1、危重病人的营养支持 山东省立医院山东省立医院李乐平李乐平营养支持基于二个基本概念营养支持基于二个基本概念营养不良的发生率营养不良的发生率数据来源：数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院
2、病人都处于营养不良的风险之中众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。营养不良的后果营养不良的后果并发症增多并发症增多康复期延长康复期延长住院期延长住院期延长死亡率增高死亡率增高医疗费用增加医疗费用增加营养不良的后果营养不良的后果营养不良的后果营养不良的后果体重肌力正常6个月饥饿营养不良的后果营养不良营养不良正常正常营养不良的后果n 免疫功能受损免疫功能受损1.在营养不良早期免疫反应出现变化在营养不良早期免疫反应出现变化2.免疫反应变化病人预后差免疫反应变化病人预后差3.营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高感染率高4.
3、免疫反应的能力受宿主营养状态的影响免疫反应的能力受宿主营养状态的影响营养不良的后果100%体重60%肌肉总体内脏蛋白免疫反应伤口愈合时间多器官衰竭生存机会0 5 10疲劳、虚弱活力下降淡漠抑郁行为举止异常完全淡漠极度无力营养不良的后果营养分析技术营养分析技术男性肌酐身高指数肌酐身高指数尿肌酐排泄量(mg/24h)(H100)23100%女性肌酐身高指数肌酐身高指数尿肌酐排泄量(mg/24h)100%(H100)18n体重下降n虚弱n低蛋白血症n水肿MarasmusMarasmus-能量缺乏能量缺乏Kwashiorkor-Kwashiorkor-蛋白质缺乏蛋白质缺乏Protein Energy
4、Malnutrition(PEM)Protein Energy Malnutrition(PEM)-蛋白质能量缺乏蛋白质能量缺乏临床最常见临床最常见临床营养基本概念临床营养基本概念胃肠内营养胃肠内营养(ENTERAL NUTRITION，EN)胃肠外营养胃肠外营养(PARENTERAL NUTRITION，PN)3 3.TPN/TEN TPN/TEN 的定义的定义 TPN(TOTAL PARENTERAL NUTRITION)TPN(TOTAL PARENTERAL NUTRITION)完全胃肠外营养、全胃肠外营养完全胃肠外营养、全胃肠外营养全肠外营养是指从胃肠道外途径供给病人每天所需要的全部
5、营养成分全肠外营养是指从胃肠道外途径供给病人每天所需要的全部营养成分。双重含义双重含义：(1)(1)全胃肠外的供给途径：包括静脉、全胃肠外的供给途径：包括静脉、腔静脉导管、肌肉腔静脉导管、肌肉、皮肤、腹腔等。、皮肤、腹腔等。(2)(2)完全、足量、个体化的营养物质的供给：包括品完全、足量、个体化的营养物质的供给：包括品种、数量、质量。种、数量、质量。TEN(TOTAL ENTERNAL NUTRITION)TEN(TOTAL ENTERNAL NUTRITION)完全胃肠内营养、完全胃肠内营养、全肠内营养是指从胃肠道内供给病人每天所需要的全部营养成分全肠内营养是指从胃肠道内供给病人每天所需要的
6、全部营养成分。临床营养的基本概念临床营养的基本概念4.非蛋白质热卡及氮源的概念和主要生理作用非蛋白质热卡及氮源的概念和主要生理作用THE CONCEPT AND MAIN PHYSIOLOGICAL EFFECTS OF NON-PROTEIN CALORIE AND NITROGEN SOURCE非蛋白质热卡：由碳水化合物（如葡萄糖、甘油、木糖醇、乙醇、麦芽非蛋白质热卡：由碳水化合物（如葡萄糖、甘油、木糖醇、乙醇、麦芽(NPC)糖、山梨醇等）及脂肪（如内源性、外源性脂肪）供给糖、山梨醇等）及脂肪（如内源性、外源性脂肪）供给机体后经氧化产生的热卡，即蛋白质以外的物质产生的机体后经氧化产生的热卡
7、，即蛋白质以外的物质产生的热卡。热卡。它是机体热卡的主要来源。它是机体热卡的主要来源。氮源氮源(N)：以：以L-型结晶氨基酸为主的营养型型结晶氨基酸为主的营养型/治疗型复方氨基酸溶液。治疗型复方氨基酸溶液。供给病人消耗损失的蛋白质或氨基酸，以满足机体的需要。供给病人消耗损失的蛋白质或氨基酸，以满足机体的需要。临床营养基本概念临床营养基本概念5.能量与氮量的比例（热氮比）能量与氮量的比例（热氮比）常用的非蛋白质热卡与氮量的比例为常用的非蛋白质热卡与氮量的比例为100-200(kcal):1(g)或或18-836(KJ):1(g)正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要物质基础之一。正确的热氮比是
