1、食管癌伴发前列腺癌食管癌伴发前列腺癌合并肺转移癌合并肺转移癌1 1例汇报例汇报肿瘤二科肿瘤二科 李广欣李广欣 金超超金超超2病病 历历 简简 介介2/2/2023主诉：主诉：食管癌术后伴排尿不畅1年并咳嗽1月。现病史：现病史：2012年08月26日因“进食不适1月”在河南省林县行下段食管癌弓下吻合根治术，术后病理提示：食道低分化鳞癌侵及粘膜下层，上下切缘净。淋巴结清扫未见癌转移(0/25)，气管分叉（0/3）、下段食管旁（0/9）、贲门左(0/2)、胃左动脉（0/7）、贲门旁（0/3）。2周前行肺部CT提示双肺多发占位性病变伴纵隔淋巴结转移，考虑为转移癌；入科常规检查肿瘤标记物：CA12-5
2、44.7u/ml，CA19-9 9.99 u/ml，CA72-4 2.14 u/ml，CEA 2.83ng/ml，FER 116.3 ng/ml。t-PSA100.0ug/L参考范围0.0-4.0ug/L，f-PSA:23.96ug/L参考范围0-0.9ug/L。查体：查体：双肺未闻及干湿罗音，直肠指检中央沟消失，未扪及前列腺明显结节,质中，无压痛。2/2/2023初步诊断初步诊断前列腺癌 （cT4N1M1）PSA 100ng/ml食管癌术后（pT1N0M0）肺继发性恶性肿瘤纵隔淋巴结继发性恶性肿瘤2/2/2023我院行前列腺穿刺活检，18G活检针穿刺，分别于双侧内腺、双侧外腺分别取出完整组织
3、2条，共取出组织8条，送病理。病理结果待回报：(左外、左内、右外及右内穿刺）前列腺癌，Gleason评分：3+4=7。免疫组化结果显示:CK34E12(-)，Ki-67(局部+10%)，P504S(+)，P63(-)，PSA(+)，CD68(-)。对患者行肺部转移病灶行穿刺活检，因肿块太小而呈阴性结果。拟对患者行骨扫描检查，暂时无症状暂未执行。于2013-11-14给予患者亮丙瑞林3.75mg/月皮下注射，同时口服比卡鲁胺 50mg 1/日药物去势治疗。2个月后复查t-PSA1.64ug/L参考范围0.0-4.0ug/L，f-PSA:0.219ug/L参考范围0-0.9ug/L内分泌治疗前（中
4、科院肿瘤医院）上消化道造影：食管-胃主动脉弓下水平吻合术后，吻合口右侧壁可见长约3.0cm充盈缺损，局部粘膜尚光整，吻合口钡剂通过通畅，能扩张，余段食管及胸胃未见明确异常。印象：食管-胃主动脉弓下水平吻合术后，吻合口右侧壁充盈缺损，局部粘膜尚光整，考虑外压性改变可能大。诊治经过诊治经过2/2/2023胸部胸部CT影像影像治疗前CT示双肺内多发结节灶，大小不等，形态规则或不规则，较大者约1.4cm，考虑为多发转移瘤；纵隔7、8区，右肺门多发肿大淋巴结，倾向转移；6、腹膜后腹主动脉、下腔静脉周围可见多发肿大淋巴结，大者约2.0cm，考虑为多发淋巴结转移瘤。2个月内分泌治疗后胸部CT增强检查提示，双
5、下肺部病灶较前明显好转，部分结节样病灶消失，与2013-10-16片比较明显好转2/2/2023盆腔盆腔MRI影像影像我院治疗前盆腔MR提示：前列腺正常形态消失，各带分界不清，前列腺增大，大小约58mm58mm55mm，呈等及短T1、稍长T2信号影，DWI呈高信号；增强扫描前列腺呈不均匀强化；膀胱后壁及双侧精囊腺受累；盆腔内可见小结节状等T1、稍长T2信号影,增强扫描不均匀强化。第二次盆腔MRI影像2个月内分泌治疗后复查盆腔增强MRI示：前列腺正常形态消失，各带分界不清，周围脂肪间隙不清楚，前列腺稍增大，大小约3.93.83.6，呈等、稍长T2信号影，DWI像呈高信号，膀胱后壁及双侧精囊腺受累
6、，增强扫描前列腺呈较均匀强化。盆腔内未见明显肿大淋巴结。前列腺解剖 毗邻毗邻：上方与膀胱交界，下方为尿生殖隔膜，前方为耻骨联合，后方为前列腺筋膜（Denonvilliers筋膜）和直肠。局部解剖局部解剖：外周带为最大部分，位于后方，由70%的腺组织构成，约75%的Ca在此；移行带位于前列腺的中部环绕尿道，随着年龄的增大，良性前列腺增生导致尿道梗阻，这个区域由5%-10%腺组织构成，约20%的Ca在此；中央带位于上部由20%的腺组织构成，射精管通过中央带，在精阜排空至尿道，约5%的Ca在此，晚期常侵犯精囊；前纤维肌基质，腺体组织非常少，Ca在此罕见。2/2/2023前列腺癌的病理诊断前列腺癌的病
