1、创伤重症护理陈淑萍第一节 概 述v定义：创伤是指各种物理、化学和生物的外源性致伤因素作用于机体，导致体表皮肤、黏膜和(或)体内组织器官结构完整性的损害，以及同时或相继出现的一系列功能障碍和精神障碍。一.概 念重症创伤：是指机体在严重的致伤因子作用下，发生一个或多个解剖部位或脏器的严重损害，并因此引起一系列进展性的生理、病理、免疫和代谢严重反应，危及生命。v重症创伤的诊断标准包括：气道阻塞，即采用鼻导管吸氧、面罩给氧、气管插管机械通气等方法不能迅速缓解缺氧者。胸部创伤引起的呼吸障碍，包括巨大的胸部开放性损伤、大片连枷胸、张力性气胸、胸部广泛性钝挫伤等。创伤性心跳呼吸骤停。休克?包括失血性休克、脊
2、髓损伤性休克、心脏挫伤、心脏压塞等。二、创伤类别与分型v 按严重程度可将创伤分为：轻度伤、中度伤、重度伤(无生命危险)、严重伤(有生命危险，可能存活)、危重伤(不一定能存活)、致命性损伤(24h内死亡)。三、重症创伤的病理生理变化v1代谢性酸中毒：血液供应不足，组织低灌注v2低体温：热量丢失、复苏措施、受伤的严重程度、伤者年龄、手术中体腔的暴露、伤后热量生成障碍与伤后低体温密切相关v3凝血功能障碍：大量失血及对休克进行复苏时的大量输血输液，可以引起稀释性凝血因子和血小板数量减少。严重创伤后机体的低温状态会导致上述反应的速度减慢，还会使血小板的功能受到抑制。四、创伤临床症状体征的演变v1.意识障
3、碍 v2瘫痪：脊髓损伤后不论轻重立即出现创伤平面以下肢体弛缓性瘫痪：肌张力低，感觉、运动和括约肌功能丧失，一切深浅反射均消失，这种现象叫做“脊髓休克，脊髓休克时间的长短与脊髓损伤程度成正比，可以是数小时，也可以持续数周以上。脊髓休克是一种暂时性的、可逆性的瘫痪。当脊髓休克期度过后，即显露出与原发脊髓损伤程度相一致的瘫痪。四、创伤临床症状体征的演变v3呼吸窘迫：常是胸部创伤的首要症状和体征，v4腹痛v5血尿：肾蒂断裂、输尿管血块栓塞都可以没有肉眼血尿而有“绞痛”，尿道断裂和膀胱破裂则根本无尿。五、并 发 症v(一)创伤性休克v(二)创伤后急性呼吸窘迫综合征v(三)多器官功能障碍综合征v(四)创伤
4、后急性肾衰竭v(五)弥散性血管内凝血v(六)创伤后筋膜间隔综合征 1.原因(1)筋膜间隔有效容积缩小。肢体挤压伤、筋膜缺损闭合失当、外敷料包扎过紧、牵引失当(2)筋膜间隔内容物体积增加。肢体损伤后出血、筋膜间隔内毛细血管通透性增加、毛细血管压增加、输血v(六)创伤后筋膜间隔综合征v2临床表现v(1)疼痛。v(2)肢体肿胀。v(3)感觉异常。神v(4)压痛及牵扯痛。v(5)肤色改变。v(6)循环障碍。v(7)功能障碍。v(8)全身症状v(七)创伤后脂肪栓塞综合征六、创伤严重程度评分vAPACHE一一 第二节 创伤重症的救治与监护v一、评一、评 估估 判断危及生命的紧急情况判断危及生命的紧急情况通
5、气功能障碍通气功能障碍、循环功能障碍、循环功能障碍、意识障碍、意识障碍 v二、检诊程序二、检诊程序v1紧急生命评估紧急生命评估 (1)A，Airway气道气道(2)B，Breathing呼吸呼吸(3)C，Circulation一循环一循环(4)D，Disability神经系统神经系统(5)E，Exposure暴露检查：暴露检查：v2系统的生命评估系统的生命评估 (1)C，Cardiac心脏心脏(2)R，Respiration呼吸呼吸(3)A，Abdomen腹部腹部(4)S，Spine脊柱脊柱(5)H，H ead头部头部(6)P，PelVis骨盆骨盆(7)L，Limbs肢体肢体(8)A，Arte