8、保证机体产生正氮平衡的重要物质基础之一。临床营养基本概念临床营养基本概念6.TPN的营养成分的营养成分目前可供机体需要的营养成分有水、电解质、碳水化合物、脂目前可供机体需要的营养成分有水、电解质、碳水化合物、脂肪、蛋白肪、蛋白 质（或氨基酸）、维生素和微量元素等七大营养素。质（或氨基酸）、维生素和微量元素等七大营养素。重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变应激状态下，分解代谢明显高于合成代谢，这种代应激状态下，分解代谢明显高于合成代谢，这种代谢改变是机体神经内分泌反应的结果，是机体自身谢改变是机体神经内分泌反应的结果，是机体自身的基本防御改变，非外源性营养支持所能纠正。的基本防御改变，非外源性营
9、养支持所能纠正。应激原因、程度与个体的反应导致轻重不一的代谢应激原因、程度与个体的反应导致轻重不一的代谢改变。改变。重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变全身全身:炎性反应状态炎性反应状态 SIRS CARS 体温升高体温升高-组织耗氧增加组织耗氧增加 心率快，呼吸频数心率快，呼吸频数-组织能耗增加组织能耗增加 WBC黏附黏附-毛细血管渗漏毛细血管渗漏 交换障碍交换障碍器官：低灌注器官：低灌注,或灌注不均或灌注不均 缺血缺氧缺血缺氧,无氧酵解增加无氧酵解增加,酸性产物蓄积酸性产物蓄积氧合障碍物质交换障碍内环境失衡肝脏：肝脏：糖异生糖异生 150%-200%(2mg-5mg/kg/min)脂肪氧化
10、脂肪氧化 200%,血浆脂肪廓清血浆脂肪廓清 蛋白分解蛋白分解 40%-50%急性相蛋白合成急性相蛋白合成(CRP,FIB,激肽激肽,补体补体)Aa摄取转化摄取转化(Glucagon)负氮平衡负氮平衡重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变危重病人的代谢营养支持危重病人的代谢营养支持对营养支持认识的进步对营养支持认识的进步高热卡营养支持高热卡营养支持代谢支持（代谢支持（metabolic support）：）：提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷代谢调理（代谢调理（metabolic in
11、tervention）：）：应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进 合成代 谢代谢支持代谢支持（metabolic supportmetabolic support）含义：含义：为机体提供适量的营养底物，以维持细胞代谢的为机体提供适量的营养底物，以维持细胞代谢的需要，防止因底物受限而影响器官的代谢和功能需要，防止因底物受限而影响器官的代谢和功能，又避免因底物的供给过多而增加器官的负荷，影又避免因底物的供给过多而增加器官的负荷，影响器官的代谢和功能。响器官的代谢和功能。Metabolic Support Nutritional Support代谢支持代谢支持（metabolic supportm
12、etabolic support）具体要求：具体要求：非蛋白热卡非蛋白热卡146kJ/kg.d(1kJ=0.239kcal)，其中其中40%或更多热卡由脂肪提供，以防糖代谢紊或更多热卡由脂肪提供，以防糖代谢紊乱，并降低乱，并降低CO2的产生，减轻肺的负荷。的产生，减轻肺的负荷。提高氮的供给量为提高氮的供给量为0.25g/kg.d，以减少体内蛋，以减少体内蛋白质的分解与供给急性相蛋白合成的需要。白质的分解与供给急性相蛋白合成的需要。非蛋白热卡与氮之比降为非蛋白热卡与氮之比降为418kj:1g。临床应用后虽证明有一定的效果，但尚不能完全临床应用后虽证明有一定的效果，但尚不能完全避免代谢紊乱。避免代