7、理诊断要点要点前列腺原发性恶性肿瘤分类 上皮性肿瘤上皮性肿瘤：95%的前列腺恶性肿瘤是来源于腺泡和近端导管上皮的腺癌，腺癌通常为多灶的异质性改变，呈乳头状、筛孔状、粉刺状或腺泡样结构。免疫组化有助于鉴别高级别上皮内瘤变：34E12和P63阴性、AMACR阳性。其他非常见类型包括：上皮来源上皮来源的导管腺癌、尿道上皮癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌；神经内分神经内分泌分化泌分化的腺癌、小细胞癌；间叶组织来源间叶组织来源的平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤；淋巴瘤淋巴瘤。这些类型的前列腺恶性肿瘤多以尿路症状起病，除了导管腺癌和神经内分泌分化的腺癌外往往不伴有PSA升高，横纹肌肉瘤好发于年轻人群。癌前病变 前列腺癌的
8、前驱病变：增殖性炎性萎缩(PIA)，PIA常伴有慢性炎症，并且PIA内的上皮细胞高表达一些应激反应多肽。癌前病变：前列腺上皮内瘤变(PIN)，PIN镜下表现为前列腺导管和腺泡上皮细胞 的恶变，但病变局限于上皮内并未突破基膜。PIN分为高级别(HGPIN)和低级别(LGPIN)。25%的HGPIN再次穿刺后可以发现前列腺癌；如果HGPIN合并PSA升高，再次穿刺50%发现前列腺癌。2/2/2023穿刺活检病理报告的信息穿刺活检病理报告的信息 肿瘤恶性程度肿瘤恶性程度Gleason ScoreGleason Score 肿瘤占据范围肿瘤占据范围阳性针数、部位及阳性针数、部位及在各针的分布在各针的分
9、布 免疫组化免疫组化提供依据提供依据报告模式：报告模式：穿刺针数穿刺针数 肿瘤部位肿瘤部位 肿瘤范围肿瘤范围 免疫组化免疫组化2/2/2023Gleason评分 对于前列腺癌而言，分化程度具有重要的预后价对于前列腺癌而言，分化程度具有重要的预后价值，值，GleasonGleason评分即通过评估肿瘤腺体的组织结构评分即通过评估肿瘤腺体的组织结构来量化肿瘤的分化程度，细胞核改变等高倍镜下来量化肿瘤的分化程度，细胞核改变等高倍镜下表现不列入表现不列入GleasonGleason评分系统。评分系统。具体而言，具体而言，GleasonGleason评分依据好坏程度对评分依据好坏程度对5 5种不同种不同
10、的生长方式依次给予的生长方式依次给予1-51-5分。分。Gleason1Gleason1分是分化最分是分化最好的，表现独立的腺体结构；好的，表现独立的腺体结构；Gleason5Gleason5分是分化分是分化最坏的，表现腺体结构的完全消失。总分：以两最坏的，表现腺体结构的完全消失。总分：以两个个主要的评分主要的评分（占肿瘤的第一，第二位的组织结（占肿瘤的第一，第二位的组织结构形式）相加作为该例前列腺癌的总分，如构形式）相加作为该例前列腺癌的总分，如 4+5=94+5=9；单纯为某一级别的癌则用该级数相加，如：；单纯为某一级别的癌则用该级数相加，如：3+3=63+3=6。Gleason分级系统又
11、称Gleason结构类型是以构筑前列腺癌的组织结构类型为核心，将前列腺癌组织结构的类型归纳为5种：与预后最好相关联的是分化最好的组织结构类型，定为1分；与预后最差相关联的是分化最差的组织结构类型，定为5分。2/2/2023通常见于移行区通常见于移行区单层腺上皮形成的密单层腺上皮形成的密集腺体集腺体腺体均匀一致腺体均匀一致界限清楚的肿瘤结节界限清楚的肿瘤结节无浸润性生长无浸润性生长高分化高分化GleasonGleason评分评分1 1分分 Gleason1分：边界清楚的、大致呈圆形的、膨胀性生长的结节。结节内为中等大小圆形腺体，结构和大小一致；腺体排列紧密，间质很少，但每个腺体是独立的，并 不
