1、2023-2-32 基基 本本 概概 念念危重病人风险评估危重病人存在那些方面的护理风险风险识别危重病人存在那些方面的护理风险风险识别 危重病人护理风险评估和处理危重病人护理风险评估和处理呼吸一科呼吸一科2023-2-33危重危重病人的定义病人的定义v 生命体征不稳定生命体征不稳定,病情变化快病情变化快v 两个以上的器官系统功能不稳定、两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭减退或衰竭 v 病情开展可能会危及到病人生命病情开展可能会危及到病人生命 2023-2-34什么是护理风险管理？什么是护理风险管理？是一种管理程序，是对现有和潜在的是一种管理程序，是对现有和潜在的护理风险的识别、评价和处理
2、，以减少护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、护理风险事件的发生及风险事件对患者、护理人员、医院的危害及经济损失护理人员、医院的危害及经济损失2023-2-35风险管理的根本步骤风险管理的根本步骤风险识别风险评估风险处理2023-2-36预防是解决危机的最好方法预防是解决危机的最好方法 有这样一个寓言：一只野狼卧在草上勤有这样一个寓言：一只野狼卧在草上勤奋地磨牙，狐狸对它说：奋地磨牙，狐狸对它说：“天气这么好，天气这么好，大家都在休息娱乐，你也参加我们的队伍大家都在休息娱乐，你也参加我们的队伍中吧！中吧！野狼没有说话，继续磨牙，把它野狼没有说话，继续磨牙，把它的
3、牙齿磨得又尖又利。狐狸奇怪地问道：的牙齿磨得又尖又利。狐狸奇怪地问道：“森林这么静，猎人和猎狗已经回家了，森林这么静，猎人和猎狗已经回家了，老虎也不在近处徘徊，又没有任何危险你老虎也不在近处徘徊，又没有任何危险你何必那么用劲磨牙呢？何必那么用劲磨牙呢？2023-2-37预防是解决危机的最好方法预防是解决危机的最好方法 野狼停下来答复到：野狼停下来答复到：“我磨牙并不是为了我磨牙并不是为了娱乐，你想想，如果有一天我被猎人或老娱乐，你想想，如果有一天我被猎人或老虎追逐，到那时，我想磨牙也来不及了。虎追逐，到那时，我想磨牙也来不及了。而平时我就把牙磨好，到那时就可以保护而平时我就把牙磨好，到那时就可
4、以保护自己了。自己了。预防危机是危机管理的起点，危机最主预防危机是危机管理的起点，危机最主要的目的是防止危机产生，因此，要的目的是防止危机产生，因此，“预预防是解决危机的最好方法。防是解决危机的最好方法。2023-2-38 基基 本本 概概 念念Agenda危重病人存在那些方面的护理风险风险识别危重病人存在那些方面的护理风险风险识别危重病人护理风险评估和处理危重病人护理风险评估和处理2023-2-39风险识别按风险的种类来识别风险识别按风险的种类来识别危重病人存在或潜在的风险危重病人存在或潜在的风险病情危重、复杂，变化快病情危重、复杂，变化快护理业务水平低、病情观察不到位护理业务水平低、病情观
5、察不到位医疗设备与环境管理不善医疗设备与环境管理不善效劳态度与沟通不良效劳态度与沟通不良制度不健全或有章不循制度不健全或有章不循医嘱执行不及时或不准确医嘱执行不及时或不准确2023-2-310风险识别按风险的种类来识别风险识别按风险的种类来识别危重病人存在或潜在的风险危重病人存在或潜在的风险 意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮 脱管脱管 院内感染院内感染 并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝2023-2-311 基基 本本 概概 念念Agenda 危重病人存在那些方面的护理风险风危重病人存在那些方面的护理风险风险识别险识别 危重病人护理
6、风险评估和处理危重病人护理风险评估和处理2023-2-312?护士条例护士条例?相关要求相关要求2023-2-313 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术标准规定的，应当及时向开具者诊疗技术标准规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗效劳管理的人员报告。医疗效劳管理的人员报告。?护士条例护士条例?相关要求相关要求2023-2-314v第三十一条护士在执业活动中有以下情形之一第三十一条护士在执业活动中有以下情形之一的，由县级以
