1、创伤性凝血病与血制品输注创伤性凝血病与血制品输注东莞市第八人民医院东莞市第八人民医院（石龙博爱医院）（石龙博爱医院）I C U 李远华李远华创伤性凝血病的概念（postinjury coagulopathy)长期以来，人们一直认为凝血病是在伤员入院接受大量液体复苏后才发生，并将其归因于凝血因子的丢失、消耗和稀释，以及由酸中毒和低体温导致的凝血因子功能障碍。事实上，凝血病在创伤的极早期、接受大量液体治疗之前就可以发生，并且和预后密切相关。约25%创伤患者入院初已发生凝血病。ISS45的患者60%在一小时内发生。定义：由于大出血及组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝途径，在创伤早期出现的急性凝血功能紊乱
2、。创伤性凝血病的概念（postinjury coagulopathy）创伤后的凝血病表现：为凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板（PLT）计数 和纤维蛋白原（Fbg）水平降低等。创伤失血性休克与“致死性三联征”低低 温温 凝血凝血 障碍障碍 代谢性代谢性 中毒酸中毒酸恶性循环创伤性凝血病-病理生理休克休克 酸酸中中毒毒低体温低体温血液稀血液稀释释组织损伤组织损伤 凝血凝血功能障碍功能障碍组织损伤是基础内皮细胞损伤内皮细胞损伤纤溶活性纤溶活性 型胶原和组织因子暴露型胶原和组织因子暴露 Von Willebrand因子 因子因子血小板血小板激活凝血激活凝血休 克 血栓调节蛋
3、白 低灌注 蛋白C激活、因子 凝血酶凝血酶 功能抑制功能抑制低体温 体温 1 凝血因子活性10%血小板被扣留在脾脏血管，功能 抑制凝血级联反应 纤溶异常 对血制品需求明显酸中毒 抑制各种凝血因子的活性 促进纤维蛋白原降解 pH从7.4 7.0 a 活性可90;a组织因子复合体活性55;XaVa触发的凝血酶原激活率70创伤性凝血病-诊断 创面广泛渗血 检测相关指标 (PT18 s；INR1.5 或APTT60 s)血栓弹力图 Brohi K，Cohen Mj，Davenpoa RAAcute coagulopathy of trauma：mechanism，identification and
4、effect.Curt Opin Crit Care，2007，13(6)：680685 早期快速识别PC 24H内出血量大于或等于1个血容量 3H内出血量大于或等于0.5个血容量 入院24H内输血10U Larson监测 HR110bpm SBP110mmHg BE-6mmol/L HB110g/L 以上符合大于等于2项,54%需大量输血,敏感性69%德国TASH评分 参数参数 测量值测量值 分值分值HB7896104113122BE-104-63-21SBP10041202腹腔腹腔游离液体游离液体3四肢四肢不稳定骨盆骨折不稳定骨盆骨折6股骨骨折股骨骨折/开放开放/脱臼脱臼3大量输血的概率p
5、:1/1-exp（4.9-0.3TASH)ABC(assessment of blood consumption score)参数参数测量值测量值分值分值穿通伤穿通伤有有1无无0急诊收缩压急诊收缩压900急诊心率急诊心率120160Iu （是F VIII在血浆中的载体）纤维蛋白原 (FI )200-300mg 纤维蛋白稳定因子 (FXII )80Iu 纤维结合蛋白 (FN )60mgrFa FOX发现DCR中rFa可以控制血管损伤的出血，逆转凝血病 在顽固创伤性出血的治疗中，可减少血制品使用，但不降低死亡率 PH7.2 PLT100*109/L SBP90mmHg使用rFa效果欠佳大量输血方案
6、(Massive Transfusion Protocol，MTP）是一个预先制定好的血液成分的投递方案，旨在患者出现无法控制出血的急性复苏阶段。有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分。MTP流程图大量出血病人大量出血病人及早抽血及早抽血立即输血指征立即输血指征预计总需求预计总需求10uRBC启动启动MTP:6uRBC4uFFP1u单采单采PLT实验室检查实验室检查输血科输血科常规复苏常规复苏继续评估继续评估常规复苏常规复苏严密评估严密评估随时随时MTP是是是是否否否否斯坦福大学医学中心斯坦福大学医学中心 MTP流程图检验结果检验结果如如INR 1.5 4uFFP如如PLT 251
7、u PLT如如FIB100 10u冷沉淀冷沉淀正常正常预测是否继续出血预测是否继续出血停止停止MTP重复重复MTP考虑考虑rFa重复实验室检查重复实验室检查输血科输血科斯坦福大学医学中心斯坦福大学医学中心否否是是MTP的优点 降低创伤患者的死亡率 加快和优化血液成分的运输 治疗符合最佳的科学依据，预后最优化 减少随机发生的血液成分订购产生的浪费 减少血制品的总用量 血液成分管理的系统化 总结总结l快速识别PC的高危因素，预测大出血l允许性低血压l外科快速明确止血措施l早期使用RBC:FFP:PLT 1:1:1l使用FFP和新鲜全血l恰当使用凝血因子rFa和因子l使用新鲜的RBClTEG指导血液制品和止血药的使用l少用晶体，避免血液稀释l预防、治疗低体温、酸中毒、低钙