12、融合。2/2/2023肿瘤结节边界肿瘤结节边界尚清，有微小尚清，有微小浸润浸润腺体大小和形腺体大小和形态轻度不规则态轻度不规则高分化高分化GleasonGleason评分评分2 2分分 Gleason2分：边界比较清楚的结节，局部可向周围浸润，结节内腺体结构和大小较 不 一致，腺体保持独立，腺体之间距离增加。2/2/2023腺体分散，异型腺体分散，异型性明显性明显有明显浸润有明显浸润中分化中分化GleasonGleason评分评分3 3分分 Gleason3分：3a和3b形态和大小明显不规则的腺体在较宽的腺体中杂乱浸润生长，腺体保持独立。以中等至较大腺体为主时为3a，以小腺体为主时为3b。3c
13、界限清楚的、外形光滑圆钝的腔内形成乳头状和中等大小筛状结构。2/2/2023腺体融合，形成筛状腺体融合，形成筛状腺样结构但腺腔发育腺样结构但腺腔发育差差肾小球样结构肾小球样结构浸润性生长浸润性生长低分化低分化GleasonGleason评分评分4 4分分 Gleason4级：4a腺体融合，形成不规则的、互相吻合的、具有筛状及乳头状结构的肿瘤细胞片团。4b由胞质透亮，核小而深染的肿瘤细胞形成的片状结构。2/2/2023腺体结构消失，排列成腺体结构消失，排列成实性片状，条索状，单实性片状，条索状，单个细胞个细胞上皮巢中心有坏死上皮巢中心有坏死弥漫浸润弥漫浸润低分化或未分化低分化或未分化，血清血清P
14、SAPSA可相对较低可相对较低GleasonGleason评分评分5 5分分 Gleason 5级：5a在3c或4的基础上伴有粉刺状坏死。5b实性、片状、索状或单个肿瘤细胞浸润，缺乏腺体结构。2/2/2023病理诊断中免疫组化抗体组合病理诊断中免疫组化抗体组合 用已知抗体检测组织中的待测成分，对组织来用已知抗体检测组织中的待测成分，对组织来源、良恶性做出进一步判断源、良恶性做出进一步判断 前列腺癌主要免疫组化表达前列腺癌主要免疫组化表达 PSA 阳性阳性 前列腺特异前列腺特异 P504s 阳性阳性 前列腺癌特异前列腺癌特异 CK34E12 阴性阴性 基底细胞消失基底细胞消失 P63 阴性阴性
15、基底细胞消失基底细胞消失 CK8/18 阳性阳性 腺上皮表达腺上皮表达 Gleason评分、PSA、TNM分期为制定前列腺癌治疗方案的重要指标。一份完整的前列腺癌病理诊断报告应提供Gleason分级及其评分。Gleason分级系统 1977年由年由Donald F.Gleason提出；提出；1993年年WHO推荐普遍使用；推荐普遍使用；2005年由年由ISUP进行修改。进行修改。最终用于临床的最终用于临床的Gleason积分系统是指肿瘤组织内积分系统是指肿瘤组织内最常见和次常最常见和次常见见的的Gleason评分的总和，可评分的总和，可2-10分；基于常见癌组织结构的评分；基于常见癌组织结构的
16、评分，而非组织内最高分，而非组织内最高Gleason评分。在积分相同的情况下，最常评分。在积分相同的情况下，最常见类型分值越高则预后越差，如见类型分值越高则预后越差，如Gleason 4+3的预后要差于的预后要差于Gleason 3+4。相对于原发于外周带的前列癌，移行带的肿瘤往往有较高的相对于原发于外周带的前列癌，移行带的肿瘤往往有较高的Gleason积分，虽然肿瘤不易突破前列腺包膜。积分，虽然肿瘤不易突破前列腺包膜。目前美国目前美国85%的前列腺癌的的前列腺癌的Gleason积分为积分为5-7分，分，11%为为2-4分分，4%为为8-10分；中国主要以中低分化（分；中国主要以中低分化（Gl
17、eason5-10分）前列分）前列腺癌为主。腺癌为主。值得注意的是，细胞学标本和转移瘤无法进行值得注意的是，细胞学标本和转移瘤无法进行Gleason评分。评分。Gleason评分=主要结构类型分级+次要结构类型分级。前列腺癌危险性Gleason评分：低危7；中危7；高危7。UICC:the International Union against Cancer renamed Union for International Cancer Control.AJCC:American Joint Commission for Cancer Staging.NCCN:The National Comp
