1、消化道出血Gastrointestinal bleeding 消化道出血(Gastrointesinal bleeding)1.上消化道出血：屈氏韧带以上上消化道出血：屈氏韧带以上,呕血及呕血及/或黑便或黑便 下消化道出血：屈氏韧带以下，血便下消化道出血：屈氏韧带以下，血便 2.呕血呕血 Hematemesis 便血便血 Hematochezia3.急性急性 Acute bleeding 慢性慢性 Chronic bleeding呕血(hematemesis)一、定义(define)：上消化道疾病或全身疾病所致的上消化道疾病或全身疾病所致的 急性上消化道出血，血液经胃从口腔急性上消化道出血，血
2、液经胃从口腔 呕出。呕出。纯呕血多位于幽门以上病变纯呕血多位于幽门以上病变 呕血：呕血：胃内积血大多超过胃内积血大多超过250mln呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别(distinguish)呕血三大主要原因：呕血三大主要原因：Digestive system disease(3)消化性溃疡 49%胃底食管静脉曲张破裂 11.2%急性胃粘膜病变 20%胃癌 4.5%84.7%急症胃镜检查：48小时内，诊断率 90%北京友谊医院北京友谊医院714例分析例分析 食管炎出血n（2）胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病主要：消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡主要：消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡 Ulcer）n次之：急性
3、胃粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂、胃动脉硬化、十二指肠炎 Dieulafoy Syndrome 胃角小弯侧癌喷射性出血 钛铗止血食管静脉破裂喷血套扎止血n（3）肝、胆疾病肝、胆疾病(liver、gallbladder)n*肝硬化门脉高血压及食道静脉破裂肝硬化门脉高血压及食道静脉破裂n 肝癌、肝脓肿或肝动脉破裂出血肝癌、肝脓肿或肝动脉破裂出血n 胆道结石、胆道感染、胆道肿瘤胆道结石、胆道感染、胆道肿瘤（4）胰腺疾病）胰腺疾病(pancreas disease)n急性胰腺炎合并脓肿、胰腺癌急性胰腺炎合并脓肿、胰腺癌 2、血液疾病、血液疾病 血小板减少性紫癜、过敏性紫癜血小板减少性紫癜、过敏性紫癜 白血
4、病、血友病、霍奇金氏病、遗传性白血病、血友病、霍奇金氏病、遗传性 毛细血管扩张症、毛细血管扩张症、DIC、凝血机制障碍、凝血机制障碍3、急性传染病、急性传染病 流行性出血热、钩端螺旋体病、登革流行性出血热、钩端螺旋体病、登革 热、爆发性肝炎热、爆发性肝炎4、其他、其他 尿毒症、肺心病脑病、结节性多动脉炎尿毒症、肺心病脑病、结节性多动脉炎 血管瘤、抗凝药过量血管瘤、抗凝药过量 三.临床表现（取决于出血量、失血速度、出血前机体情况）n1、呕血呕血(hemetemesis)恶心恶心(nausea)(vomiting)呕血呕血黑便黑便 食管、胃食管、胃呕血呕血黑便黑便 十二指肠十二指肠黑便（多无呕血）
5、黑便（多无呕血）Hb（红色）（红色）+HCI酸化正铁血红蛋白酸化正铁血红蛋白 （hematin）咖啡色、棕黑色）咖啡色、棕黑色时间短、量大时间短、量大鲜红色、暗红色鲜红色、暗红色时间长、量小时间长、量小咖啡色、棕黑色咖啡色、棕黑色 n 上消化道出血程度估计上消化道出血程度估计 出血早期（出血早期（3-4小时内）：组织液未渗出前，小时内）：组织液未渗出前，Hb浓缩，浓缩，RBC浓浓缩。不能以缩。不能以Hb、RBC来判断出血程度。来判断出血程度。出血早期出血早期WBC亦可轻度升高。亦可轻度升高。BUN升高升高2、失血性急性周围循环衰竭失血性急性周围循环衰竭(shock up)出血量大、速度快出血量