13、谢紊乱。代谢调理代谢调理（metabolic interventionmetabolic intervention）应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代合成代 谢谢-代谢调理代谢调理（metabolic intervention）代谢调理代谢调理（metabolic interventionmetabolic intervention）具有代表性的是：具有代表性的是：应用环氧化酶抑制剂如布洛芬、消炎痛，以抑制前列应用环氧化酶抑制剂如布洛芬、消炎痛，以抑制前列腺素的产生，继而降低代谢率。腺素的产生，继而降低代谢率。应用生长因子应用生长因子IGF-1、
14、重组人生长激素、重组人生长激素(rhGH)以促进以促进蛋白质合成。蛋白质合成。代谢调理代谢调理（metabolic interventionmetabolic intervention）生长激素在危重病人中的应用近来争议较大：生长激素在危重病人中的应用近来争议较大：增加增加ICU病人死亡率？病人死亡率？病人选择，适应症？病人选择，适应症？减少谷氨酰胺自肌肉中的释放，从而减少了关减少谷氨酰胺自肌肉中的释放，从而减少了关 键组织如肠道和免疫细胞可利用的谷氨酰胺键组织如肠道和免疫细胞可利用的谷氨酰胺？降低胰岛素敏感性，糖耐量下降，高糖血症降低胰岛素敏感性，糖耐量下降，高糖血症感染感染？免疫激活，氧应
15、激增加免疫激活，氧应激增加免疫损伤免疫损伤？代谢调理代谢调理（metabolic interventionmetabolic intervention）rhGH确有明显促进蛋白质合成和创伤愈合的作用，结果确有明显促进蛋白质合成和创伤愈合的作用，结果差异的原因在于病人的选择和应用时机。差异的原因在于病人的选择和应用时机。多数作者用于治疗中等程度应激或严重应激情况有所稳多数作者用于治疗中等程度应激或严重应激情况有所稳定的病人，同时成年剂量多为定的病人，同时成年剂量多为30年的临床经验年的临床经验与静脉穿刺有关的并发症与静脉穿刺有关的并发症感染性并发症感染性并发症代谢性并发症代谢性并发症TPN临床应
16、用准则临床应用准则ASPEN 1986一、一、TPN作为常规治疗的一部分作为常规治疗的一部分病人不能经胃肠道吸收营养病人不能经胃肠道吸收营养/胃肠道功能障碍：胃肠道功能障碍：广泛小肠广泛小肠(70%)切除术后。切除术后。放射性肠炎。放射性肠炎。小肠疾病：小肠疾病：系统性红斑狼疮；硬皮病；其他胶元血管型疾病；口系统性红斑狼疮；硬皮病；其他胶元血管型疾病；口 炎性腹泻；假性肠梗阻；不宜手术的小肠缺血；多发炎性腹泻；假性肠梗阻；不宜手术的小肠缺血；多发 性肠外瘘；局限性肠炎；克隆氏病（多处病变，不能性肠外瘘；局限性肠炎；克隆氏病（多处病变，不能 切除）。切除）。顽固性呕吐：化疗原因不明的严重呕吐，慢
17、性胆道梗阻伴呕吐。顽固性呕吐：化疗原因不明的严重呕吐，慢性胆道梗阻伴呕吐。严重腹泻：严重腹泻：源于肠道疾病或病毒源于肠道疾病或病毒/细菌性肠炎。对于长期慢性的细菌性肠炎。对于长期慢性的严严 重腹泻，应给予家庭胃肠外营养支持重腹泻，应给予家庭胃肠外营养支持(HPN)1TPN临床应用准则ASPEN 1986大剂量化疗、放疗或骨髓移植的病人；病人因治疗而产生溃疡大剂量化疗、放疗或骨髓移植的病人；病人因治疗而产生溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食。性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食。中、重度急性胰腺炎。中、重度急性胰腺炎。严重营养不良伴胃肠功能障碍。严重营养不良伴胃
18、肠功能障碍。重度分解代谢的病人；不论病人原来是否有营养不良，胃肠功重度分解代谢的病人；不论病人原来是否有营养不良，胃肠功能在能在5-7天内不能得到利用者。如烧伤面积达天内不能得到利用者。如烧伤面积达50%，严重的复合，严重的复合伤，破伤风，大手术，脓毒血症，严重肠道炎性疾病。伤，破伤风，大手术，脓毒血症，严重肠道炎性疾病。2345临床营养支持路途的选择临床营养支持路途的选择n基本原则-Nutrition therapy should be considered before weight loss occurs 营养支持应在体重下降前开始 If the gut works,use it first!If the gut works,use it first!只要有胃肠道功能，请首选肠内营养只要有胃肠道功能，请首选肠内营养Most appropriate route will depend on the presenting indication最适合的方法视病人的情况决定谢 谢！THANKS