18、rehensive Cancer Network.ASCO：American society of clinical oncology2/2/2023前列腺癌影像学诊断前列腺癌影像学诊断要点要点2/2/2023前列腺癌前列腺癌MRI检查方法检查方法 常规MR：T1WI，T2WI，冠状位T2压脂 动态增强MR：LAVA 弥散加权成像DWI 磁共振波谱MRS 等等前列腺癌的前列腺癌的TNM分期分期2/2/2023前列腺癌的TNM分期 T1 不能被扪及和影像学无法发现的临床隐匿性肿瘤 T1a 在5%或更少的切除组织中偶然的 肿瘤病理发现；T1b 在5%以上的切除组织中偶然的肿瘤病理发现；T1c 穿刺
19、活检证实的肿瘤（如由于PSA升高）；2/2/20232/2/2023T1T1期期 MRMR平扫没有发现具体病灶平扫没有发现具体病灶病理证实前列腺右侧叶可见腺癌，病理证实前列腺右侧叶可见腺癌，GleasonGleason评分评分 2+32+3前列腺癌的TNM分期 T2 局限于前列腺内的肿瘤 T2a 肿瘤限于单叶的二分之一或更少；T2b 肿瘤侵犯超过一叶的二分之一，但仅限于一叶；T3 肿瘤突破前列腺包膜 T3a 包膜外扩展（单侧或双侧）；T3b 肿瘤侵犯精囊；T4 肿瘤固定或侵犯精囊外的其他邻近组织结构：膀胱、肛提肌和/或盆壁。2/2/20232/2/2023T2T2期期 前列腺可见不规则低信号影
20、前列腺可见不规则低信号影 前列腺包膜完整前列腺包膜完整 GleasonGleason评分评分3+33+32/2/2023 T3aT3a期期 前列腺包膜不完整前列腺包膜不完整 可见周围组织侵犯可见周围组织侵犯GleasonGleason评分评分3+43+4前列腺癌的TNM分期Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移M0 无远处转移M1 远处转移 M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移 M1b 骨转移 M1c 其他远处脏器转移2/2/20232/2/2023正常前列腺正常前列腺前列腺癌侵犯膀胱前列腺癌侵犯膀胱2/2/2023直肠受侵直肠受侵2/2/2023前列腺癌伴有淋巴结
21、转移和前列腺癌伴有淋巴结转移和/或骨转移或骨转移2/2/2023动态增强扫描动态增强扫描不同复发风险患者治疗方案选择2/2/2023低复发风险低复发风险 包括T1到T2期肿瘤、低Gleason评分（6）以及血清PSA水平低于10ng/mL的患者。预期寿命短于10年者，建议动态监测；预期寿命超过10年者，建议根治性前列腺切除术或同时行盆腔淋巴结切除；放疗是另一种可选择的治疗方案。蒙特卡罗模拟马科夫数学模型计算预期寿命2/2/2023中度复发风险 包括T2b到T2c期肿瘤、Gleason评分为7或血清PSA水平在1020ng/mL之间的患者。预期寿命短于10年者，建议动态监测或放疗联合4到6个月的
22、雄激素去势治疗；预期寿命超过10年者，建议放疗或根治性前列腺切除术或放疗联合4到6个月的雄激素去势治疗。2/2/2023高复发风险 包括T3a期肿瘤、Gleason评分为8到10或血清PSA水平超过20ng/mL的患者。除非预期寿命为5年或更短，否则都应当给予及时治疗；首选治疗方法为放疗联合长期雄激素去势治疗。对于肿瘤未固定于邻近器官的合适患者，根治性前列腺切除术加盆腔淋巴结切除术仍是可选治疗方案之一。2/2/2023极高复发风险极高复发风险 包括T3b到T4期肿瘤的患者。该组治疗方案包括：1、体外放疗联合雄激素去势治疗；2、体外放疗加近距离放疗，合用或不合用雄激素去势治疗；3、对于肿瘤未固定
