶直接激活纤溶酶 原发性纤溶原发性纤溶纤溶酶可降解Fg和Fb纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物D-二聚体二聚体FDP与D-二聚体Fibrin degradation product(FDPs)：纤维蛋白原和纤维蛋白被纤纤维蛋白原和纤维蛋白被纤溶酶降解产物的总称。溶酶降解产物的总称。D-dimer（D-二聚体）二聚体）交联的纤维蛋白在
6、纤溶酶降交联的纤维蛋白在纤溶酶降解下产生的解下产生的FDP的一个成分，的一个成分，是目前认为是目前认为DIC实验诊断中实验诊断中一个特异性较强的指标一个特异性较强的指标。第二节第二节 血栓与止血检测血栓与止血检测l筛选试验筛选试验l确诊试验确诊试验l通过筛选试验，可以大致明确止、凝血通过筛选试验，可以大致明确止、凝血障碍的相关环节，在筛选试验的基础之障碍的相关环节，在筛选试验的基础之上再选作上再选作确诊试验确诊试验。1血管壁检测血管壁检测vessel function screen1.毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验(毛细血管抵抗力试验、束臂试验，毛细血管抵抗力试验、束臂试验，CRT)主要反映
7、毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验l 原理原理 毛细血管壁的完整性有赖于毛细血管的结构、功能毛细血管壁的完整性有赖于毛细血管的结构、功能和血小板质和量的正常，也与血浆和血小板质和量的正常，也与血浆vWF等有关。当等有关。当这些因素有缺陷时，毛细血管的完整性就受到破坏。这些因素有缺陷时，毛细血管的完整性就受到破坏。毛细血管脆性试验是在上臂给静脉及毛细血管外加毛细血管脆性试验是在上臂给静脉及毛细血管外加“标准压力标准压力”、增加血管负荷，观察前臂一定范围、增加血管负荷，观察前臂一定范围内皮肤出血点数量的方法。
8、内皮肤出血点数量的方法。l 本试验本试验主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。质和量有关。l参考值参考值 阳性：男性阳性：男性5个出血点；女性个出血点；女性10个出血点。个出血点。临床意义临床意义 病理性病理性CRT阳性：阳性：毛细血管壁有缺陷的疾病：如遗传性出血性毛细血管扩张（毛细血管壁有缺陷的疾病：如遗传性出血性毛细血管扩张（本试验较有价值）、坏血病、过敏性紫癜、老年性紫癜等；本试验较有价值）、坏血病、过敏性紫癜、老年性紫癜等；血小板有缺陷的疾病：原发性血小板减少性紫癜（血小板有缺陷的疾病：原发性血小板减少性紫癜（ITP）、）、血小板无力症
9、等；血小板无力症等；血管性血友病（血管性血友病（von willebrand disease,vWD）2.出血时间测定出血时间测定（bleeding time，BT）【原理【原理】刺破刺破皮肤毛细血管后，从血液自然皮肤毛细血管后，从血液自然流流出出到自然停止所需的时间到自然停止所需的时间.【方法【方法】标准化出血时间测定器法标准化出血时间测定器法（template bleeding time,TBT）。）。2 Template Bleeding Time,TBT BTBT测定受血小板的数量和质量、毛细血管结测定受血小板的数量和质量、毛细血管结构和功能以及血小板与毛细血管之间相互作构和功能以及血
10、小板与毛细血管之间相互作用的影响，而受血浆凝血因子含量及活性作用的影响，而受血浆凝血因子含量及活性作用影响较小。用影响较小。临床意义临床意义 BT 延长延长 见于：见于：血小板数量异常：原发性血小板减少血小板数量异常：原发性血小板减少性性紫癜、血紫癜、血栓性血小板减少栓性血小板减少性性紫癜紫癜等。等。血小板功能缺陷：先天性血小板病如血小板无力血小板功能缺陷：先天性血小板病如血小板无力症；获得性血小板病如药物引起的血小板病等。症；获得性血小板病如药物引起的血小板病等。血管性血友病（血管性血友病（von Willebrands disease，VWDVWD）。）。血管壁及结构异常血管壁及结构异常如
