1、利尿药和脱水药利尿药和脱水药Diuretics and Dehydrant Agents 第第13章章 利尿药概述利尿药概述一、利尿药物的分类一、利尿药物的分类1.1.高效能利尿药（高效能利尿药（high efficacy diuretics,high efficacy diuretics,又称袢利又称袢利尿药）作用于髓袢升支粗段，干扰尿药）作用于髓袢升支粗段，干扰NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-同向同向转运系统，利尿作用强大。呋塞米、依他尼酸、布转运系统，利尿作用强大。呋塞米、依他尼酸、布美他尼。美他尼。2.2.中效利尿药（中效利尿药（moderate efficacy diureti
2、csmoderate efficacy diuretics）作用）作用于远曲小管近端，影响于远曲小管近端，影响 NaNa+-2Cl-2Cl-同向转运系统，利同向转运系统，利尿作用中等。氢氯噻嗪、氯噻酮。尿作用中等。氢氯噻嗪、氯噻酮。3.3.低效利尿药（低效利尿药（low efficacy diureticslow efficacy diuretics）保钾利尿药保钾利尿药 氨苯蝶啶、阿米洛尔氨苯蝶啶、阿米洛尔醛固酮受体拮抗药醛固酮受体拮抗药 螺内酯螺内酯碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺乙酰唑胺第一节第一节 利尿药作用的的生理学和药理学基础利尿药作用的的生理学和药理学基础一、尿的生成一、尿
3、的生成（一）肾小球的（一）肾小球的过滤过滤（二）肾小管和集合管中各种物质的重吸（二）肾小管和集合管中各种物质的重吸收：无机盐、水、糖等有用物质收：无机盐、水、糖等有用物质（也包括肾小管分泌）（也包括肾小管分泌）肾的结构肾的结构肾皮质肾皮质肾肾柱柱肾髓质肾髓质肾锥体肾锥体肾大盏肾大盏 肾小盏肾小盏 肾乳头肾乳头肾盂肾盂皮质皮质髓质髓质水、葡萄糖、水、葡萄糖、无机盐、蛋白无机盐、蛋白质、血细胞和质、血细胞和尿素尿素大分子蛋大分子蛋白质、血白质、血细胞细胞水分、无机盐、水分、无机盐、葡萄糖、尿素葡萄糖、尿素大部分的水、大部分的水、全部葡萄糖全部葡萄糖部分无机盐部分无机盐水、无机水、无机盐、尿素、盐、
4、尿素、氨氨（水、无机盐、葡萄糖、尿素）（水、无机盐、尿素、氨）（水、无机盐、尿素、血细胞、大分子蛋白质、葡萄糖）血液肾小球的滤过在肾小囊腔形成原尿肾小管重吸收肾小管分泌形成尿（血细胞、大分子蛋白质）（大部分水、全部葡萄糖、部分无机盐）（氨）碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂脱水药物脱水药物袢利尿药袢利尿药中效利尿药中效利尿药低效利尿药低效利尿药二、常用利尿药二、常用利尿药（一）高效利尿药（一）高效利尿药FurosemideFurosemide呋塞米呋塞米布美他尼布美他尼依他尼酸依他尼酸托拉塞米托拉塞米钠重吸收：钠重吸收：50-60L50-60L99.4%-7099.4%-7080%80%分子结构如右
5、图分子结构如右图高效利尿机制高效利尿机制1.1.作用部位：作用部位：髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段肾小管腔侧肾小管腔侧 血管血管2.2.作用机制：作用机制：抑制抑制NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共同转运体共同转运体 扩张血管（可能与促进扩张血管（可能与促进PGPG合成有关）合成有关）3.3.作用：作用：NaClNaCl、KClKCl排泄增多排泄增多 利尿（水从哪里来？离子带水）利尿（水从哪里来？离子带水）钙镁排泄也增多（钙镁排泄也增多（管腔膜正电位下降所致管腔膜正电位下降所致）血钾丢失最显著？（远曲和集合管血钾丢失最显著？（远曲和集合管NaNa+、K K+交换增加）交换增加）.L LU UM
6、 M E EN NB BL LO OO OD DK K+N Na a+K K+M M R RA A M M I IL LO O R RI ID DE E-S SE EN NS SI IT TI IV V E EN Na a+C CH HA AN NN NE EL LN Na a+E EN Na aC C 血钾丢失最显著？血钾丢失最显著？最多？最多？高效利尿药的体内过程高效利尿药的体内过程1.1.呋塞米、布美他尼常用，呋塞米、布美他尼常用，依他尼酸毒性大少用；依他尼酸毒性大少用；2.2.口服：口服：呋塞米作用时间长（呋塞米作用时间长（6-8h6-8h），），布美他尼时间短（布美他尼时间短（4h4