23、于邻近器官的合适患者，根治性前列腺切除术加盆腔淋巴结切除术;4、对于不适合实施明确治疗的患者，单行雄激素去势治疗。2/2/2023病例回忆NCCN 建议初始前列腺癌诊断：对于前列腺癌的初始怀疑是基于直肠指检（DRE）结果异常或PSA 水平升高。正常PSA 水平为4.0ng/mL 或更低；然而，“正常”PSA 水平的男性中有15%将会出现前列腺癌，并有2%将会出现高分级前列腺癌。事实上，并非PSA 水平低到某个值以下就不会出现前列腺癌；一些PSA值为0.5ng/mL 或更低的男性在诊断性活检时发现存在高分级前列腺癌32。一个单独的NCCN 指南专家组曾针对前列腺癌的早期发现编写了其他一些指导。确
24、诊需要进行前列腺活检，通常由泌尿外科医生采用经直肠超声引导穿刺完成。然后由一位病理学家为活检标本判定一个Gleason 主要和次要分级。临床分期是根据 AJCC（美国癌症联合委员会）分期手册第7 版制定的TNM2009分类174。然而，NCCN 的治疗建议是根据风险分层（见下文）而非AJCC 预后分组。NCCN 治疗指南的目标是提高癌症生存期，同时尽可能减少治疗相关并发症。根据 2012NCCN 指南的定义，有极高复发风险的患者是指临床分期为T3b 到T4 期（局部晚期）的患者。该组的治疗方案包括：(1)3D-CRT/IMRT 和每日IGRT 和短期ADT 的联合（1 类）；(2)EBRT 外
25、加近距离放疗，合用或不合用ADT；(3)对于癌肿未固定于邻近器官的合适患者，根治性前列腺切除术加盆腔淋巴结切除术，或(4)ADT（仅适用于不适合实施明确治疗的患者）。证明了高危患者采用联合RT 和长期ADT 治疗有生存获益的三项随机试验中，同样也包含此类患者.前列腺转移的治疗 雄激素去势治疗或放疗加新辅助/联合/辅助雄激素去势治疗是N1期患者的可选方案。M1期患者推荐使用雄激素去势治疗或化疗。2/2/2023前列腺癌转移特点 在无T3病变的情况下淋巴转移常低于15%。而当Gleason评分为8-10和/或PSA20mg/ml时，T1/T2即可有较高的淋巴结转移率。常用Roach公式来估计T1/
26、T2患者淋巴结转移风险，该公式只用Gleason评分和PSA两个变量。典型的血液转移是中轴骨转移（椎体or肋骨）。肝肺脑等软组织转移罕见，一般发生于病程的晚期。淋巴转移最常累及闭孔、髂外髂内，骶前淋巴结同样有一定风险。生化失败的概念 PSA升高：在间隔3个月或6个月的连续随访观察中测得3次连续升高。生化失败时间：PSA最低点与以后其第一次升高，两时间的中点追溯为失败时间。生化指标失败与局部失败、远处转移、死亡相关原因都强烈相关；与总体死亡率的关系尚未充分明确。2/2/2023前列腺癌靶区勾画的几个概念前列腺癌靶区勾画的几个概念2/2/2023GTV 肿瘤靶区GTV（Gross Tumor Vo
27、lume)：较难分辨，有些学者使用MR光谱*或ProstaScint扫描等功能性影像学检查区分增加剂量的GTV，但这些还在研究探索中。由于前列腺癌常为多原发病灶，影像等手段不能发现某些病灶，因此把前列腺及包膜整体视为GTV。T3以上者可把明确受侵部分划入GTV。多个国际指南明确提出前列腺癌多个国际指南明确提出前列腺癌GTV的概念的概念*1.Roach M,3rd,Kurhanewicz J,Carroll P.Spectoscopy in prostate cancer:hope or hype?Oncology(Huntingt)2001;15:1399-1410;discussion141
28、5-1416,1418.2.xia P,Pickett B,Vigneault E,et al.Forward or inversely planned segmental multileaf collimator IMRT and sequential tomotherapy to treat multiple dominant intraprostatic leisions of prostate cancer to 90Gy.Int J Radiat Oncol Biol Phys2001;51:244-254.3.Pickett B,Vigneault E,Kurhanewicz J,