11、如遗传性出血性毛细血管扩张遗传性出血性毛细血管扩张症等。症等。药物干扰：如服用药物干扰：如服用阿司匹林阿司匹林、潘生丁等。、潘生丁等。粘附、聚集试验粘附、聚集试验二、血小板功能检测二、血小板功能检测 platelet function screen 临床意义临床意义1.PLT粘附、聚集功能降低常见于粘附、聚集功能降低常见于PLT无力症、无力症、vWD、骨髓增生性疾病等。、骨髓增生性疾病等。2.PLT粘附、聚集功能升高常见于一些高凝状态的粘附、聚集功能升高常见于一些高凝状态的疾病：心梗、脑梗、静脉血栓形成等。疾病：心梗、脑梗、静脉血栓形成等。The PFA-100 Analyzer 三三.凝血功
12、能检查凝血功能检查examination for coagulating systemlAPTTlPT1.活化部分凝血活酶时间测定活化部分凝血活酶时间测定 （activated partial thromboplastin time，APTT）l原理：原理：在抗凝血浆中，加入活化接触因子在抗凝血浆中，加入活化接触因子激活剂和部分凝血活酶（代替血小板的磷激活剂和部分凝血活酶（代替血小板的磷脂），再加入适量的钙离子即可满足内源脂），再加入适量的钙离子即可满足内源性凝血的全部条件。从加入钙离子到血浆性凝血的全部条件。从加入钙离子到血浆凝固所需的时间即称为活化部分凝血活酶凝固所需的时间即称为活化部分凝
13、血活酶时间。时间。sample preparationlcolleted blood from the patients veinlanticoagulated with natrium citricum （枸橼酸钠）（枸橼酸钠）lcentrifugated by 3000rpm for 5min.lSo the plasma is with poor platelet.(PPP)add reagents into PPP.(1.Kaolin,phospholipids，2.calcium）3243s1113sDetect the clotting time.APTTl APTT的长短反映了血
14、浆中内源凝血系统凝血因子的长短反映了血浆中内源凝血系统凝血因子及共同途径中凝血酶原、纤维蛋白原和因子及共同途径中凝血酶原、纤维蛋白原和因子、的水平。的水平。l 本试验是目前最常用的敏感的本试验是目前最常用的敏感的检查内源凝血系统是检查内源凝血系统是否正常的筛选试验。否正常的筛选试验。l 参考值参考值：3243s，超过正常对照超过正常对照10s以上即为异常以上即为异常 临床意义临床意义 APTT延长：延长：l APTT是是内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验，主要用于发现轻型的血友病。主要用于发现轻型的血友病。l 共同途径的凝血酶原、纤维蛋白原及因子共同途径的凝血酶原
15、、纤维蛋白原及因子、缺乏时也可延长，但敏感性略差；缺乏时也可延长，但敏感性略差；l 血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高时也；时也；l 其它尚有肝病、其它尚有肝病、DIC、大量输入库存血等。、大量输入库存血等。APTT缩短：血栓前状态及血栓性疾病等缩短：血栓前状态及血栓性疾病等肝素治疗监护肝素治疗监护：由于：由于APTT对肝素的高敏感性，对肝素的高敏感性，目前目前广泛用在普通肝素抗凝治疗监护中。广泛用在普通肝素抗凝治疗监护中。一般在一般在肝素治疗期间，肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的维持在正常对照的1.52.5倍为宜倍为宜。对于低分子量肝素，。