7、h）。）。3.3.布美他尼的作用为呋塞米的布美他尼的作用为呋塞米的20-6020-60倍倍 不良反应轻微不良反应轻微。4.4.依他尼酸：结构特殊，依他尼酸：结构特殊，耳毒大，耳毒大，很少过敏；很少过敏；作用与呋塞米相似。作用与呋塞米相似。5.5.非甾体类消炎镇痛药能降低本药的非甾体类消炎镇痛药能降低本药的 利尿作用，肾损害机会也增加。利尿作用，肾损害机会也增加。高效利尿药的临床应用高效利尿药的临床应用 1.1.心力衰竭心力衰竭2.2.其他严重水肿（心、肝、肾和脑水肿其他严重水肿（心、肝、肾和脑水肿3.3.急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭4.4.高钙血症高钙血症5.5.高血压高血压6.急性药物中
8、毒急性药物中毒排泄毒物排泄毒物高效利尿药的不良反应高效利尿药的不良反应1.1.水与电解质紊乱水与电解质紊乱2.2.耳毒性：与氨基糖苷类合用？耳毒性：与氨基糖苷类合用？依他尼酸耳毒性最重依他尼酸耳毒性最重 布美他尼耳毒性最小布美他尼耳毒性最小3.3.高尿酸血症高尿酸血症4.4.高血糖；恶心呕吐；高血糖；恶心呕吐；大剂量大致消化道出血大剂量大致消化道出血。对降糖药物有何影响？对降糖药物有何影响？5.5.呋塞米和布美他尼交叉过敏，呋塞米和布美他尼交叉过敏，可选择依他尼酸可选择依他尼酸（二）噻嗪类中效利尿药（二）噻嗪类中效利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪吲哒帕胺吲哒帕胺氯太酮氯太酮美托拉宗美托拉宗喹乙宗喹乙宗-
9、SO-SO2 2-NH-NH2 2（磺胺）（磺胺）1.1.作用部位与机制：作用部位与机制：抑制远曲小管内测抑制远曲小管内测NaNa+-Cl-Cl-共转运体共转运体。2.2.利尿，血钾减少比较显著利尿，血钾减少比较显著.(Na.(Na+-K-K+交换交换)3.3.抗利尿作用抗利尿作用 减少尿崩症患者尿量及口渴症状。减少尿崩症患者尿量及口渴症状。4.4.降压作用。降压作用。5.5.血流动力学作用：早期血容量、细胞外液、心血流动力学作用：早期血容量、细胞外液、心 排出量及肾血流量均减少。排出量及肾血流量均减少。中效利尿药的临床应用中效利尿药的临床应用1.1.水肿：轻中度心源性水肿效果好水肿：轻中度心
10、源性水肿效果好 肝性水肿注意低血钾诱发肝昏迷肝性水肿注意低血钾诱发肝昏迷2.2.高血压病高血压病3.3.肾脏性尿崩症肾脏性尿崩症 加压素无效的垂体性尿崩症。加压素无效的垂体性尿崩症。高尿钙伴有肾结石。高尿钙伴有肾结石。中效利尿药的不良反应中效利尿药的不良反应1.1.电解质紊乱：低血钙？电解质紊乱：低血钙？2.2.高尿酸血症；高尿酸血症；3.3.高血糖，高血糖，纠正低血钾，部分反转高血糖效应纠正低血钾，部分反转高血糖效应4.4.促进动脉硬化促进动脉硬化5.5.过敏反应：过敏反应：偶见严重偶见严重ADAD，溶血性贫血，溶血性贫血 血小板减少血小板减少 坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎药物相互作用与禁忌证1
11、.与胺碘酮和洋地黄类药物同用，应防低血与胺碘酮和洋地黄类药物同用，应防低血钾引起不良反应。钾引起不良反应。2.肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素能降肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素能降低本类药的利尿作用并增加发生电解质紊低本类药的利尿作用并增加发生电解质紊乱的机会，尤其是低血钾。乱的机会，尤其是低血钾。3.对其他磺胺衍生物过敏者，肝昏迷者，严对其他磺胺衍生物过敏者，肝昏迷者，严重肾功能损害、顽固性低血钾症、高钙血重肾功能损害、顽固性低血钾症、高钙血症者禁用。症者禁用。COMBINED USE OF THIAZIDES AND LOOP AGENTS?一般选择原则是，肾功能正常者以中效为主，一般选
12、择原则是，肾功能正常者以中效为主，并酌情补充钾盐，必要时加用保钾利尿剂；并酌情补充钾盐，必要时加用保钾利尿剂；肾功能减退者适量选用高效利尿药为宜。保肾功能减退者适量选用高效利尿药为宜。保钾利尿药有引起高血钾的危险。对顽固性水钾利尿药有引起高血钾的危险。对顽固性水肿者选用袢利尿药、噻嗪类、和保钾利尿药肿者选用袢利尿药、噻嗪类、和保钾利尿药联合应用，但应注意密切观察。联合应用，但应注意密切观察。（三）低效利尿药（三）低效利尿药-保钾利尿药保钾利尿药1.螺内酯螺内酯2.氨苯喋啶氨苯喋啶 阿米洛利阿米洛利醛固酮醛固酮抗醛固酮抗醛固酮抑制心肌纤维化抑制心肌纤维化钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂保钾利尿药的保钾利