29、et al.Static field intensity modulation to treat a modulation to treat a dominant intra-prostatic leision to 90Gy compared to seven field 3-D radiotherapy.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:362-370.PTVCTVGTV前列腺靶区的勾画前列腺靶区的勾画2/2/2023CTV 临床靶区CTV(Clinical Target Volume)为GTV+可能受侵的亚临床病灶 CTV有前列腺，有或无精囊、前列
30、腺旁淋巴结，勾画范围取决于患者的复发风险等级靶区靶区低低危危病变病变（剂（剂量）量）中危中危病变病变（剂（剂量）量）高危高危病变病变（剂量）（剂量）CTV1前列腺+/-相邻的精囊(1cm)74Gy前列腺+相邻的精囊76-78Gy前列腺+相邻的精囊+肉眼所见包膜外病变76-78GyCTV2暂无资料远端的精囊56Gy远端的精囊和盆腔淋巴结*56GyIGRT+内内分泌分泌T1-T2a;PSA10;GS20;GS=8-1081Gy#若剂量78Gy，建议使用IGRT；*若淋巴结转移几率15%,则增加此照射区2/2/2023文献一：DAmico AV,IJROBP,2002低危患者侵犯包膜的可能很小BIN
31、 S.TEH,IJROBP,2003712例前列腺癌根治手术标本，例前列腺癌根治手术标本，185例（例（26%）病理可见包膜受侵）病理可见包膜受侵中位侵犯厚度为中位侵犯厚度为2.0mm（0.50 12.00 mm)712例中例中20例存在例存在5mm的包膜外侵犯的包膜外侵犯文献二：2/2/2023基于这两个研究，欧洲基于这两个研究，欧洲EORTC指南推荐指南推荐前列腺区：前列腺区：低危：低危：CTV=GTV 中高危：中高危：CTV在在GTV基础上外扩基础上外扩5mmDirk Boehmera,Radiotherapy and Oncology,20062/2/2023 MR更有利于观察包膜 M
32、R下前列腺体积小于CT（文献报道减少10-30%）正确勾画GTVCT与与MR下观测到的前列腺体积是不同的！下观测到的前列腺体积是不同的！Szabo Z,Magyar onkologia.2012 Hentschel B,Strahlentherapie und Onkologie,2011 Sefrova J,Klinicka onkologie,2010 2/2/2023 344例根治术后标本，均未行ADT。81条精囊受侵 精囊中位侵犯长度是1cm（0.2-3.8cm）只有1%受侵长度超过2cm 低危1%受侵，中危15%，高危27%（其中单项高危仅15%）Larry L.Kestin,IJR
33、OBP,2002精囊是否照射精囊是否照射2/2/2023欧洲EORTC 指南推荐的精囊照射范围 低危：不照射 中危：精囊根部1cm 高危：精囊根部2cmDirk Boehmera,Radiotherapy and Oncology,2006不足：未考虑内分泌治疗不足：未考虑内分泌治疗2/2/2023内分泌治疗后精囊的改变M Chen,AJR,199610例患者例患者ADT前后行前后行MR长度缩小：长度缩小：45%（10-70%）前后径缩小：前后径缩小：52%（20-76%）病例数太少病例数太少2/2/2023精囊照射范围 RTOG protocol RTOG 0126：低中危0.5-1cm R