7、上地方人民政府卫生主管部门依据的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其停其6 6个月以上个月以上1 1年以下执业活动，直至由原发证年以下执业活动，直至由原发证部门撤消其护士执业证书：部门撤消其护士执业证书：v(一一)发现患者病情危急未立即通知医师的发现患者病情危急未立即通知医师的?护士条例护士条例?相关要求相关要求2023-2-315v(二二)发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术标准的规定，未依照本条例第十七条的规定提术标准的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或
8、者报告的出或者报告的v(三三)泄露患者隐私的泄露患者隐私的 v(四四)发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命安康的突发事件，不服从安排参加医疗救众生命安康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医护的护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医疗事故处理的有关规定承担法律责任疗事故处理的有关规定承担法律责任?护士条例护士条例?相关要求相关要求2023-2-316?护士守那么护士守那么?v第一条护士应当奉行救死扶伤的人道主义第一条护士应当奉行救死扶伤的人道主义精神，履行保护生命、减轻痛苦、增进安精神，履行保护生命、减轻痛苦、增
9、进安康的专业职责康的专业职责v第二条护士应当对患者一视同仁，尊重患第二条护士应当对患者一视同仁，尊重患者，维护患者的安康权益者，维护患者的安康权益v第三条护士应当为患者提供医学照顾，协第三条护士应当为患者提供医学照顾，协助完成诊疗方案，开展安康指导，提供心助完成诊疗方案，开展安康指导，提供心理支持理支持2023-2-317?护士守那么护士守那么?v第七条护士应当积极参与公共卫生和安康第七条护士应当积极参与公共卫生和安康促进活动，参与突发事件时的医疗救护促进活动，参与突发事件时的医疗救护v第八条护士应当加强学习，提高执业能力，第八条护士应当加强学习，提高执业能力，适应医学科学和护理专业的开展适应
10、医学科学和护理专业的开展v第九条护士应当积极参加护理专业团体，第九条护士应当积极参加护理专业团体，参与促进护理专业开展的活动参与促进护理专业开展的活动v第十条护士应当与其他医务工作者建立良第十条护士应当与其他医务工作者建立良好关系，密切配合、团结协作好关系，密切配合、团结协作 2023-2-318?护士守那么护士守那么?v第四条护士应当履行岗位职责，工作严谨、第四条护士应当履行岗位职责，工作严谨、慎独，对个人护理判断及执业行为负责慎独，对个人护理判断及执业行为负责v第五条护士应当关心保护患者，保护患者第五条护士应当关心保护患者，保护患者的隐私的隐私v第六条护士发现患者的生命平安受到威胁第六条护
11、士发现患者的生命平安受到威胁时，应当积极采取保护措施时，应当积极采取保护措施2023-2-319危重病人病情观察不到位危重病人病情观察不到位风险评估不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了珍贵的抢救时机2023-2-320危重病人病情观察不到位危重病人病情观察不到位原因分析危重病人病情危重、复杂、变化快，工作遇见性难，容易造成工作忙乱。护士责任心欠缺根底知识缺乏专科知识缺乏不能正确的使用监护仪器，或者监护仪器运转不良2023-2-321危重病人病情观察不到位危重病人病情观察不到位风险处理严格按规章制度、护理常规的级别巡视、评估和护理病人。正确的使用各种监护仪器、相关量表(APACHE,GCS密
