1、 根本原因分析法操作步骤根本原因分析法操作步骤4 根本原因分析法根本原因分析法(RCA)(RCA)概述概述1 护理安全（不良）事件概述护理安全（不良）事件概述2 案例汇报案例汇报3 根本原因分析法(RCA)概述根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA)n为一种回顾性的失误原因分析,在工业界已运用20余年，特别是在高风险产业，如核电、航空界等；n以往医疗卫生系统更多运用流行病学调查；n医疗界起步较晚，1997 年美国JCAHO 在医院不良事件调查中引用RCA是回溯性医疗不良事件一种有效的分析工具，既可处理长期出现的异常状态，也可处理突发的重大事故。何为根本原因分析法（RCA）
2、是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。根本原因 导致事件执行失效或结果不如预期的最基本原因，又称远端原因根本原因分析法的基本原理RCA基本原理瑞士乳酪理论1990年J.Reason提出的瑞士乳酪理论(swiss cheese model)，即以系统观念来看待失误的发生，失误型态可分为：活动性失误：与第一线工作人员不安全行为如违反程序规定有关，其错误的效应是立即发生的。潜在状态失误：与程序设计不良、管理决策错误及组织结构不良等有关，易造成复杂系统在安全上的巨大威胁。根本原因分析法(RCA)概述
3、根本原因分析法的基本原理 如图，每片乳酪代表一个环节，亦可视为一道防线，乳酪上的空洞表示该环节中可能的失误点，若乳酪上的空洞连成一线，光线即能穿过，亦代表事故或不良事件发生。根本原因分析法(RCA)概述进行根本原因分析法（RCA）优势n二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动；n三是：n四是：可完善工作流程与制度，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。进行RCA的主要目标是要发掘发生了什么事?事情为什么会进行到此地步?如何阻止类似问题再次发生?根本原因分析法(RCA)概述需进行RCA分析的事件1.警告事件：（非预期死亡或非自然病程中永久性功能丧失）2.不良事件：（医疗
4、处置而非原有疾病造成的伤害）未造成后果事件：（虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害）隐患事件：（因及时的介入而使伤害未真正发生）而院部认为与流程、制度相关者需要进行全面调查谋求时。3.每月个人相同意外事件发生达2次以上者。4.病人发生意外事件严重度达2级以上者。根本原因分析法(RCA)概述 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者、部位错误、手术器械遗留在体内等。护理安全（不良）事件概述
5、定 义护理不良事件分级标准 0 级：事件在执行前被制止。级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。级：永久性功能丧失。级：死亡。护理安全（不良）事件概述 根据美国用药差错报告系统的分级方法，将用药差错按患者机体受损害程度分为9级(AI),其中A级无损害，BH级有损害，I级死亡。用 药 差 错 护理安全（不良）事件概述美国用药差错的分级 护理安全（不良）事件概述nA级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害）nB级差错：差
6、错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发药前审核时，发现错误，及时纠正）nC级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者未使用该药）nD级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测）nE级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。nF级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。nG级差错：造成患者永久损害。nH级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。nI级差错：造成患者死亡。1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等。2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或
7、住院费用增加等医疗事件。3、严重药物不良反应或输血不良反应。4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。6、严重院内感染。7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。常见不良事件类型 护理安全（不良）事件概述ENIM 护理安全（不良）事件概述我院常见护理不良事件的分类n管路操作、滑脱n输液外渗n针刺伤n输液反应n用药错误n治疗/手术操作n标本n病人坠落n病人跌倒n压疮n仪器和设备n知情同意n病人财产n病人出走n输血n人际之间的冲突n其它事件发生后对病人健康的影响程度说明项目名称说明有伤害死亡造成病人死亡极重度造成病人永久性残障或永久性