34、TOG 0815：中危1cm精囊腺(seminal vesicle)CT解剖：精囊位于前列腺上方，膀胱之后、呈对称性卵圆形，与膀胱后下壁间有脂肪组织间隔，仰卧圆形，与膀胱后下壁间有脂肪组织间隔，仰卧时此间隙形成膀胱精囊角，约30度左右，俯卧位时精囊紧贴膀胱，此角消失。故在判断膀胱或前列腺肿瘤有无侵及精囊时，应取仰卧位以观察此间是否存在和对称。CT上精囊表现为前列腺以上层面膀胱后方对称性的长椭圆形软组织影，CT值35-75Hu不等，双侧共长60mm左右。2/2/2023高危组治疗模式推荐：放疗高危组治疗模式推荐：放疗+内分泌治疗内分泌治疗 EORTC 22863、EORTC 22961、RTOG
35、 9202 基于上述随机对照试验，基于上述随机对照试验，NCCNNCCN指南推指南推荐，对于高危组支持采用：短程新辅助荐，对于高危组支持采用：短程新辅助内分泌治疗（内分泌治疗（2-4m2-4m）+放疗同步内分泌治放疗同步内分泌治疗疗+长程内分泌治疗（长程内分泌治疗（2-32-3年）年）20112011年年WardeWarde报道临床报道临床IIIIII期高危，放疗联期高危，放疗联合内分泌治疗合内分泌治疗vsvs单纯内分泌治疗，改善单纯内分泌治疗，改善了了7 7年年OSOS率率(78%vs66%,P=0.033).(78%vs66%,P=0.033).2/2/2023King,etc.IJROB
36、P.2011.无生化复发生存（无生化复发生存（RFS）C.R.King等等meta分析分析41项研究（项研究（5597例患者），中位随访例患者），中位随访4722个月。个月。放疗前放疗前PSA水平水平（p=0.0002）与患者无）与患者无生化复发生存（生化复发生存（RFS）独立相关独立相关 放疗前放疗前PSA每增加每增加0.1ng/ml患者患者RFS就减就减少少2.6%2/2/2023CTV小结：局限期前列腺癌CTV的勾画 低危：CTV=GTV 中危：CTV=GTV外扩5mm+1cm精囊根部盆腔淋巴结引流区 高危：CTV=GTV外扩5mm+2-2.5cm精囊根部+盆腔淋巴结引流区 2002年A
37、nderson中心统计PSA在放疗后2个月达到最低水平，78Gy失败率（25%）70Gy失败率（50%）。2/2/2023PTV PTV=CTV+5-11mm IGRT下可以缩小至5mm 直肠方向要缩小(5mm),特别是高剂量照射时更要注意;其他方向外放8-10mm.Fox Chase癌症中心 PTV外扩范围与各放疗中心的摆位误差以及病人放疗前的膀胱直肠管理密切相关LNM 盆腔淋巴引流区：包括髂外、髂内、骶前（S1-3）、闭孔淋巴结；从腰5与骶1椎体交界处(L5与S1交接层面)勾画至耻骨联合上缘水平，CTV勾画要髂血管及其外0.7cm,一般不包括过多的小肠、膀胱、骨及肌肉。PTV为CTV外放0
38、.5cm，预防剂量45-50Gy,对于影像学证实的盆腔淋巴结转移，剂量不低于70Gy。髂外要一直勾画至股骨头顶端层面，即腹股沟韧带处(髂外动脉与股动脉分界处，即定位CT所示股骨头顶端层面)。骶前勾画终止于梨状肌出现层面，骶前应包括S1-3椎体前1.5-2cm。闭孔要勾画至耻骨联合上缘水平。OAR整个直肠线的勾画从坐骨结节到空虚状况下的乙状弯曲处（约11cm长度）。Anderson中心统计，当超过25%的直肠体积接受70Gy或更高的剂量，直肠并发症(2级)较高。在Fox Chase癌症中心，直肠的限量是接受65Gy的直肠的体积(V65)17%；(V40)35%。其它中心统计，当超过15cc的直肠
39、体积(绝对体积)接受了处方剂量，以及整个直肠由等中心剂量50%的等剂量曲线包绕，其出血就增加。模拟定位前灌肠对计划设计和评估直肠的剂量体积直方图DVH会产生一定的不利影响。小肠勾画PTV层面及PTV以上3个层面的小肠体积(层厚0.3cm);结肠勾画PTV层面及PTV以上3个层面的结肠体积。在Fox Chase癌症中心，因为每日都借助腹部超声确定位置，患者在膀胱半充盈状态下进行治疗，此时可以全部勾画出膀胱轮廓，显著降低膀胱受量。膀胱的限量(V65)25%；(V40)50%。单侧股骨头的限量是(V50)10%，应包括全股骨头。IMRT在剂量81Gy时直肠的并发症风险与3D-CRT剂量在10-15G