16、对于低分子量肝素，APTT不敏感。不敏感。狼疮抗凝因子狼疮抗凝因子是一种抗磷脂的自身抗体，常引是一种抗磷脂的自身抗体，常引起静脉血栓。由于它与参与凝血反应的磷脂相结起静脉血栓。由于它与参与凝血反应的磷脂相结合，故能干扰凝血使合，故能干扰凝血使APTT延长。延长。2.血浆凝血酶原时间测定血浆凝血酶原时间测定（prothrombin time，PT)PT)原理原理 在抗凝血浆中，加入足够量的组织凝血活在抗凝血浆中，加入足够量的组织凝血活酶（组织因子，酶（组织因子，TF）和适量的钙离子，即）和适量的钙离子，即可满足外源凝血的全部条件。从加入钙离子可满足外源凝血的全部条件。从加入钙离子到血浆凝固所需的
17、时间即称为血浆凝血酶原到血浆凝固所需的时间即称为血浆凝血酶原时间。时间。The PT sample is also PPP.3243s1113sTFTissue thromboplastinadd reagents into PPP.(1.TF，2.calcium）Detect the clotting time.报告方式报告方式 PT：1113s，超过正常对照超过正常对照3s以上为异常。以上为异常。PTR(凝血酶原比值凝血酶原比值)：即被检血浆的凝血酶：即被检血浆的凝血酶原时间原时间/正常血浆的凝血酶原时间比值。正常血浆的凝血酶原时间比值。INR(国际标准化比值国际标准化比值):即即PTRI
18、SI，ISI为国际为国际敏感度指数。敏感度指数。International Normalized Ratio(INR)International Sensitivity Index(ISI)PT:9 sPT:14 sISI为所用凝血活酶试剂利用标准为所用凝血活酶试剂利用标准品的凝血活酶进行校正而得出的，品的凝血活酶进行校正而得出的，致使每个实验室及每批试剂所测的致使每个实验室及每批试剂所测的INR具有可比性具有可比性临床意义临床意义PT延长延长：a.先天性因子先天性因子、减少及纤减少及纤维蛋白原的缺乏（低或无纤维蛋白血症）；维蛋白原的缺乏（低或无纤维蛋白血症）；b.获获得性凝血因子缺乏，如得性
19、凝血因子缺乏，如DIC、原发性纤溶亢进症、原发性纤溶亢进症、维生素维生素K缺乏缺乏、严重肝病等。、严重肝病等。PT缩短常见于血液高凝状态：缩短常见于血液高凝状态：DIC早期、心梗、早期、心梗、脑梗、静脉血栓形成、口服避孕药等。脑梗、静脉血栓形成、口服避孕药等。口服抗凝药的监护：临床上对口服抗凝剂双口服抗凝药的监护：临床上对口服抗凝剂双香刀豆素（香刀豆素（华法令华法令）的病人常用）的病人常用INR为为24时时为抗凝治疗的合适范围为抗凝治疗的合适范围（中国人一般维持在（中国人一般维持在INR 23)。四、抗凝系统检测四、抗凝系统检测l 增高：可导致出血，见于先天性凝血因子缺乏，如血友病；后天性凝血
20、因子缺乏，如急性肝炎、肾移植、使用抗凝药物等。l 减低：可导致血栓形成，见于先天性缺乏和功能异常，如肺梗塞、深部静脉血栓等血栓性疾病；后天性减低，如 DIC、慢性肝病、心肌梗塞等。参考值：1.抗原测定：抗原测定：免疫火箭电泳法：259.8320.2mg/L。2.活性测定：活性测定：凝胶空斑法：77.1%103.5%发色底物法：发色底物法：103.2%113.8%抗凝血酶抗凝血酶-(AT-)五五.纤溶功能检查纤溶功能检查1.血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（plasma protamine paracogulation test,3P）原理原理 凝血与纤维蛋白降解过程中形成的