6、ries动脉动脉(9)N，N erVes神经神经 二、院内救治v1.V（ventilation）通气）通气v2I(infusion)灌注灌注 v3.P(pulsati n)搏动搏动 v4C(control bleeding)控制出血控制出血 v 5O(operation)手术手术 三、ICU救 治v创伤重症患者在创伤重症患者在ICU内救治可分为复苏期、早期生内救治可分为复苏期、早期生命支持、后期生命支持和康复期命支持、后期生命支持和康复期4期。期。v1 复苏期复苏期 伤后伤后24h为复苏期。判断有无为复苏期。判断有无组织细胞组织细胞灌注不足灌注不足或或低氧血症低氧血症并及时纠正，判断并纠正并及
7、时纠正，判断并纠正低体低体温温，纠正凝血功能障碍和血小板减少纠正凝血功能障碍和血小板减少，控制，控制颅内压颅内压,防止肾衰竭，水电平衡防止肾衰竭，水电平衡v2.早期生命支持早期生命支持 24-72小时，恢复血流动力学、加小时，恢复血流动力学、加强通气保证氧合，检查隐匿性损伤，营养强通气保证氧合，检查隐匿性损伤，营养v3.后期生命支持后期生命支持 受伤受伤72小时小时,防治防治MODS,感染感染v4.康复期康复期四、监护1.循环系统循环系统v有创监测：有创监测：Swan-Gansz导管、动脉插管测压、导管、动脉插管测压、CVPv无创监测：血压、心率无创监测：血压、心率、血细胞比容、血细胞比容(H
8、CT)、尿量、尿量2.呼吸系统的监护呼吸系统的监护v常规呼吸功能监测常规呼吸功能监测：患者的呼吸运动，包括呼吸的频率、幅度、：患者的呼吸运动，包括呼吸的频率、幅度、呼吸运动的方式等呼吸运动的方式等v呼吸运动功能监测呼吸运动功能监测 (1)通气功能：主要监测指标有：潮气量通气功能：主要监测指标有：潮气量(VT)、补吸气量、补吸气量(IRV)、补呼气量补呼气量(ERV)、残气量、残气量(RV)、深吸气量、深吸气量(IC)、功能残气量、功能残气量(FRC)、肺活量肺活量(VC)、肺总量、肺总量(TLC)、每分通气量、每分通气量(V)、肺泡通气量、肺泡通气量(Va)、静态肺顺应性、动态肺顺应性。静态肺
9、顺应性、动态肺顺应性。(2)换气功能：换气功能：v3肺气体交换功能监测肺气体交换功能监测 v4放射影像学检查放射影像学检查 v5机械通气期间的监测机械通气期间的监测v(三三)肾功能的监护肾功能的监护v1肾血流量监测肾血流量监测 v2肾小球滤过率监测：肾小球滤过率肾小球滤过率监测：肾小球滤过率(GFR)、肌酐清除、肌酐清除率、血肌酐浓度、血尿素氮率、血肌酐浓度、血尿素氮(BUN)。v3肾小管功能监测肾小管功能监测 v正常尿比重在正常尿比重在101 5103 v(四四)神经系统监测神经系统监测v1.意识与瞳孔的观察意识与瞳孔的观察 v 2格拉斯哥评分格拉斯哥评分:睁眼反应睁眼反应(觉醒水平觉醒水平
10、)、语言行为反应、语言行为反应(意意识内容识内容)及运动反应及运动反应(病损平面病损平面)v 3颅内压的监测颅内压的监测 v(五五)代谢功能的监护代谢功能的监护 1动脉血乳酸测定动脉血乳酸测定 2.电解质和酸碱电解质和酸碱3.血糖血糖 (六六)凝血功能的监护凝血功能的监护v(七七)体温监测体温监测 测量体温的方法除常用的口腔、腋下和直肠测测量体温的方法除常用的口腔、腋下和直肠测v(八八)周围灌注情况的监护周围灌注情况的监护 主要监测皮肤及黏膜的颜色、温度，这是对休克患者监测主要监测皮肤及黏膜的颜色、温度，这是对休克患者监测的重要内容之一。皮肤温暖，色泽正常，提示毛细血管舒缩的重要内容之一。皮肤
11、温暖，色泽正常，提示毛细血管舒缩功能正常，周围阻力没有太大变化。皮肤温暖且红润，提示功能正常，周围阻力没有太大变化。皮肤温暖且红润，提示小动脉阻力下降，可见于败血症休克早期及神经性休克。皮小动脉阻力下降，可见于败血症休克早期及神经性休克。皮肤苍白、湿冷，提示毛细血管痉挛伴小动脉阻力增高。肤苍白、湿冷，提示毛细血管痉挛伴小动脉阻力增高。第三节 创伤重症的护理v 一、常规护理一、常规护理v 1体位体位 v颈椎骨折、胸、腰椎骨折、高位截瘫的患者应采取颈椎骨折、胸、腰椎骨折、高位截瘫的患者应采取平卧位平卧位。半坐位又称半坐位又称斜坡卧位斜坡卧位，最适用于胸腹部伤。对于颅脑损伤的，最适用于胸腹部伤。对于