40、y甚至更低时相当；而泌尿系统的急慢性并发症无明显减低。CT和MRI轴位图在治疗计划配准高危前列腺靶区勾画在前列腺MRI中部层面勾画出前列腺局限前列腺靶区勾画-近基底部层面在前列腺近基底部上层面，前列腺和近端精囊(1cm)按高危CTV勾画（橙色），见C和D图。前列腺旁淋巴结单独勾画-基底部层面在前列腺基底部层面，只有前列腺(橙色)按高危CTV勾画，而远端精囊(蓝色)，前列腺旁淋巴结按低危勾画(绿色)见C和D图。高危前列腺靶区勾画-稍上基底部层面在前列腺基底部稍上层面远端精囊(蓝色)，前列腺旁淋巴结按低危勾画(绿色)见G和H图。高危前列腺靶区勾画高危前列腺靶区勾画抗雄激素药物甾体类：醋酸甲羟孕酮/
41、雌激素非甾体类：比卡鲁胺/氟他胺 （康士得/福至尔）下丘脑垂体睾丸（95%）肾上腺（5%）双氢睾酮双氢睾酮促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素促卵泡激素（促卵泡激素（FSH）：男性促进精子生成）：男性促进精子生成黄体生成素（黄体生成素（LH）：男性促进雄激素分泌）：男性促进雄激素分泌睾酮睾酮黄体生成素释放激素类似物：诺雷得/达菲林/抑那通靶细胞受体5a还原酶抑制剂（保列治）睾丸切除术前列腺癌的内分泌治疗前列腺癌的内分泌治疗前列腺癌的内分泌治疗前列腺癌的内分泌治疗2/2/2023去势治疗手术/放疗去势药物去势雌激素黄体生成素释放激素类似物黄体生成素释放激素类似物促性腺激素释放激素拮抗剂抗雄激素药
42、物甾体类抗雄激素药物非甾体类抗雄激素药物非甾体类抗雄激素药物雄激素全阻断（MAB）去势治疗去势治疗+抗雄治疗抗雄治疗前列腺癌的内分泌治疗前列腺癌的内分泌治疗2/2/2023PSA每增加每增加1ng/ml，5年无生化复发生存率降低年无生化复发生存率降低18.3%Ohri 等对等对25项研究项研究共共3828例前列腺癌例前列腺癌患者资料进行了患者资料进行了meta分析分析Ohri.Eur J Cancer.2011.2/2/2023根治性治疗后随访指南EAU guidelines 2012 edition2/2/20231.评价局部复发2.局部复发者也可能不出现PSA的升高（仅仅在未分化肿瘤中出现
43、）则成为根治术后和放疗后随访的。2/2/20231.TRUS在无症状者不是常规随访手段。独立作为诊断工具，必须来诊断局部复发。3.目的是确立局部复发的病理诊断。4.只有在影响治疗方案的选择时方可使用。2/2/2023目的是发现骨转移灶。无症状患者目的是发现骨转移灶。无症状患者不不作为常规随作为常规随访手段访手段。但出现但出现PSA水平增高水平增高且且骨扫描可能影响治疗手段骨扫描可能影响治疗手段的选择的选择时可用。时可用。出现出现骨骼症状骨骼症状时，即使时，即使PSA检测不到也可使用检测不到也可使用2/2/2023CT/MRICT或MRI应作为无症状患者常规随访检查。可在且时使用。2/2/202
44、3 前列腺癌患者的饮食注意事项前列腺癌患者的饮食注意事项 2/2/2023IIIb2/2/2023 American Cancer Society Nutrition and Physical Activity Guidelines Advisory Committee CA 美国癌症协会指南推荐的四原则：保持健康体重 适量运动 合理饮食，集中于水果、蔬菜 少饮酒C.Schultz et al./Maturitas 70(2011)339 3422/2/2023总结文献总结文献 提倡提倡 限制热量 低脂肪 丰富维生素A、E，新鲜蔬菜、水果（萝卜、番茄）豆类 绿茶 补充钙、硒 高纤维 鱼、鱼油少吃少吃 红肉 动物脂肪 乳制品2/2/2023爱心食谱爱心食谱 早餐：一杯西红柿汁 午餐：吃一盘含胡萝卜、卷心莱或西蓝花的沙拉或水煮蔬菜 晚餐：吃一点豆类，或是改吃糙米饭，肚子饿的时候随时吃点萝卜、西红柿