21、可溶性纤维蛋白单体凝血与纤维蛋白降解过程中形成的可溶性纤维蛋白单体复合物复合物(SFMC)不被凝血酶所凝固。但其中的纤维蛋白不被凝血酶所凝固。但其中的纤维蛋白单体却能被硫酸鱼精蛋白沉析出来，形成纤维蛋白样的单体却能被硫酸鱼精蛋白沉析出来，形成纤维蛋白样的副凝块。这种不需凝血酶的副凝块。这种不需凝血酶的 凝结凝结 现象叫副凝现象。现象叫副凝现象。临床意义临床意义 3P试验阳性试验阳性1.主要说明体内凝血酶的生成，并已激活了纤溶系统，主要说明体内凝血酶的生成，并已激活了纤溶系统，因此主要见于因此主要见于DIC的早期和中期的早期和中期;2.在创伤、大手术后、上消出血等的病人也可出现阳在创伤、大手术后
22、、上消出血等的病人也可出现阳性。性。3P试验阴性：试验阴性：见于正常人，原发性纤溶症及见于正常人，原发性纤溶症及DIC晚期。晚期。v3P试验是早年诊断试验是早年诊断DIC较特异的指标，但其假阴性和假阳性是较特异的指标，但其假阴性和假阳性是非常多的，目前建议用血浆非常多的，目前建议用血浆 D-二聚体来代替二聚体来代替3P试验。试验。2.D-二聚体测定二聚体测定 是诊断是诊断DIC和溶栓治疗的重要指标，也是鉴别原发和溶栓治疗的重要指标，也是鉴别原发性纤溶和继发性纤溶的重要试验。性纤溶和继发性纤溶的重要试验。3.FDP测定测定 体内总体内总FDP升高是体内纤溶亢进的标志，见于原发升高是体内纤溶亢进的
23、标志，见于原发性纤溶和继发性纤溶，但不能鉴别两者。性纤溶和继发性纤溶，但不能鉴别两者。卫生部卫医发卫生部卫医发2000412号文件号文件一、停止使用出血时间测定项目的一、停止使用出血时间测定项目的Duke法，但出血时间的检法，但出血时间的检验项目不废除。若临床怀疑血管壁异常所致出血性疾病时验项目不废除。若临床怀疑血管壁异常所致出血性疾病时（如血管性血友病、单纯性紫癜、过敏性紫癜等），可使用（如血管性血友病、单纯性紫癜、过敏性紫癜等），可使用出血时间测定器法检测出血时间。出血时间测定器法检测出血时间。二、停止使用凝血时间测定玻片法和毛细血管法，用活化部分二、停止使用凝血时间测定玻片法和毛细血管法
24、，用活化部分凝血活酶时间（凝血活酶时间（APTT）或全血凝固时间（）或全血凝固时间（CT，试管法）测，试管法）测定进行替代。定进行替代。三、停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测，三、停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测，用活化部分凝血活酶时间（用活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆凝血酶）、血浆凝血酶原时间（原时间（PT）和血小板计数（）和血小板计数（PLT）联合检测取代）联合检测取代，如临床有出血史时另加出血时间测定器法进行出血如临床有出血史时另加出血时间测定器法进行出血时间检测。时间检测。第三节第三节 检测项目的合理选择和应用检测项目的合理选择和应用筛选试验的选择：筛选试验的选择
25、：一期一期止血缺陷：血小板计数止血缺陷：血小板计数(PLT）、）、出血时间（出血时间（BT）二期止血缺陷二期止血缺陷：APTT、PT 纤维蛋白溶解综合征纤维蛋白溶解综合征（纤溶亢进）：（纤溶亢进）：FDP、D-二聚体二聚体诊断出血病的思维程序 一期止血缺陷二期止血缺陷特点血管壁-血小板型，皮肤紫癜和粘膜出血凝血-纤溶型出血，关节、肌肉出血筛选试验出血时间（BT）和血小板计数（PLT）活化部分凝血活酶时间（APTT）和血浆凝血酶原时间(PT)诊断试验 血小板聚集试验（PagT）和流式细胞术（FCM）因子活性（F:C）和抗原（FAg）基因诊断 b3基因缺失、插入及点突变 内含子 Summaryl掌握 反映机体止凝血功能的重要筛检及诊断试验的原理及临床意义；血栓与止血检测项目的选择和应用。l熟悉 止血、凝血和纤溶机制。l了解 反映机体止凝血功能的重要筛检及诊断试验的参考值；其他的反映机体止凝血功能的试验。
