1、吞咽功能障碍的评估与护理吞咽功能障碍的评估与护理 常州市中医医院神经内科 唐粉娟内容内容吞咽障碍的概述1吞咽障碍的评估2吞咽障碍的治疗3吞咽障碍的概述吞咽障碍的概述123吞咽障碍的定义引起吞咽障碍的疾病吞咽障碍的并发症吞咽障碍的概述吞咽障碍的概述定义定义 吞咽障碍(dysphagia，swallowing disorders)指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口腔送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。吞咽障碍的概述吞咽障碍的概述定义定义 狭义的吞咽障碍 是指从外部摄取的食物和水份通过口 腔、咽和食管进入到胃的过程中所出现的问题。吞咽障碍的概述吞咽
2、障碍的概述定义定义 广义的吞咽障碍 摄食一吞咽障碍可以理解为由于情感、认知、感觉或从嘴到胃移送物质过程中的运动行为和解剖等原因出现的异常，导致上述的吞咽过程发生障碍。包括摄食障碍和吞咽障碍两个内涵。可以将摄食一吞咽障碍简称为吞咽障碍，但需要从本质意义上将两者区分开。摄食障碍是指由于精神心理认知等方面的问题引起的行为和行动异常导致的吞咽和进食困难。吞咽障碍是指解剖和生理学异常引起的吞咽困难。吞咽障碍的概述吞咽障碍的概述 引起吞咽障碍的疾病引起吞咽障碍的疾病1.中枢神经系统疾病:如脑卒中、帕金森病、放射性脑病、脑外伤、第四脑室肿瘤、脑干或小脑病变(卒中，外伤，炎症或肿瘤)、脑瘫、手足口病后脑干脑炎
3、、舞蹈病、脊髓灰质炎累及球部、严重认知障碍或痴呆等。2.颅神经病变：见于多发性硬化症、运动性神经元病、吉兰一巴雷综合征等。3.神经肌肉疾病：4.口咽部器质性疾病：5.食管器质性病变：6.其他：精神心理因素：如抑郁症、癔病、神经性厌食症；牙列不齐或缺齿、口腔溃疡、口腔干燥；气管插管或切开；减少唾液分泌或影响精神状态的药物等。吞咽障碍的吞咽障碍的概述概述并发症并发症1 误吸误吸最常见优先处理2营养低下营养低下 3心理与社会心理与社会交往障碍交往障碍 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估目的目的提供吞咽困难的解剖和生理学依据确定吞咽困难是否存在确定患者有关误吸的危险因素是否需要改变营养方式为进一步检查和治疗
4、提供依据1032吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估分类及区别分类及区别 筛查筛查 1筛查目的：找出吞咽障碍的 高危人群，决定 是否需作进一步检查 筛查方法：量表法和检查法临床功能评估 仪器检查 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估筛查方法筛查方法 1.进食评估问卷调查工具-10（eating assessment tool,EAT-10）：有10项吞咽障碍相关问题，每项评分分为4个等级，0分无障碍，4分严重障碍，一般总分在3分以上视为吞咽功能异常；EAT-10有助于识别误吸的征兆和隐性误吸以及异常吞咽的体征；与饮水试验合用，可提高筛查试验的敏感性和特异性。2.反复唾液吞咽试验指标：观察喉部能否上升、下降2C
5、M方法：食指下颌窝 中指舌骨 无名指甲状软骨 小指环状软骨吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估筛查方法筛查方法 3.洼田饮水试验：由日本人洼田俊夫在1982年设计，通过饮用30 ml水来筛查患者有无吞咽障碍方法：在5秒钟内将30ml水一次喝完，观察所需时间和呛咳情况标准：1 1级（优）级（优）正常,能顺利的1次将水咽下 2 2级（良）级（良）分2次以上,能不呛咳的咽下 3 3级（中）级（中）能1次咽下但有呛咳 4 4级（可）级（可）分2次以上咽下但有呛咳 5 5级（差）级（差）频繁呛咳不能全部咽下正常：1级 5 s之内完成可疑：1级 5s以上完成；2级异常：3、4、5级吞咽障碍的评估筛查方法4.GUS