8、功能障碍。重度除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院或延长住院时间做特别的处理。中度除需要额外的探视、评估或观察外，仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。轻度事件虽然造成伤害，但不需要额外处理。无伤害事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。几近错失由于不经意或及时的介入，使可能发生的事件并示真正发生于病人身上。无法判定伤害程度无法判定伤害程度。异常事件严重度评估准则SAC严重程度死亡 极严重重度中度轻度无伤害发生频率数周112334一年数次1123441-2年一次1223442-5年一次1234445年以上233444严重分析和对策行动表尺 度风 险行 动1风险性极高需要立即
9、采取行动必须着手真因分析RCA调查事故摘要报告要通报给卫生行政部门2高风险需要上级的管理者关注需要资深的管理者决定是否通报给卫生行政（或）可以部门或跨部门做RCA若不做RCA，应收集数据进行改善3中度风险管理责权要界定收集数据进行改善4低风险藉由例行性程序管理收集数据进行改善 如如果果问问题题较较简简单单 如如果果问问题题较较复复杂杂收集数据分析收集数据分析控制控制根本原因测试根本原因测试“5“5个为什么个为什么”分析分析“影响力影响力”分析分析画鱼骨图画鱼骨图确定问确定问题 根本原因分析法(RCA)流程图控制控制根本原因测试根本原因测试确定问题确定问题“5“5个为什么个为什么”分析分析第四阶
10、段 制定和执行改进计划提出改善行动/措施 根本原因分析法操作步骤 第三阶段 确定根本原因找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表 问：为什么/如何引起第二阶段 找到近端原因寻找所有和事件可能的原因测量 收集 时间流程确认 获得最可能的影响因素的证据第一阶段 RCA前的准备证实发生了不良事件组织RCA小组定义要解决的问题资料收集 第一阶段：进行RCA前的准备步骤一:组织一个小组(Organize a team）n 相关流程之一线工作人员n 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人n 最好不超过十人，必要时可多加开放n 成员的特质具批判性观点，并有优秀的分析技巧n Facilitator:RCA运作的主要
11、负责人n Team leader:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作步骤二：情境简述 n 好的定义问题是要呈现做错了什么事及造成的結果，而 不是直接放在为什么会发生。步骤三：事件相关信息收集n作为之后分析的左证。事件相关信息最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了。n信息收集包括目击者說明与观察资料、物证及书面文件证明三大部分。步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末n（包括人、时、地、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。n可运用时间线、时间人物表格、记事法或流程图等进行，来确认事件发生的先后顺序，协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。第二阶段：找出近端
12、原因步骤五：列出可能造成事件的病人护理程序n比较执行过程是否符合规范,医院也许有制订执行与此事件相关护理技术的流程。步骤六：针对近端原因做及时的介入措施n 即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或，马上地做一些处理及反应，减少事件造成的影响。头脑风暴法010203异常事件判定树（IDT）04 第二阶段：找出近端原因如何寻找近端原因与根本原因RCA工具WHY-WHY分析法因果关系图（鱼骨图）头脑风暴n一群人围绕一个特定的兴趣领域产生新观点，发散性地思考问题的时候，这种情境就叫做头脑风暴；n头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题的小组活动，其目的是诱发一些新奇的想法，从
13、中找出解决问题的宝贵思想或创意；n头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力；第二阶段：找出近端原因收集尽可能多的主意、不批评、不讨论、基于其他主意发散性思维、记录主意、按顺序依次进行机会均等、顺利通过。明确地定义问题、排列优先次序（确定最佳的能满足需要的主意）第二阶段：找出近端原因鱼骨图分析方法绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。1.WHAT1.WHAT做什么做什么去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目的是什么？是否无其他可做？应该做些什么？2.WHERE2.WHERE何地何地改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是否在正确状态？为什么在那地方做？在何处做才是效
