1、危重症的肠外营养支持危重症的肠外营养支持（PN）杨勇刚杨勇刚 2015年年10月月危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。织器官结构与功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生
2、的营养不良状态，防治其成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。并发症。危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则推荐意见推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（C级）推荐意见推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级）延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正期的营养治疗所纠正 推荐意见推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器 官的耐受能力（官的耐受能力（E级）级）在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶在复
3、苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施有效控制等情况下，营养支持很难有效实施营养支持的途径营养支持的途径 肠外营养（肠外营养（Parenteral nutrition，PN）肠内营养营养（肠内营养营养（Enteral nutrition，EN）TPN(Total parenteral nutrition)全胃肠外营养全胃肠外营养 TEN(Total enteral n
4、utrition)全胃肠营养全胃肠营养营养支持的选择原则营养支持的选择原则 推荐意见推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）级）推荐意见推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（用肠内营养（PN，PNEN）。（）。（c级）级）能量补充原则能量补充原则 推荐意见推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握：重症病人急性应激期营养支持应掌握 “允许性低热卡允许性低热卡”原则（原则（20-
5、25 kcal/kgday）；在应激与）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）“允许性低热卡允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与
6、排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。与脏器功能损害。2.急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ARF）病）病人的营养支持人的营养支持 推荐意见：接受肾替代治疗的急性肾功能推荐意见：接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。（衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。（C级）级）3.肝功能不全及肝移植围术期的营养支持肝功能不全及肝移植围术期的营养支持 推荐意见推荐意见1：合并肝功能不全的重症病人，：合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的
7、比例。（降低芳香族氨基酸的比例。（C级）级）推荐意见推荐意见2：合并肝功能不全的重症病人，：合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。（肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。（C级）级）推荐意见推荐意见3：肝移植术后早期可积极进行肠：肝移植术后早期可积极进行肠内营养。（内营养。（B级）级）4.COPD患者的营养支持患者的营养支持 尽早利用肠内途径；尽早利用肠内途径；应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例（应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例（过多的热量过多的热量与碳水化合物的摄入都会导致呼吸商增高，增加患者的呼与碳水化
8、合物的摄入都会导致呼吸商增高，增加患者的呼吸负荷，并可造成撤机困难。）（吸负荷，并可造成撤机困难。）（B级）级）如发生呼吸衰竭或脱机困难，则增加脂肪供能比例；如发生呼吸衰竭或脱机困难，则增加脂肪供能比例；研究发现：随着蛋白摄入增加，对研究发现：随着蛋白摄入增加，对CO2的通气反应也增加，的通气反应也增加，以输入支链氨基酸尤为明显；以输入支链氨基酸尤为明显；给予蛋白质给予蛋白质1.52g/kg，占，占20%总热卡，葡萄糖总热卡，葡萄糖50%，脂，脂肪提供肪提供30%；应关注应关注“磷磷”的问题的问题5.心功能不全病人的营养支持心功能不全病人的营养支持 推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较