6、S.GUSS吞咽功能评估量表吞咽功能评估量表(the gugging swallowing screen，GUSS)该量表分为两部分，连续进行。第一部分(初步评价)：少量唾液的吞咽试验(1 mL左右)，评估警惕性、自主咳嗽、清嗓动作、唾液吞咽动作；第二部分为：包括糊状、液体、固体的吞咽试验，评估吞咽功能、不随意咳嗽、流涎、声音改变。GUSS对危险程度分级如下：0分9分为重度，l0分 14分为中度，l5分19分为轻度，20分为无危险。同时，该量表提出了不同层级的严重后果以及针对性饮食与治疗建议。以14分为判断误吸风险的界限 吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗目的目的减少吸入性肺炎的发生机会减少使用鼻饲
7、机会增强用口进食的能力及安全性增加进食乐趣吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗方法方法 对患者、家属及照顾者的健康教育 摄食直接训练改良姿势或食物质地以减少吞咽困难 基础训练(口、颜面功能训练)可以改善患者进食功能，主要包括一些感官刺激、口部运动等 电刺激治疗可以立即获得进食功能的改善,即时效应明显，可作为综合治疗的重要组成部分,如 VitalStim 等扩张治疗解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗摄食直接训练摄食直接训练 口腔护理口腔护理吞咽管理摄食训练的前提吞咽管理摄食训练的前提改善和维持口腔卫生是一种适宜、有效的治疗措施。口腔护理的程度与质量是吸入性肺炎另一个强有力的预测
8、因素。研究表明，在吸入性肺炎相关的因素列表中，口腔卫生和龋齿的数目 在七项因素中占据第二和第三位。口腔的清洁度会直接影响日常的唾液误吸后是否发生肺炎的风险。吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗摄食直接训练摄食直接训练食物的形态及选择稀流质：水、牛奶、果汁、咖啡浓流质：麦片饮料、加入加稠剂的水、汤、蛋羹糊状食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、蒸水蛋等半固体：烂饭、软面包等质地幼滑湿润但不可溢出水分或汁液容易搓成食团适当的调味及温度控制顾及吞咽能力、牙齿状况、身体状况及个人喜好吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗摄食直接训练摄食直接训练食物的形态及选择吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗摄食直接训练摄食直接训练避免/谨慎选择的
9、食物 干或易松散的食物，如饼干、干蛋糕、炒饭 要多加咀嚼的食物，如大块的肉、花生 粘性高的食物，如年糕、糯米 混合质地的食物，如汤泡饭、稀肉碎粥 有骨、有刺的食物吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗摄食直接训练摄食直接训练进食时注意事项缓慢地进食一口量：即最适于吞咽的每次摄食入口量正常人约为 20ml,过多或过少都不适宜，患者开始进食时每次只放少量食物入口，逐渐增加进食后用水冲去咽喉积聚物兼顾食物的色、香、味及温度等,感官刺激：如味道、粘性空吞咽与交互吞咽每次进食吞咽后，应反复再作几次空吞咽，使食团全部咽下，然后再进食，也可食物与水交互进行吞咽吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗摄食直接训练摄食直接训练协助患
10、者进食昏迷患者禁忌以口进食严重认知障碍患者暂停经口进食避免嘈杂的环境只吃合适形态的食物必要时禁止患者饮水（或其他液体饮品）进食时身体坐直,给予口头提示尽量鼓励患者自己进食跟食物一起处理药物药片磨成粉状后加入糊状食物或饮料内药水加入合适形态的食物中吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗摄食直接训练摄食直接训练进食时的最佳体位 卧床患者:一般取躯干呈30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧。此时食物不易从口中漏出，利于食物向舌根运送，可减少逆流和误咽的危险。吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗摄食直接训练摄食直接训练进食时的最佳体位 能下床者:一般的进食坐姿,取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧
