1、河南省人民医院营养室娄岳2011.1.92目录一、现状二、神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持三、神经系统疾病伴认知障碍患者肠内营养支持四、神经系统疾病伴意识障碍患者肠内营养支持 3一、现状 2008年我国一项涉及15 098例住院患者营养状状况的调查显示如下:项目项目有营养风险有营养风险接受营养支持接受营养支持不规范的非混合不规范的非混合输注输注肠内营养肠内营养肠外营养肠外营养比例比例36.60%36.60%2.8%6.40%69.10%4二、神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持 神经系统疾病伴吞咽障碍，既可威胁患者气道安全，导致误吸和吸人性肺炎，又可造成进食量减少，引起营养不足。1、存
2、在吞咽障碍卒中患者入院时51%64%；2、其中半数长期（6个月）不能恢复卒中患者入院时已经存在营养不足的占9.3%19.2%；3、住院1周新增营养不足的占101%7；如果伴有吞咽障碍则营养问题更加严重。5 1996-2003年欧洲一项急性卒中患者喂养与普通膳食(feedor ordinary diet)10-11的临床试验:急性卒中伴吞咽障碍患者859例：6 1996-2003年欧洲一项急性卒中患者喂养与普通膳食(feedor ordinary diet)10-11的临床试验:急性卒中伴吞咽障碍患者859例：6个月后早期肠内喂养患者绝对死亡危险比延迟肠内喂养患者减少了5.8%(95%CI-0.
3、812.5，P=0.09)；死亡和不良预后减少1.2%（95%CI -4.26.6，P=0.7）。提示：卒中伴吞咽障碍患者早期肠内喂养早期肠内喂养可减少病死率减少病死率（Ib级证据）。7 1996-2003年欧洲一项急性卒中患者喂养与普通膳食(feedor ordinary diet)10-11的临床试验:急性卒中伴吞咽障碍患者859例：分为早期（7 d内）肠内喂养组和延迟（7d后）肠内喂养组（早期给予必要的肠外碳水化合物），6个月后早期肠内喂养患者绝对死亡危险比延迟肠内喂养患者减少了5.8%(95%CI-0.812.5，P=0.09)；死亡和不良预后减少1.2%（95%CI -4.26.6，
4、P=0.7）。提示：卒中伴吞咽障碍患者早期肠内喂养早期肠内喂养可减少病死减少病死率率（Ib级证据）。8 急性卒中伴吞咽障碍患者321例：分为NGT喂养组和经皮内镜下胃造口(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)喂养组，6个月后PEG喂养（117例）患者绝对死亡危险比NGT喂养（1 15例）增加了1.0%(95%CI-10O11.9，P=0.9)；死亡和不良预后危险增加7.8%(95%CI0.015.5，P=0.05)。提示：卒中伴吞咽障碍患者早期开始早期开始PEG喂养喂养可能增加不良预后危险增加不良预后危险（Ib级证据）。1996-2003年欧洲一项急
5、性卒中患者喂养与普通膳食(feedor ordinary diet)10-11的临床试验:9卒中伴吞咽障碍患者肠内喂养方式恢复期卒中伴吞咽障碍患者的小样本随机对照研究(randomizedcontrolledtrial，RCT)表明PEG比NGT喂养中断少，喂养舒适性好，营养状况改善明显和病死率下降12-13（Ib级证据）。推荐卒中伴吞咽障碍患者急性期（4周内）肠内NGT喂养，恢复期（4周后）PEG喂养3,14-15 10颅脑外伤患者存在高营养不足风险，并与不良预后相关颅脑外伤患者存在高营养不足风险，并与不良预后相关颅脑外伤患者存在高营养不足风险，并与不良预后相关：颅脑外伤患者早期肠内营养支持
6、有降低病死率和减少不良预后的趋势。重型颅脑损伤患者24 h内鼻肠管(NJT)喂养优于NGT喂养，其营养效率更高，肺炎发生率更低。推荐意见：推荐意见：卒中和颅脑外伤伴吞咽障碍患者推荐肠内营养支持，发病早期尽早开始喂养，短期（4周内）采用NGT或NJT喂养，长期（4周后）在有条件情况下采用PEG喂养。其他神经系统疾病伴吞咽障碍患者需长期喂养时，有条件情况下采用PEG喂养。11三、神经系统疾病伴认知障碍患者肠内营养支持 背景与证据：背景与证据：痴呆患者因食欲减退、经口摄人不足或根本不会进食而营养摄入不足，又可因难以控制的活动而能量消耗增加，因此普遍存在营养不足问题。12三、神经系统疾病伴认知障碍患者
7、肠内营养支持 阿尔茨海默病:在老年期痴呆中最为常见，约占老年期痴呆的50%。痴呆患者早期饮食结构发生改变，晚期进食障碍比例高达85.8%，必将导致营养不足，体质量指数下降，并与死亡风险增加相关。13三、神经系统疾病伴认知障碍患者肠内营养支持 1、2000年一项针对严重痴呆患者（年一项针对严重痴呆患者（1545例）肠内营养例）肠内营养支持的队列研究发现：支持的队列研究发现：管饲喂养可延长患者生存时间；与非管饲喂养相比，管饲喂养1年后患者死亡风险降低（RR=0.71，P0.01，95%CI0.580.86，b级证据）。2、2001年一项纳入年一项纳入122例老年管饲患者（其中痴呆患例老年管饲患者（
8、其中痴呆患者者88例）的例）的RCT研究结果显示：研究结果显示：PEG组患者6个月后生存率明显高于NGT组(HR=0.41，95%CI0.220.76，P=0.01)，误吸率降低(HR=0.73，95%CI0.260.89，P=0.02)，拔管率下降(HR=0.17，95%CI0.050.58，P0.01)，4周末白蛋白升高（F=4.982，P0.05，b级证据）。14推荐意见：痴呆早期患者推荐加强经口营养支持（B级推荐）；痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用PEG经皮内镜下胃造口（B级推荐）。其他神经系统疾病伴认知障碍患者存在营养不足时，也应积极予以营养支持。15四、神经系统疾病伴意识障碍患者肠内营养支持背景与证据：意识障碍患者是营养不足的高危人群，虽然很少有相关临床研究，但不能正常进食的短期或长期意识障碍患者均须予以营养支持。16推荐意见：任何原因引起的不能正常进食的意识障碍患者，短期（4周内）推荐NGT喂养，长期（4周以后）推荐PEG喂养（D级推荐）。