9、高的营推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（C级）级）采用高热量密度采用高热量密度(1.0-1.5kcal/ml)(1.0-1.5kcal/ml)的营养配方的营养配方。一般。一般提供提供20-30kcal/kg.d20-30kcal/kg.d。过高的葡萄糖。过高的葡萄糖/胰岛素摄入通常认胰岛素摄入通常认为能增加心脏葡萄糖供应，糖：脂比例通常选择为能增加心脏葡萄糖供应，糖：脂比例通常选择7:37:3或或6:46:4；氮氮0.16g/kg.d0.16g/kg.d，热氮比一般为，热氮
10、比一般为100150:1100150:1。中长链。中长链(MCT/LCT)(MCT/LCT)混合脂肪乳剂、充足的维生素和微量元素通常混合脂肪乳剂、充足的维生素和微量元素通常认为更有益于心功能不全病人。认为更有益于心功能不全病人。6.ARDS病人的营养支持病人的营养支持 尽早实施营养支持可降低上机时间，缩短住尽早实施营养支持可降低上机时间，缩短住ICUICU时间时间，如，如病人肠道功能允许，应早期给予肠内营养，并采取充分的病人肠道功能允许，应早期给予肠内营养，并采取充分的措施避免返流和误吸，因为误吸本身就可导致措施避免返流和误吸，因为误吸本身就可导致ARDSARDS的发生。的发生。有研究表明有研
11、究表明ARDSARDS病人的营养支持中应用肠内营养并联合病人的营养支持中应用肠内营养并联合GLAGLA（Y-Y-亚亚麻酸麻酸）以及一些抗氧化物质）以及一些抗氧化物质，可以提高体内的，可以提高体内的抗氧化水平，防止脂质过氧化损害，减少抗氧化水平，防止脂质过氧化损害，减少BALFBALF（支气管肺（支气管肺泡灌洗液）中中性粒细胞数量，减低肺泡的通透性，改善泡灌洗液）中中性粒细胞数量，减低肺泡的通透性，改善气体交换，缩短上机时间和气体交换，缩短上机时间和ICUICU停留时间，减少进一步的停留时间，减少进一步的器官功能损伤。器官功能损伤。肠外营养支持（肠外营养支持（PN）1.应用指征；应用指征；2.肠
12、外营养支持途径和选择原则；肠外营养支持途径和选择原则；3.经肠外补充的主要营养素及其应用原经肠外补充的主要营养素及其应用原则。则。1.应用指征应用指征 胃肠道功能障碍的重症病人胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等肠瘘等存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡电解质与酸碱失衡 严重肝功能
13、衰竭，肝性脑病严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制严重高血糖尚未控制 推荐意见推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）级）胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition,PPN）相结合的联合营养支持）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。方式，目的
14、在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。摄食。2.停用指征停用指征 肠道功能恢复肠道功能恢复 给肠内营养支持能够满足患者能量及营养素需要给肠内营养支持能够满足患者能量及营养素需要量量 出现肠外营养禁忌症出现肠外营养禁忌症 TPN并发淤胆并发淤胆 三酰甘油三酰甘油4mmol/L（350mg/dl）者，应禁忌使）者，应禁忌使用脂肪乳剂。输入脂肪乳后血清三酰甘油水平应用脂肪乳剂。输入脂肪乳后血清三酰甘油水平应维持在输注前水平或不超过正常水平。维持在输注
15、前水平或不超过正常水平。3.肠外营养支持途径和选择原则肠外营养支持途径和选择原则 推荐意见推荐意见6：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（置管途径（B级）级）肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持，如提供完整充分营养供给，养支持，如提供完整充分营养供给，ICU病人多选择经病人多选择经中心静脉途径。营养液容量、浓度不高，和接受部分中心静脉途径。营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径。肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径。经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、
16、经颈内静脉、经经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管（股静脉和经外周中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）途径。）途径。荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，导管细菌定植的发生率明显降低。营养，导管细菌定植的发生率明显降低。4.经肠外补充的主要营养素经肠外补充的主要营养素三大营养物质三大营养物质 三小营养物质三小营养物质 碳水化合物碳水化合物 脂肪乳剂脂肪乳剂 氨基酸氨基酸/蛋白质蛋白质：含氮：含氮16%，蛋白质每，蛋白质每
