1、 危重病的识别危重病的识别 危重病的识别危重病的识别v v即疾病的危急征象即疾病的危急征象,见于临床各科。危象见于临床各科。危象的识别与救治是危重病急救医学的重要的识别与救治是危重病急救医学的重要组成部分。组成部分。病情判断是一项重要临床工作病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危第一瞬间把病人分为轻、中、危早重视早重视 早抢救早抢救 早告知早告知提高存活率提高存活率 减少纠纷减少纠纷危重病的识别危重病的识别v细辨临床征象征象v重视重视急危重症评分急危重症评分v熟悉疾病分级熟悉疾病分级意识障碍及精神症状意识障碍及精神症状v意识障碍范围很广，包括萎靡、嗜睡、意识障碍范围很广，包括
2、萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。凡意识障碍及精神症状，常认识不足。凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现；使症状轻微，亦是病情严重的表现；6眩晕眩晕7伴有咳痰不畅伴有咳痰不畅饮水发呛饮水发呛口齿不清口齿不清球麻痹球麻痹重点检查：重点检查：眼球呈垂直震颤眼球呈垂直震颤脑干病变脑干病变8伴频频呕吐伴频频呕吐步态不稳步态不稳共济失调共济失调重点检查：重点检查：眼球呈水平震颤眼球呈水平震颤小脑病
3、变小脑病变晕厥 晕厥是突然的、短暂的、v 可逆性意识丧失。v （循环急症）v 分为：致命组；高危组；低危组致命性晕厥v宫外孕、v肺栓塞、v主动脉夹层、v心肌梗死v蛛网膜下腔出血。呼吸异常呼吸异常v呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常吸急促及呼吸节律异常v呼吸异常是最敏感的生命指征呼吸异常是最敏感的生命指征这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。介质及细胞因子的反应最强。全身性炎症反应综合症全身性炎症反应综合症SIRSv诊断
4、标准。具备以下标准的两项或两项诊断标准。具备以下标准的两项或两项以上即可诊断以上即可诊断SIRS：体温：体温38或或36；心率；心率90次分；呼吸频率次分；呼吸频率20次分或动脉血二氧化碳分压次分或动脉血二氧化碳分压32mmHg；白细胞计数；白细胞计数12000mm3或或4000mm3，或未成熟粒细胞，或未成熟粒细胞10。全身性炎症反应综合症v 体温 脉搏 呼吸 白细胞轻症组轻症组 4 2 0 0危重组危重组 5 7 7 5死亡组死亡组 12 19 24 6合计合计 21 28 31 11v呼吸异常为四项指标中最高一项；呼吸异常为四项指标中最高一项；一旦有呼吸异常则属危重症；一旦有呼吸异常则属
5、危重症；最危急的呼吸困难v喉头梗阻喉头梗阻v表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音v病因：病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、误咽误咽v处理：环夹膜穿刺处理：环夹膜穿刺端坐呼吸端坐呼吸 张力性气胸张力性气胸 重症哮喘重症哮喘 急性左心衰（肺水肿）急性左心衰（肺水肿）张力性气胸张力性气胸v气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重重v气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，重症哮喘重症哮喘表现表现：躁动、呼吸窘迫、
6、面色苍白、发绀、：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓、语不成声大汗淋漓、语不成声病史：病史：发作时间、诱因发作时间、诱因 查体查体：血压、心率、心律、双肺呼：血压、心率、心律、双肺呼吸音吸音 及干湿性罗音及干湿性罗音急性左心衰（肺水肿）急性左心衰（肺水肿）v呼吸频率可达30-40次/分v强迫坐位面色灰白大汗v频繁咳嗽咳粉红色泡沫状痰原因不明的呼吸困难v肺梗塞在美国每年约65万例，为第三位住院病人死因，“胸痛、咯血、呼吸困难”三大症状不常出现 见于呼吸科、心内科、急诊科、普外科、骨科及妇产科。是DVT的合并症，在发生静脉血栓的基础上，腹胀 腹胀是一个不令人注意的症状，通俗地腹胀是一个不令人
