1、危重病人高血糖的临床意危重病人高血糖的临床意义义 及其调控及其调控住院患者有38%出现应激性高血糖 -26%为已知糖尿病 -12%无糖尿病史危重病人血糖的变化o应激后病人的代谢变化：低潮期和高潮期o应激性糖尿病：高血糖、糖耐量下降、胰岛素抵抗危重病人的高血糖临床所面临的一个古老又年轻的挑战p分解激素分解激素：糖皮质激素糖皮质激素胰高血糖素胰高血糖素肾上腺素、去甲肾肾上腺素、去甲肾高血糖高血糖高代谢高代谢脂肪分解脂肪分解蛋白质分解蛋白质分解n应激时的代谢改变应激时的代谢改变:代谢激素代谢激素p合成激素合成激素：生长激素生长激素胰岛素胰岛素l抗分解抗分解l氮、磷和钾储留氮、磷和钾储留l脂肪分解利用
2、脂肪分解利用l糖代谢糖代谢q免疫介质免疫介质细胞因子的变化细胞因子的变化TNFIL-1IL-6.急性相蛋白合成急性相蛋白合成高血糖高血糖脂肪分解脂肪分解蛋白质分解蛋白质分解危重病人高血糖的机理由于应激状态下的代谢和激素水平以及细胞因子的改变内源性糖生成增加：糖异生增加糖去路受阻：胰岛素抵抗 葡萄糖利用降低 对应激性高血糖的认识高血糖与病情的关系：是危重病人代谢功能紊乱的重要指标高血糖的高危因素：糖尿病病史、接受皮质醇激素治疗、肥胖、老年病人、急性胰腺炎、肝硬化、全身感染、低温、低血氧、尿毒症、外科手术或肿瘤患者应激性高血糖的临床意义“高血糖”应激状态下机体的一种保护性反应对“保护”的重新评价：
3、糖异生增加：高代谢、蛋白质大量丢失胰岛素抵抗：外源性营养支持的不应性高血糖自身的危害 高血糖的危害性高血糖的慢性并发症：胰岛素抵抗 糖耐量异常 2型糖尿病胰岛素抵抗是心血管危险因素中的关键急性高血糖的危害高血糖对病人预后的影响：高血糖高死亡率高血糖对机体水电平衡的影响：高渗性脱水和电解质紊乱增加机体的感染机会增加心、脑等组织缺血对全身炎症反应的促进作用高血糖对水电平衡的影响高血糖对不同细胞的水平衡产生不同影响高血糖对Na+的影响高血糖对K+的影响：开始2小时高钾；以后出现低钾，并伴有磷酸盐的丢失高血糖引起的脱水面临问题？血糖应该控制在什么样的水平?如何来控制血糖？胰岛素治疗过程中需要注意的影响
4、因素？van den Berghe G(N Engl J Med 2001)van den Berghe G(N Engl J Med 2001)外科外科ICU病人病人1548例，例，随机分组：随机分组：加强治疗组加强治疗组 控制血糖在控制血糖在4.4-6.1 mmol/L 常规组常规组 当血糖超过当血糖超过11.9mmol/L时加用胰岛素，时加用胰岛素，血糖控制在血糖控制在10.0-11.1 mmol/L结果：结果：加强治疗组显良效加强治疗组显良效 ICU内死亡率从内死亡率从 8.0%降至降至 4.6%总的住院死亡率降低总的住院死亡率降低 34%血培养阳性降低血培养阳性降低 46%结论：结论
5、：控制血糖在正常值以内，具有重要临床价值控制血糖在正常值以内，具有重要临床价值 强化胰岛素治疗存在的问题但5年后的一系列研究结果均表明强化胰岛素治疗在短期和长期指标并无明显优势。最大的问题：发生低血糖危重病人血糖控制的新指南 2009年AACE/ADA共识声明危重病人：危重病人：当持续高血糖10.0 mmol/L时,应开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗的患者,建议血糖控制目标在7.8-10.0 mmol/L首选静脉输注胰岛素胰岛素输注计划应安全、有效、低血糖发生率低如何控制血糖胰岛素控制：胰岛素泵 皮下注射胰岛素其他降糖药物：文迪雅降低血糖，同时降低血压、减少胰岛素抵抗、降低血LDL，升高HDL等降