17、6.25g含氮含氮1g 电解质电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷种：钾、钠、氯、钙、镁、磷 微量元素：铁、锌、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、微量元素：铁、锌、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、钴等钴等10种种 维生素：水溶性维生素：水溶性9种，脂溶性种，脂溶性4种种一、碳水化合物一、碳水化合物 推荐意见推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根，应根据糖代谢状态进行调整（据糖代谢状态进行调整（C级）级）降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保
18、持在60:4050:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一成为重症病人营养支持的重要策略之一 胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点 PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险害的危险 过多热量与葡萄糖的补充（过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加），增加CO2的产生，的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆
19、发生等 一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d。1g葡萄糖葡萄糖=4Kcal二、脂肪乳剂二、脂肪乳剂二、脂肪乳剂 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用氮作用 研究表明，脂肪乳剂输注速度研究表明，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，时，将导致血管收缩的前列腺素（将导致血管收缩的前列腺素（PGF2，TXA2）水）水平增加平增加 1g脂肪乳脂肪乳=9Kcal 长链脂肪乳：提供必需脂肪酸长链脂肪乳：提供必需脂肪酸 中链脂肪乳：提供能量中链脂肪乳：提供能量 结构脂肪乳：代谢速度更稳定，供能效果结构脂
20、肪乳：代谢速度更稳定，供能效果更好，显著改善氮平衡更好，显著改善氮平衡-3鱼油脂肪乳：促进脂肪代谢，降低炎症鱼油脂肪乳：促进脂肪代谢，降低炎症反应，改善组织器官功能反应，改善组织器官功能 推荐意见推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050（研究证实脂肪供能研究证实脂肪供能50%时影响机体免疫功能）；摄时影响机体免疫功能）；摄入量可达入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）级）关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC（美国疾病控
21、制与（美国疾病控制与预防中心）推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（预防中心）推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture,TNA）应）应24小时内匀速输注，如脂肪小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。小时。监测：监测：血浆脂肪廓清试验血浆脂肪廓清试验 血清甘油三脂水平血清甘油三脂水平脂肪乳剂注射液脂肪乳剂注射液产品名称产品名称浓浓度度总能量总能量kcal/LpH值值渗透压渗透压mOsm/kg.H2O英脱利匹特英脱利匹特 Intralipid20%20006.0-8.5350英脱利匹特英脱利匹特 Intral
22、ipid30%30006.0-9.0310中中/长链脂肪乳（力能长链脂肪乳（力能 Lipovenis C6-24）20%19506.5-8.7273力保肪宁力保肪宁 Lipofundin MCT/LCT20%19086.5-8.5380尤文尤文Omegaven（3鱼鱼油脂肪乳）油脂肪乳）1011207.5-8.7308-376三、氨基酸三、氨基酸 推荐意见推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，（，（占总热量占总热量1520%，并根据需要进行调整），并根据需要进行调整）约相当于氮约相当于氮0.20-0.25g/kgda