13、尿药的作用机制作用机制1.1.螺内酯及其代谢物螺内酯及其代谢物 坎利酮阻断醛固酮坎利酮阻断醛固酮 受体产生排钠保钾受体产生排钠保钾 的弱利尿作用的弱利尿作用2.2.氨苯蝶啶与阿米洛利：氨苯蝶啶与阿米洛利：阻滞远曲小管末端和阻滞远曲小管末端和 集合管的官腔内侧钠集合管的官腔内侧钠 通道而发挥排钠保钾通道而发挥排钠保钾 的弱利尿作用的弱利尿作用.L LU UM ME EN NB BL LO OO OD DK K+N Na a+K K+M MR RA AM MI I L LO OR RI I D DE E-S SE EN NS SI I T TI I V VE EN Na a+C CH HA AN
14、NN NE EL LN Na a+E EN Na aC C 保钾利尿药的临床应用保钾利尿药的临床应用螺内酯螺内酯1.治疗与醛固酮升高治疗与醛固酮升高 有关的顽固性水肿有关的顽固性水肿2.充血性心力衰竭充血性心力衰竭3.高血压高血压 辅助用药辅助用药4.低钾血症的预防低钾血症的预防氨苯喋啶氨苯喋啶阿米洛利阿米洛利1.与排钾利尿药合用治疗与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿顽固性水肿2.2.低钾血症的预防低钾血症的预防3.3.与抗高血压药合用与抗高血压药合用（四）碳酸酐酶抑制药（四）碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺乙酰唑胺AcetazolamideAcetazolamide碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂利尿作用弱利
15、尿作用弱降低眼内压降低眼内压减少脑脊液形成减少脑脊液形成碱化尿液碱化尿液1.1.青光眼青光眼2.2.急性高山病急性高山病3.3.酸性药物中毒酸性药物中毒4.4.代谢性碱中毒代谢性碱中毒5.5.其他（癫痫、低钾其他（癫痫、低钾 麻痹、高磷血症）麻痹、高磷血症）XX（渗透性利尿药渗透性利尿药 osmotic osmotic diureticsdiuretics）。甘露醇甘露醇（mannitol）一一 药理作用：药理作用：1 1 脱水作用脱水作用,口服不吸收。口服不吸收。静脉注射不静脉注射不易通过毛细血管壁易通过毛细血管壁,血浆渗透压血浆渗透压,组织水向组织水向血血浆浆转移转移,颅内压颅内压,眼内压
16、眼内压。2 2 利尿作用利尿作用循环血量肾血流量肾血流量滤过滤过不吸收不吸收尿量尿量。抗利尿素抗利尿素,醛固酮醛固酮尿量尿量。二二 临床应用临床应用 1.1.脑水肿脑水肿,青光眼青光眼 。2 2.预防急性肾功衰竭。通过脱水可减轻肾间质水肿预防急性肾功衰竭。通过脱水可减轻肾间质水肿。三三 不良反应不良反应 水电解质紊乱水电解质紊乱 接触性皮炎、皮疹、急性肾衰、皮肤过敏和全身性荨麻疹接触性皮炎、皮疹、急性肾衰、皮肤过敏和全身性荨麻疹 静脉注射过快静脉注射过快,出现眩晕出现眩晕,头痛头痛,视力模糊。视力模糊。持续大剂量，高渗性肾病、水肿和高渗性昏迷。持续大剂量，高渗性肾病、水肿和高渗性昏迷。药物相互
17、作用与禁忌证药物相互作用与禁忌证急性肾小管坏死的无尿尿闭者、心功不全急性肾小管坏死的无尿尿闭者、心功不全,活动性颅内出血活动性颅内出血,禁用。禁用。不能与卡那霉素合用，加重第八对脑神经损伤。不能与卡那霉素合用，加重第八对脑神经损伤。山梨醇山梨醇(sorbitolsorbitol)1 1 为甘露醇的同分异构体。为甘露醇的同分异构体。2 2 作用作用,应用应用,不良反应与甘露醇相似。不良反应与甘露醇相似。3 3 部分经肝代谢部分经肝代谢,疗效较差。疗效较差。高渗高渗葡萄糖葡萄糖(hypertonic(hypertonic glucose)glucose)1 1 静脉注射静脉注射50%50%葡萄糖葡萄糖,脱水脱水,利尿。利尿。2 2 易代谢易代谢,作用弱作用弱,短。短。3 3 易出现反跳现象易出现反跳现象,与甘露醇交替用与甘露醇交替用。甘油果糖甘油果糖(glycerol and fructose)主要用于脑脱水主要用于脑脱水,降低颅内压，起效慢，降低颅内压，起效慢，维持时间长，代谢成维持时间长，代谢成CO2CO2和水排出和水排出