11、30，此时使舌骨肌的张力增高,喉上抬,食物容易进入食道。如果头部能转向瘫痪侧80，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽。吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗方法方法感官刺激感官刺激声门上吞咽声门上吞咽用力用力吞咽法吞咽法门德尔森手法门德尔森手法口部运动口部运动体操体操口、颜面功能训练吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗口、颜面功能训练口、颜面功能训练 感官刺激热刺激热刺激：增加中枢神经系统对吞咽功能的敏感性冷刺激冷刺激：使肌张力降低，促进感觉摩擦感摩擦感：使肌张力正常化振动感振动感：增加本体感觉输入，使张力正常拍感、扫感拍感、扫感：增加口部意识，刺激低张肌肉压感压感：把食物送入口中时，增加汤匙下压舌部的
12、力量，促进本体感觉吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗口、颜面功能训练口、颜面功能训练 口部运动体操内容内容 口唇及面颊运动口唇及面颊运动 牙、颞颌关节运动牙、颞颌关节运动 舌头运动舌头运动疗程疗程 最少两星期疗程最少两星期疗程 每日每日4 45 5次，每次次，每次5 51010分钟分钟口面部：唇、舌 闭唇运动：张开口，将棉棒放在双唇之中，紧闭双唇，抵抗棉球棒抽出 圆唇运动:吹口哨运动 唇音练习：宝贝、版本、冰雹；发奋、方法、反复吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗口、颜面功能训练口、颜面功能训练 口部运动体操舌运动侧伸、上抬、前后、牵拉（纱布）、抵抗、舌运动器吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗口、颜面功能训练口、
13、颜面功能训练 口部运动体操下颌张口：让病人尽量张口，将2、3个压舌板放入上下齿之间 逐步增加压舌板以加大开口度,将手心放在下颌上，手往上推，抵抗下颌往下咬合：咬住压舌板、牙胶，抵抗拉出吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗口、颜面功能训练口、颜面功能训练 口部运动体操软腭冰刺激腭弓：压舌板压住舌头，暴露会厌，嘱患者发“啊”并观察运动情况，冰棒快速自内向外、自下而上地划过软腭发音对比：分辨鼻音与非鼻音，让患者发“na(-)，ba(-)”、“爸、妈”、“bo、mo”、“被、妹”吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗口、颜面功能训练口、颜面功能训练 口部运动体操舌骨发假声：用力发“k、g”音，感觉舌根接触到上颚干吞咽：
14、如果吞咽时感觉颈部（喉结）有东西上提及下降，不要让它掉下来，利用你的肌肉将它保持在上方数秒手指抵下颌：吞咽时，用拇指顶住下颌，拇指用力向上，抵 住舌根吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗口、颜面功能训练口、颜面功能训练 口部运动体操吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗口、颜面功能训练口、颜面功能训练 门德尔森手法(MendelsohnManeuver)目的：可帮助提升咽喉以助吞咽功能步骤：a.进食一小口食物b.咀嚼c.吞咽d.以食指及拇指将环甲骨上推目的：在吞咽前及吞咽时关闭声带，保护气管避免发生误吸步骤：深深吸一口气后闭住气。保持闭气状态，同时作吞咽动作（12个）吞咽后立即咳嗽吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗口、颜面功能训练口、颜面功能训练 声门上吞咽吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗电刺激治疗电刺激治疗采用加拿大产 生物刺激反馈仪电极放置于下颌后与颈部刺激舌外肌与咽部诸肌群选用双向方波，每次30min根据患者的功能状况可边予电刺激治疗边予经口进食吞咽训练穴位贴敷治疗穴位贴敷治疗 取穴取穴：v廉泉：在颈部，前正中线上，喉结上方，舌骨体 下缘的凹陷中v天突：在颈部，前正中线上，胸骨上窝正中v翳风：在耳垂后，乳突与下颌骨之间的凹陷处