12、切观察生命体征、神志、瞳孔和专科病症的改变注重培养各级护理人员的评判性思维能力护理程序、护理会诊、护理三级查房2023-2-322护理评估注重内容护理评估注重内容 危重患者的评价主要病症、体征急性生理及慢性安康状况评估的危重病评价评分APACHE A项：急性生理学评分APS见图B项：年龄评分见表C项：慢性安康状况CPSGCS评分见表2023-2-323急性生理参数评分表2023-2-324 v 年龄岁年龄岁 44 45-54 55-44 45-54 55-64 65-74 7564 65-74 75v 分值分分值分 0 2 3 5 0 2 3 5 6 6v v慢性安康状况慢性安康状况cpscp
13、s指有严重器官指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往安康者功能不全或免疫抑制者，既往安康者除外，分值为除外，分值为2-52-5分。非手术或急诊分。非手术或急诊手术者加手术者加5 5分，选择性手术加分，选择性手术加2 2分。分。v器官系统功能不全的标准：肝、心血器官系统功能不全的标准：肝、心血管、呼吸系统、肾管、呼吸系统、肾v免疫抑制状态免疫抑制状态年年 龄龄 记记 分分 表表2023-2-325意识障碍意识障碍 GCSGCS昏迷分级计分法昏迷分级计分法v 14-15分为正常v 8-13分为意识障碍v 7分为浅昏迷v 3分为深昏迷2023-2-326 APACHE II APACHE II总分总
14、分A A项项B B项项C C项，项，其中其中A A项项APSAPS1515GCSGCS评分评分 APACHE II APACHE II总分越高，病情越重。在患有这些慢总分越高，病情越重。在患有这些慢性病的根底上，不仅急诊手术的病死率较选择性手术高，性病的根底上，不仅急诊手术的病死率较选择性手术高，而且未手术者的死亡率也较后者高。而且未手术者的死亡率也较后者高。2023-2-327危重病人的专科观察要点危重病人的专科观察要点关注以下专科关注以下专科呼吸系统呼吸系统 循环系统循环系统 神经系统神经系统 泌尿系统泌尿系统 伤口的观察伤口的观察引流管的护理引流管的护理2023-2-328危重病人根底护
15、理不到位危重病人根底护理不到位风险评估病人清洁卫生不到位严重时院内感染发生肺部感染、泌尿系统感染、伤口感染等院内压疮发生脱管、坠床、摔倒等风险事件延长了住院日发生了意外死亡2023-2-329原因分析护士责任心不强护士无菌观念不强护士人手缺乏病人及家属重视不够危重病人根底护理不到位危重病人根底护理不到位2023-2-330风险处理严格各种规章制度：分级护理制度、消毒隔离制度正确评估病人，及时做好各项根底护理，防止压疮等各种并发症的发生。抓好关键病人、关键事件、关键环节和关键时间加强各项病人告知与沟通按相关要求配备护士危重病人根底护理不到位危重病人根底护理不到位2023-2-331加强加强感染的
16、控制感染的控制危重患者因为病情严重,器官功能不全甚至衰退,影响自身免疫力,而且因为各种有创的监护和治疗,容易感染.对于这群失去自身保护功能的病人,与他们密切接触的医护人员就得做好防护,杜绝医源性感染的发生作好细菌学的监测ICU的感染控制措施医护人员在做各种操作前后要注意流动水洗手采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染限制人员出入，执行家属探视制度遇有严重感染如MRSA、传染、免疫功能低下等病人应住隔离房间需隔离的病人应有专人护理，必要时其用物与其他病人要分开2023-2-332危重病人抢救措施不及时危重病人抢救措施不及时风险评估各项护理抢救措施、治疗未能做到及时、各项护理抢救措施、治疗未能做到
17、及时、有效有效抢救治疗达不到预期效果或无效抢救治疗达不到预期效果或无效病人因抢救不力死亡病人因抢救不力死亡2023-2-333原因分析用药错误时间、剂量错误急救药品失效或品种、数量配备未能满足临床需求，药品的储存不符合要求急救设备、设施配备不充分或功能不全。医护人员应急处理能力缺乏专科处理流程不合理、职责不明确危重病人抢救措施不及时危重病人抢救措施不及时2023-2-334风险处理建立健全各种规章制度，严格执行各种制度，如?抢救工作制度?、?查对制度?各项抢救流程等。建立各项抢救流程及工作指引。护理人员专科抢救能力的培养抢救物品做好“四定等管理抢救绿色通道的建立抢救药品、设备设施的配置能满足临