23、y；热氮比；热氮比100150kcal:1gN（B级）级）老年人摄入量老年人摄入量1.5g/（kgd），发生氮质血症风险更高；），发生氮质血症风险更高；BUN 100mg/dl应减少蛋白摄入量应减少蛋白摄入量 必需氨基酸：丝氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、蛋氨必需氨基酸：丝氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、缬氨酸酸、苯丙氨酸、色氨酸、缬氨酸 氨基酸含氮量计算方法：氨基酸总量氨基酸含氮量计算方法：氨基酸总量6.25氨基酸注射液氨基酸注射液名称名称含氮量含氮量渗透压渗透压特特 点点8.5%乐凡命乐凡命 Novarnin14g/L约约810mOsm18种平衡氨基酸种平衡氨基酸
24、11.4%乐凡命乐凡命 Novarnin18g/L约约1130mOsm18种平衡氨基酸种平衡氨基酸绿支安绿支安(aminic)15.2g/L18种种BCAA 35.9%,EAA/NEAA=1.7氨复命氨复命15-HBC9.75g620 mOsm/L15种氨基酸，高支链氨基酸（种氨基酸，高支链氨基酸（45）PH 6.5，碱性氨基酸采用醋酸或游离碱，可减少产碱性氨基酸采用醋酸或游离碱，可减少产生代谢性酸中毒生代谢性酸中毒氨复命氨复命14S12.2g1100 mOsm/L14种氨基酸，必需氨基酸种氨基酸，必需氨基酸/非必需氨基酸非必需氨基酸1：1，含含5山梨醇，山梨醇，PH5.5-7.65.6%肾病
25、肾病AA6.7g/L8种必需氨基酸（种必需氨基酸（EAA）肾必安复方氨基酸肾必安复方氨基酸9R6.8g9种氨基酸，适用于肾功能不全者，可纠正体内种氨基酸，适用于肾功能不全者，可纠正体内必需氨基酸不足必需氨基酸不足支链支链AA（3AA）3.6g/L亮氨酸，异亮氨酸，缬氨酸亮氨酸，异亮氨酸，缬氨酸安平安平10%复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液(Aminoplasmal)15.3g875 mOsm含有含有20种左旋结构氨基酸种左旋结构氨基酸,满足肝功能衰竭状态满足肝功能衰竭状态下的特殊代谢需要下的特殊代谢需要力太力太3.87g921 mOsm丙氨酰丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺危重患者的常量营养素需求危重
26、患者的常量营养素需求常量营养常量营养素素最小需求最小需求最大需求最大需求占总热量的百分占总热量的百分比比葡萄糖100-150g/d45/kg/d3070%蛋白质1g/kgd2g/kgd1520%脂肪总热量2-4%1g/kgd1530%四、维生素与微量元素维生素与微量元素 推荐意见推荐意见5:维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化病人，应适当增加抗氧化维生素（维生素（C级）及硒的补充量。（级）及硒的补充量。（B级）级）给予时间：应从急性病程早期开始给予时间：应从急性病程早期开始 补
27、充途径：静脉途径唯一可靠补充途径：静脉途径唯一可靠 计量选择：没有定论，但有安全剂量，见下表计量选择：没有定论，但有安全剂量，见下表 监测：目前还没有可靠地实验室指标监测：目前还没有可靠地实验室指标 既往研究已经明确证实，给予微量营养素能够改善重症患既往研究已经明确证实，给予微量营养素能够改善重症患者的病情！者的病情！表：危重疾病中的微量营养素推荐剂量表：危重疾病中的微量营养素推荐剂量微量营养素RDA 重症患者补充（每日）VitA1mg PN：3.5mg；EN：8.6mgVitC7590mg500 3000mgVitE15mgPN：400mg；EN：40 1000mgVitK150ug铁10-
28、15mg硒50-100ug100 400ug锌15mg10 30mgRDA：每日膳食供给量；EN：肠内营养；PN：肠外营养营养支持的相关问题营养支持的相关问题 1.特殊营养素的药理作用特殊营养素的药理作用 1.1 谷氨酰胺在重症病人的应用谷氨酰胺在重症病人的应用1.2精氨酸在重症病人的应用精氨酸在重症病人的应用1.3鱼油在重症病人的应用鱼油在重症病人的应用 2.重症病人的血糖控制与强化胰岛素重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗治疗 3.生长激素在重症病人的应用生长激素在重症病人的应用 1.1 谷氨酰胺在重症病人的应用谷氨酰胺在重症病人的应用 推荐意见推荐意见1：接受肠外营养的重症病人应早期补充药
29、理：接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（剂量的谷氨酰胺（A级）级）推荐意见推荐意见2：静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（的发生率。（B级）级）推荐意见推荐意见3：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。(C级级)谷氨酰胺谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的中氨基