14、率最高？3.WHEN3.WHEN何时何时改变发生的时间、时期或顺序。为何在那时做？是否在别的时间做更有利？4.WHO4.WHO何人何人人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。为何要这个人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW5.HOW如何做如何做改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较低，使用费用更低的方法。为何要这么做？有无其他可替代的更好的方法？6.WHY6.WHY为何为何将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问,均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。为何要照目前的工作方式进行？有无其他任何补充和改变可以更好？第二阶段：找出近端原因5W分析法 第二阶段：找出近端原因Why-why法（5w
15、hy法）特点：简单的分析方法 不需要复杂的统计学知识 着眼于整个系统和过程，而非个人执行上的究责Why-why法步骤：发生了什么问题（定义和描述问题）为什么发生（问5次为什么）措施（什么办法能够阻止再次发生）第二阶段：找出近端原因异常事件判定树（IDT）第二阶段：找出近端原因 第三阶段：确认根本原因列出与事件相关的组织及系统分类n人力资源系统n信息管理系统n环境设备管理系统n组织领导及沟通系统n其他列出事件的流程需评估：n当时执行的步骤跟流程一样么？n当时执行的步骤跟平常做的一样么？n确认操作程序是否有问题步 骤 七步骤八：从系统因素中筛选出根本原因筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是近
16、端原因：第三阶段：确认根本原因 第四阶段：设计执行行动计划步骤九：针对真因制定改善计划及行动步骤十：监测活动 流程标准化三级综合医院评审标准理论依据 遵循循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进：plan ：do ：check ：action优秀良好合格不合格有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无评审表述方式与判断原则评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式-优秀、-良好、-合格、-不合格-不适用n要达到“”档者，必须先符合“”档的要求n要到“”，必须先符合“”档的要求 5.4.3.1 有针对护理安全(不良)事
17、件案例成因分析及讨论记录【C】1.护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。2.定期对护理人员进行安全警示教育。【B】符合中“C”，并应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。【A】符合中“B”，并1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。有护理安全(不良)事件成因分析及改进机制 护理不良事件案例汇报What：微量注射泵给药错误案例泵入药物错误事件类别：3月16日上午9点时间：XXX科报告科室XX病房发生地点：护士将生长抑素泵错执行为胰岛素泵事件描述：护理不良事件案例汇报 护理不良事件案例汇报事件定性：中度缺陷 更
18、换泵入药物错误，导致患者血糖降低，影响治疗结果为（三级）中度缺陷。护理不良事件案例汇报严重度分析（SAC）1.除需要额外的探视评估观察外，仅需简单的处理如测血糖。2.仍有再发生的可能 3.严重度级数：SAC=3级 4.进行RCA分析 37 Why:为什么会发生？为什么会发生？37?护理不良事件案例汇报 护理不良事件案例汇报第一阶段：问题描述 护理不良事件案例汇报为什么药会放置在治疗车上提前备药病人快泵完为什么备药不准备泵入标签标签临时打印泵打印核对流程不规范01为什么会打错标签病人泵入双泵为什么选择标签错误未看清即将泵完标签内容标签内容被遮挡标签太大，未规范粘贴方法02为什么更换时未发现错误无
19、输液卡与泵标签核对泵输液卡无法打印更换时按照泵标签内容手抄输液卡手抄输液卡与医嘱未核对手抄卡内容不清晰、不规范、双泵医嘱内容交叉，混淆不清03为什么多次交接班未发现病区病人多，工作繁忙病人病情重、治疗复杂交接班时外出检查交接班重点不清04为什么血糖降低未能查出错误专科知识培训不到位未对特殊药物培训核查方法无本专科特殊药物使用观察制度和观察方法05 护理不良事件案例汇报第二阶段 Why-W分析法护士护士料料手抄手抄泵输液卡泵输液卡机机打印机无法打印打印机无法打印泵输液卡泵输液卡血糖降低血糖降低未查找原因未查找原因双泵无双泵无警示标识警示标识PDA停止停止使用使用泵入药物错误的原因分析泵入药物错误
20、的原因分析三查七对三查七对未落实未落实环境环境交接班交接班疏漏疏漏标签未规定标签未规定位置放置位置放置病情重病情重治疗复杂治疗复杂输液泵标输液泵标签太大签太大床与患者床与患者的匹配的匹配第三阶段 找真因:运用鱼骨图双泵输液卡双泵输液卡未分开写未分开写 护理不良事件案例汇报培训问题培训问题无更换泵入无更换泵入操作流程操作流程薄弱环节薄弱环节督导不到位督导不到位制度流程制度流程重点不清重点不清打印后的打印后的标签未核对标签未核对无微量泵注射操作流程交接班重点不清培训问题第三阶段 确定根因微量泵标签太大，粘贴位置未统一；无规范格式微量泵输液卡未打印核对备用次日标签 护理不良事件案例汇报第四阶段 n 设计微量泵输液卡格式n 统一待用泵输液标签存放位置 护理不良事件案例汇报n 规范泵输液标签粘贴方法第四阶段 护理不良事件案例汇报第四阶段：制作标准作业流程图 护理不良事件案例汇报微量注射泵标准操作流程第四阶段：制作标准作业流程图 护理不良事件案例汇报更换微量注射泵操作流程实现医院管理新模式，实现医院管理新模式，开拓品质改善新思路，开拓品质改善新思路，我们每人迈出一小步，我们每人迈出一小步，护理质量前进一大步。护理质量前进一大步。结 束 语Thank You