7、注意的症状，通俗地说有说有“气胀气胀”和和“水胀水胀”。前者是胃肠功能。前者是胃肠功能衰竭，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称衰竭，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分，有严重的基础病，或伴有呼吸或循分，有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃环功能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症，应及早识别和处理理的危重症，应及早识别和处理；急危重症评分急危重症评分v评价、预测、处理是根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而量化评价疾病严重
8、程度v不仅能客观评价危重患者面临死亡或严重并发症的危险，而且能帮助临床医生早期识别潜在危重症，格拉斯哥昏迷评分(GCS):v运动运动 6-按吩咐动作 5-对疼痛刺激定位反应 4-对疼痛刺激屈曲反应 3-异常屈曲(去皮层状态)2-异常伸展(去脑状态)1-无反应v语言 5-正常交谈 4-言语错乱 3-只能说出(不适当)单词 2-只能发音 1-无发音v睁眼 4-自发睁眼 3-语言吩咐睁眼 2-疼痛刺激睁眼 1-无睁眼v 3分 脑死亡状态v3-5分 极重型颅脑损伤生还希望非常渺茫v6-8分 重型颅脑损伤 病情危重v9-12分 中度颅脑损伤 一般无生命危险v13-15分 轻度颅脑损伤 没有潜在的生命 危
9、险 早期预警计分vEarly Warning Score,EWSv澳大利亚，英国EWS：血压、脉搏、呼吸高值：血压、脉搏、呼吸高值MEWSGMEWS0123SBP M G101-199100-180200180HR M G51-10050-120101-110120-140130140RR M G9-1410-1915-2020-3021-2931-403040EWS:血压、脉搏、呼吸低值MEWSGMEWS3210SBP M G708070-8080-10081-10080-100101-199100-180HR M G404041-5040-4951-10050-100RR M G538.5
10、意识意识 M G*GCS清醒清醒声音声音障碍障碍疼痛疼痛9-11*无反应无反应8*无反应无反应APACHE评分评分v急性生理学及慢性健康状况评分系统-APACHE是目前临床上对急危重症患者病情最广泛、最具权威的评价系统.v急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和。理论最高分71分，分值越高病情越重。APACHE评分评分v平均动脉压 心率 呼吸频率 经皮血氧饱和度 二度化碳结合力 血肌酐 血钠 血钾 血红蛋白 白细胞计数 中性粒细胞比例评分。APACHE评分评分v10分以下病情很轻，死亡危险性很小v10-15 病情较重，死亡率可达10%v15-20 病情
11、重 死亡率可达20%v20-25 病情危重 死亡率40-50%v25 30 极度危重 死亡率50%以上v30以上 成活的希望渺茫熟悉疾病分级熟悉疾病分级v重症肺炎标准重症肺炎标准”：意识障碍；意识障碍；呼吸呼吸频率频率30次次/分；分；PaCO260mmHg、PaO2/FiO2300;血压血压90/60mmHg;胸片显示双侧或多叶受累；或入院胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小小时内病变扩大时内病变扩大50%；少尿，尿量少尿，尿量20ml/h或或80ml/4h，或急性肾功衰竭需，或急性肾功衰竭需要透析要透析v心功能不全的心功能不全的NYHA分级和心衰的分度分级和心衰的分度 Killip分级只适用于急性心肌梗塞的心分级只适用于急性心肌梗塞的心力衰竭（泵衰竭）力衰竭（泵衰竭）级无心力衰竭征象。v级：轻至中度心力衰竭，主要表现为肺底啰音（50%的肺野），第三心医学-教育网-原创音及X线胸片上肺淤血的表现。v级：重度心力衰竭，啰音大于两肺的50%。v级：出现心源性休2009.11.02yjp352009.11.02yjp36谢谢 谢谢 大大 家家 ！