6、低糖异生、治疗胰岛素抵抗 危重病人静脉注射胰岛素调节标尺标尺标尺A A标尺标尺B B标尺标尺C C血糖值血糖值mmol/Lmmol/L胰岛素调节胰岛素调节U/hrU/hr血糖值血糖值mmol/Lmmol/L胰岛素调节胰岛素调节U/hrU/hr血糖值血糖值mmol/Lmmol/L胰岛素调节胰岛素调节U/hrU/hr4 41 1、通知医生通知医生2 2、停止胰岛素静停止胰岛素静注注3 3、Q1HQ1H监测血糖监测血糖直到血糖直到血糖4 42 2次次4 4、Q4HQ4H监测血糖监测血糖直到血糖直到血糖1010，改，改变到标尺变到标尺B B4 41 1、通知医生通知医生2 2、停止胰岛素静停止胰岛素静
7、注注3 3、Q1HQ1H监测血糖监测血糖直到血糖直到血糖4 42 2次次Q4HQ4H监测血糖直到监测血糖直到血糖血糖1010，改变到，改变到标尺标尺C C4 41 1、通知医生通知医生2 2、停止胰岛素停止胰岛素静注静注3 3、Q1HQ1H监测血糖监测血糖直到血糖直到血糖4 42 2次次Q4HQ4H监测血糖直到监测血糖直到血糖血糖1010，重新，重新进入标尺进入标尺C C4-84-8 0 0重新进入标尺重新进入标尺B B4-84-80 0重新进入标尺重新进入标尺C C4-84-80 08-108-103 38-108-102 28-108-101 110-1210-124 410-1210-1
8、23 3101012121.51.512.1-1412.1-145 512.1-1412.1-144 412.1-1412.1-142 214.1-1614.1-166.56.514.1-1614.1-165 514.1-1614.1-162.52.51616 7.57.51 1小时重新监测血小时重新监测血糖糖如仍如仍16,16,通知医通知医生生1616 6 61 1小时重新监测血小时重新监测血糖糖如仍如仍16,16,改变到改变到标尺标尺A A1616 3 31 1小时重新监测血小时重新监测血糖糖如仍如仍16,16,改变到改变到标尺标尺B B危重病人静脉注射胰岛素调节标尺1、糖尿病酮症酸中毒、
9、高渗性非酮症糖尿病昏迷病人按医嘱调节胰岛素剂量。2、目标血糖控制在810mmol/L 3、新入或转入病人，先评估病人是否有饮食或使用TPN，如有，监测血糖10mmol/L，即使用胰岛素静脉注射，进入标尺B 4、如禁食，无使用TPN，有医嘱静脉补液者，监测血糖10mmol/L，即使用胰岛素静脉注射，进入标尺C 5、使用静脉注射胰岛素的病人，如禁食，应停用胰岛素静脉注射，下次监测血糖时进入标尺C如何应用胰岛素泵目标：维持血糖在一个恒定的水平目标：维持血糖在一个恒定的水平条件：恒定的葡萄糖输注和适当的胰岛素输注条件：恒定的葡萄糖输注和适当的胰岛素输注步骤：建议起始剂量为步骤：建议起始剂量为4U/h,
10、分三阶段分三阶段 第一阶段：寻找合适的胰岛素剂量。必须每小时第一阶段：寻找合适的胰岛素剂量。必须每小时监测末梢血糖和尿糖。监测末梢血糖和尿糖。第二阶段：维持初期，一般为第二阶段：维持初期，一般为46小时。此期小时。此期2-3小时监测末梢血糖，每小时监测尿糖小时监测末梢血糖，每小时监测尿糖 第三阶段：维持期。第三阶段：维持期。6-8小时监测末梢血糖，每小时监测末梢血糖，每2小时监测尿糖。在第三期发现血糖异常，则重复上小时监测尿糖。在第三期发现血糖异常，则重复上述三个步骤。述三个步骤。血糖控制过程中需要关注的影响因素:胃肠内营养的匀速进入肠道营养液的选择TPN液加入胰岛素的考虑胰岛素种类的影响使作甲基强的松激素的影响