12、颅脑损伤的患者应采取患者应采取头高脚低位头高脚低位v2.环境环境v3皮肤护理皮肤护理 创伤重症患者易发生压疮。创伤重症患者易发生压疮。v 4伤口护理伤口护理 v 5输血及输液的护理输血及输液的护理 v 6.体温的护理体温的护理二、病情观察v尿色 三、防止各种并发症的发生v1预防肺部并发症的护理预防肺部并发症的护理v(1)半坐位，安静休息病室宜空气流通。半坐位，安静休息病室宜空气流通。(予予)严密观察体严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及精神、温、脉搏、呼吸、血压及精神、意识。如发生呼吸骤停意识。如发生呼吸骤停或窒息道并吸痰，同时加强供氧，进行机械通气等。或窒息道并吸痰，同时加强供氧，进行机械通气等
13、。v(3)保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，如痰液黏保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，如痰液黏稠者可用药物或超声雾化器液化浓痰。鼓励患者咳嗽，配稠者可用药物或超声雾化器液化浓痰。鼓励患者咳嗽，配合定时翻身拍背，严防误吸。合定时翻身拍背，严防误吸。v(4)注意输液速度，密切观察尿量，预防心力衰竭。注意输液速度，密切观察尿量，预防心力衰竭。v(5)做好基础护理，防止发生并发症。做好基础护理，防止发生并发症。v 2预防心功能不全的护理预防心功能不全的护理v(1)嘱患者卧床休息，尽量减少运动，以免增加心脏负担嘱患者卧床休息，尽量减少运动，以免增加心脏负担v（2)严密观察伤情，注意神志、呼吸、脉
14、搏、血压、体温严密观察伤情，注意神志、呼吸、脉搏、血压、体温等改变。等改变。(3)定期测量心电图。定期测量心电图。(4)注意输液速度，防止注意输液速度，防止发生心力衰竭。发生心力衰竭。v3预防肝功能不全的护理预防肝功能不全的护理 。v(1)适当休息，减少运动量，避免疲劳。适当休息，减少运动量，避免疲劳。v(2)不服氯丙嗪、巴比妥类对肝有损害的药不服氯丙嗪、巴比妥类对肝有损害的药物。物。v(3)定期抽血复查肝功能。定期抽血复查肝功能。v(4)给予高热量、高维生素，低脂肪、低蛋给予高热量、高维生素，低脂肪、低蛋白，易消化的饮食。白，易消化的饮食。v(5)密切观察皮肤、巩膜及大小便情况，及密切观察皮
15、肤、巩膜及大小便情况，及时发现黄疸，并观察黄疸的消退或加重害时发现黄疸，并观察黄疸的消退或加重害情况。情况。v4预防消化道并发症的护理预防消化道并发症的护理v(1)急性消化道出血和急性胃扩张往往病情危重，应严密急性消化道出血和急性胃扩张往往病情危重，应严密观察伤情变化，准确测量体温、脉搏、血压及呼吸，避免观察伤情变化，准确测量体温、脉搏、血压及呼吸，避免误吸。误吸。v(2)休克患者应平卧，立即输液，并抽血做交叉配血休克患者应平卧，立即输液，并抽血做交叉配血?必要必要时输血。时输血。v(3)给氧，应用止血药，必要时给予升压药。给氧，应用止血药，必要时给予升压药。v(4)患者精神紧张、恐惧者应给予
16、安慰，应用镇静药。同患者精神紧张、恐惧者应给予安慰，应用镇静药。同时要保证环境安静，室内清洁、舒整齐。呕血和便血后及时要保证环境安静，室内清洁、舒整齐。呕血和便血后及时做清洁处理。时做清洁处理。v(5)出血停止出血停止24h后，可给流质饮食，温度要适宜，不可过后，可给流质饮食，温度要适宜，不可过热，饮食量可逐渐增加。热，饮食量可逐渐增加。v(6)急性胃扩张者应及时留置胃管，胃肠减压。有呕吐者急性胃扩张者应及时留置胃管，胃肠减压。有呕吐者应将头偏向一侧，及时清除呕吐物，防止窒息。应将头偏向一侧，及时清除呕吐物，防止窒息。四、营养护理v1创伤患者代谢特点创伤患者代谢特点v (1)体内总的代谢变化。