18、床的需求危重病人抢救措施不及时危重病人抢救措施不及时2023-2-335危重病人护理质量的比较危重病人护理质量的比较 项项 目目监管前监管前监管后监管后 2 P值值病人数病人数率率%病人数病人数率率%护士对病情的掌握程度护士对病情的掌握程度17283201915.260.022护理并发症的发生率护理并发症的发生率172520131.2130.271护理记录合格率护理记录合格率17291201975.7390.017基础护理合格率基础护理合格率172702019542.664 0.0002023-2-3361有误吸的危险与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。2有皮肤完整性受损的危险与长期卧
19、床、营养不良、意识障碍等有关。3营养失调低于机体需要量与机体分解代谢增强、摄人量减少有关。4自理缺陷与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。5有受伤的危险与意识障碍有关。2023-2-3376尿潴留与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。7完全性尿失禁与意识障碍等有关。8便秘与摄入量减少、不活动等有关。9排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。10焦虑与面临疾病威胁有关。2023-2-3381 1防止坠床防止坠床v对意识障碍、躁动不安的病人使用床栏，对意识障碍、躁动不安的病人使用床栏，并检查床栏是否处于完好状态。必要时使并检查床栏是否处于完好状态。必要时使用约束带，向家属解释使用的目的、
20、必要用约束带，向家属解释使用的目的、必要性。肢体功能障碍者协助其翻身，采取平性。肢体功能障碍者协助其翻身，采取平安舒适的卧位。病人搬运时应有护理人员安舒适的卧位。病人搬运时应有护理人员在场进展指导，加强对护工的平安培训和在场进展指导，加强对护工的平安培训和管理，在使用平车时使用平安带，重危病管理，在使用平车时使用平安带，重危病人在转运过程中有护理人员陪同并备好抢人在转运过程中有护理人员陪同并备好抢救用物救用物 2023-2-3392 2防止误吸、防止误吸、v窒息病人呕吐时头偏向一侧，及时去除呕窒息病人呕吐时头偏向一侧，及时去除呕吐物，床边备好吸引器及吸引用物。气管吐物，床边备好吸引器及吸引用物
21、。气管插管及气管切开病人要充分湿化气道，防插管及气管切开病人要充分湿化气道，防止痰液结痂，翻身时给予叩背，使痰液松止痰液结痂，翻身时给予叩背，使痰液松动易吸出。防止痰液稀释后病人无力咳出动易吸出。防止痰液稀释后病人无力咳出发生窒息。及早预防应激性溃疡的发生如发生窒息。及早预防应激性溃疡的发生如无禁忌协助病人尽早进食。留置胃管病人无禁忌协助病人尽早进食。留置胃管病人进食前先抽取胃内容物防止胃潴留呕吐引进食前先抽取胃内容物防止胃潴留呕吐引起误吸。起误吸。2023-2-3403 3防止意外拔管防止意外拔管v对于躁动、意识不清病人妥善固定插对于躁动、意识不清病人妥善固定插管及各引流管，增加保护性约束，
22、适管及各引流管，增加保护性约束，适当地给予镇静，及时进展镇静评分，当地给予镇静，及时进展镇静评分，严密观察病人的躁动情况，及时采取严密观察病人的躁动情况，及时采取应对措施。应对措施。2023-2-3414 4防止压疮防止压疮v病人入院时进展皮肤状况评估和压疮病人入院时进展皮肤状况评估和压疮评估，对于长时间卧床的病人或易发评估，对于长时间卧床的病人或易发生压疮的病人，定时进展翻身，给予生压疮的病人，定时进展翻身，给予卧气垫床，保持床铺及衣物的清洁、卧气垫床，保持床铺及衣物的清洁、平整，大小便失禁者保持皮肤的清洁平整，大小便失禁者保持皮肤的清洁干爽，病人和陪护人员修剪指甲，使干爽，病人和陪护人员修剪指甲，使用约束带者注意局部皮肤情况。给予用约束带者注意局部皮肤情况。给予高蛋白、高维生素和足够热量的饮食，高蛋白、高维生素和足够热量的饮食，保证机体的需要。保证机体的需要。2021/11/1442