30、酸量的60%。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。在创伤、感染应激状态下，免疫功起调节与促进作用。在创伤、感染应激状态下，血浆血浆Gln水平降至正常水平降至正常5060%，肌肉，肌肉Gln降至正常降至正常2540，Gln需要量明显增加，被称为组织特殊营养素。需要量明显增加，被称为组织特殊营养素。1.2精氨酸在重症病人的应用精氨酸在重症病人的应用 推荐意见推荐意见5：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。（后病人
31、有益。（C级）级）推荐意见推荐意见6：严重感染的病人，肠内营养不应添加：严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸（精氨酸（B级）级）一般认为静脉补充量可占总氮量的一般认为静脉补充量可占总氮量的2%3%，静脉，静脉补充量一般补充量一般1020g/d。临床应用中，应考虑到精。临床应用中，应考虑到精氨酸作为氨酸作为NO合成的底物，在上调机体免疫功能与合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用。因此，严重感炎症反应方面具有双刃剑的作用。因此，严重感染患者不宜补充精氨酸。染患者不宜补充精氨酸。1.3鱼油在重症病人的应用鱼油在重症病人的应用 推荐意见推荐意见7：对：对ARDS、创伤与腹部感
32、染的重、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（油。（B级）级）添加鱼油（添加鱼油（0.10.2g/kgd）的营养支持有助）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后。于改善腹部感染与创伤病人的预后。但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病人预后的有力证据。性休克等重症病人预后的有力证据。2.重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗 推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平严格控制血糖
33、水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。（，并应避免低血糖发生。（A级）级）目标血糖控制在110mg150 mg/dl（6.18.3mmol/L）范围，可获得较好的改善危重症预后的效果。胰岛素应用：一箭三雕胰岛素应用：一箭三雕 防止高血糖发生；防止高血糖发生；抑制内源性脂解；抑制内源性脂解；抑制糖异生，促进氨基酸进入肌组织并促进蛋白合成。抑制糖异生，促进氨基酸进入肌组织并促进蛋白合成。在强化胰岛素治疗中应当注意：在强化胰岛素治疗中应当注意：在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生。糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖
34、发生。重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在的输入量应当控制在200g/d。营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。血糖波动。3.生长激素在重症病人的应用生长激素在重症病人的应用 推荐意见推荐意见1：渡过急性应激期的创伤、大手：渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养
35、物提供充足的前提下，可使用生长激素。养物提供充足的前提下，可使用生长激素。（C级）级）推荐意见推荐意见2：创伤和脓毒症病人早期存在严：创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。（重应激，不推荐应用生长激素。（B级）级）三合一肠外营养液如何配置？三合一肠外营养液如何配置？示例：示例：一一50岁重症肺炎患者，初步复苏后，因胃肠道衰竭暂时无法行肠内营养支持岁重症肺炎患者，初步复苏后，因胃肠道衰竭暂时无法行肠内营养支持 身高身高170cm，体重，体重72kg，除常规治疗液外，仅有，除常规治疗液外，仅有1900ml静脉液体空间，除去解质、维静脉液体空间，除去解质、维生素、微量元素等，剩余生素
36、、微量元素等，剩余1800ml常量营养素液体空间常量营养素液体空间营养需求估算：营养需求估算：热量：热量：25Kcal/kg=1800Kcal/d，蛋白质：，蛋白质：1.5g/kg=108g/d配置步骤：配置步骤：1.20%热量由脂肪提供：热量由脂肪提供：360Kcal脂肪热量脂肪热量=200ml20%脂肪乳脂肪乳 2.11.4%氨基酸：氨基酸：108g/d=950ml 11.4%氨基酸氨基酸 3.葡萄糖供能葡萄糖供能=1800-360-1084=1008Kcal295g，葡萄糖液体空间，葡萄糖液体空间750ml,295g葡萄糖葡萄糖=550ml 50%葡萄糖葡萄糖+200ml10%葡萄糖葡萄糖最终：最终：1900ml1900ml肠外营养液由肠外营养液由200ml20%200ml20%脂肪乳、脂肪乳、950ml 11.4%950ml 11.4%氨基酸、氨基酸、550ml 50%550ml 50%葡萄糖葡萄糖+200ml10%+200ml10%葡萄糖以及葡萄糖以及100ml100ml电解质、维生素和微量元素。电解质、维生素和微量元素。Thanks！