17、交感神经兴奋一胰高血体内总的代谢变化。交感神经兴奋一胰高血糖素水平升高一促进肝糖原分解，加速糖原异生一糖素水平升高一促进肝糖原分解，加速糖原异生一血糖升高；皮质激素、生长激素水平升高一抑制周血糖升高；皮质激素、生长激素水平升高一抑制周围组织对葡萄糖的利用一血糖升高。胰岛素水平围组织对葡萄糖的利用一血糖升高。胰岛素水平下降，肾上腺髓质激素水平升高一脂肪动员增加一下降，肾上腺髓质激素水平升高一脂肪动员增加一游离脂肪酸水平升高，肝中酮体形成增加一血酮体游离脂肪酸水平升高，肝中酮体形成增加一血酮体增加。蛋白质分解加速一肌肉释放氨基酸增加一增加。蛋白质分解加速一肌肉释放氨基酸增加一糖原异生能力增加一尿氮
18、排泄增加一负氮平衡。糖原异生能力增加一尿氮排泄增加一负氮平衡。v(2)能量代谢特点。创伤应激时，体内的神经内分泌能量代谢特点。创伤应激时，体内的神经内分泌发生改变，导致蛋白质分解增加的同时，亦造成能发生改变，导致蛋白质分解增加的同时，亦造成能量代谢增加，表现为二氧化碳生成增多，氧耗增多。量代谢增加，表现为二氧化碳生成增多，氧耗增多。因此在供给热量的同时，也必需供给氮源即蛋白因此在供给热量的同时，也必需供给氮源即蛋白质。质。v 2创伤患者营养需要的评定创伤患者营养需要的评定 由于创伤后水钠潴由于创伤后水钠潴留、应激反应导致代谢改变等特殊情况，导致营养留、应激反应导致代谢改变等特殊情况，导致营养评
19、估不准确，营养支持估计不足或过剩。因此，目评估不准确，营养支持估计不足或过剩。因此，目前创伤患者营养需要的评定临床上推荐使用前创伤患者营养需要的评定临床上推荐使用代谢车代谢车(计算机控制的间接能量测量仪计算机控制的间接能量测量仪)测定能量消耗，并测定能量消耗，并可分析三大营养物质在一定时间内氧化分解的量和可分析三大营养物质在一定时间内氧化分解的量和相对比例。相对比例。v3创伤患者营养支持的时机创伤患者营养支持的时机 如无特殊情况，经过短时间的如无特殊情况，经过短时间的恢复恢复(根据应激程度一般需要根据应激程度一般需要4 87 2 h)，在初步纠正各种，在初步纠正各种内稳态失衡后，应尽早给予营养
20、支持。内稳态失衡后，应尽早给予营养支持。v4创伤患者营养支持的途径及其选择创伤患者营养支持的途径及其选择 营养支持的途径可分营养支持的途径可分为为肠内营养肠内营养(EN)和肠外营养和肠外营养(PN)两大类。对于消化道未受损两大类。对于消化道未受损伤，且功能状态良好，可以耐受肠内营养者，伤，且功能状态良好，可以耐受肠内营养者，应首先考虑口应首先考虑口服或经管饲肠内营养的方法服或经管饲肠内营养的方法。对于严重创伤后肠道功能状态。对于严重创伤后肠道功能状态受到影响，如出现肠麻痹或运动不良者，应注意辅以其他手受到影响，如出现肠麻痹或运动不良者，应注意辅以其他手段来促进肠功能恢复及保护肠黏膜屏障，如胃肠动力药、中段来促进肠功能恢复及保护肠黏膜屏障，如胃肠动力药、中药汤剂等，并可以药汤剂等，并可以PN+EN的形式进行营养支持。的形式进行营养支持。对于合并对于合并有肠功能障碍者，先给予有肠功能障碍者，先给予PN支持，一旦肠功能好转，尽早支持，一旦肠功能好转，尽早使用肠道，使用肠道，转为转为EN或或PN+EN的支持方式。的支持方式。五、心理护理五、心理护理v重症创伤患者常常由于管道多，心脏监护装置或呼吸辅助装置而不能活动，病房的电灯整天亮着，有时伴仪器的噪声，减少亲属的探望，加上伤口疼痛，翻身、坐起需他人协助，患者易出现焦虑!烦躁不安，同室患者的死亡也会带来精神压力。