6、大、速度快 有效血容量有效血容量 回心血量回心血量 心排量心排量 失血症状失血症状(symptom)：头昏、心悸、乏力、出：头昏、心悸、乏力、出 汗、四肢厥冷、口渴、黑朦、晕厥汗、四肢厥冷、口渴、黑朦、晕厥失血性休克失血性休克(shock)：脉细速、心音减弱、血压下降、脉细速、心音减弱、血压下降、收缩压收缩压80mmHg外周循环灌注不足：皮肤湿冷、灰白色、外周循环灌注不足：皮肤湿冷、灰白色、紫灰花斑、静脉塌陷紫灰花斑、静脉塌陷五、伴随症状 1、上腹痛上腹痛(bellyache)：消化溃疡：消化溃疡 胃癌胃癌 2、肝脾肿大肝脾肿大(liver spleen swell)：肝硬化、门脉高压、肝癌肝
7、硬化、门脉高压、肝癌 3、黄疸黄疸(jaundice)：肝胆疾病、急性感：肝胆疾病、急性感 染性疾病染性疾病 4、皮肤粘膜出血：血液病、凝血机制皮肤粘膜出血：血液病、凝血机制 障碍、感染性疾病障碍、感染性疾病 n5、其他其他n伴休克、脑血管意外、大面积烧伤、伴休克、脑血管意外、大面积烧伤、n 败血症、颅脑损伤败血症、颅脑损伤应激性溃疡应激性溃疡 皮肤粘膜血管扩张皮肤粘膜血管扩张血管瘤、血管瘤、遗传性遗传性 出血性毛细血管扩张症出血性毛细血管扩张症 左锁骨上淋巴结肿大左锁骨上淋巴结肿大胃癌、胰腺癌胃癌、胰腺癌 剧烈呕吐后呕血剧烈呕吐后呕血 Mallory-Weiss-Syndrome 六、问诊要
8、点 1、确定是否呕血确定是否呕血(Yes or No)2、呕血的诱因呕血的诱因(inducement)3、呕血的颜色呕血的颜色(colour)4、呕血的量呕血的量(quantity)5、患者的一般情况患者的一般情况 6、伴随症状和既往史、伴随症状和既往史便血（Hematochezia）一、定义：血液由肛门排出多呈鲜红色血液由肛门排出多呈鲜红色 、暗红、黑色、（柏油样暗红、黑色、（柏油样Tarry Stool）上消化道出血量上消化道出血量50ml/日，多出现黑便日，多出现黑便 隐血便：不造成粪便颜色改变，肉眼不能观察，隐血便：不造成粪便颜色改变，肉眼不能观察，经隐血试验才确定者经隐血试验才确定者
9、 (Stool with occult blood)隐血试验阳性：隐血试验阳性：5ml/日日 二、病因 1、上消化道疾病上消化道疾病 2、下消化道疾病下消化道疾病 （1）小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏）小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏 死性小肠炎、死性小肠炎、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血病、小肠肿瘤、小肠血 管病、空肠憩室炎、管病、空肠憩室炎、Meckel憩室炎或溃疡、憩室炎或溃疡、肠套叠、淋巴瘤肠套叠、淋巴瘤 （2）结肠疾病：菌痢、阿米巴痢疾、）结肠疾病：菌痢、阿米巴痢疾、UC、结肠憩、结肠憩 室炎、结肠息肉、结肠癌室炎、结肠息肉、结肠癌 （3）直肠肛管疾病：直肠肛管疾病：损
10、伤、炎症、息肉、癌、痔、肛裂、肛瘘损伤、炎症、息肉、癌、痔、肛裂、肛瘘结肠癌结肠癌Colon cancer结肠息肉结肠息肉Colon polypus TB UC n 淋巴瘤淋巴瘤 3、感染出血：感染出血：伤寒、钩端螺旋体病、流行性出血热、伤寒、钩端螺旋体病、流行性出血热、重症肝炎、败血症、血吸虫病、钩虫重症肝炎、败血症、血吸虫病、钩虫病病 4、全身性疾病：、全身性疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病等白血病、血小板减少性紫癜、血友病等 三、临床表现 1、便血便血 主要是粪便带血主要是粪便带血 便血的颜色取决于出血部位高低、速度、便血的颜色取决于出血部位高低、速度、量量 上消化道出血上消化道出
11、血暗红色血便或柏油样暗红色血便或柏油样 下消化道出血下消化道出血暗红或鲜红色暗红或鲜红色 Hb肠内硫化物肠内硫化物硫化亚铁（黑色）硫化亚铁（黑色）硫化物刺激粘液分泌硫化物刺激粘液分泌 柏油便柏油便 血液不与粪便混合或便前后滴血、喷射血液不与粪便混合或便前后滴血、喷射 肛门、肛管或直肠疾病肛门、肛管或直肠疾病 暗红色果酱样脓血便暗红色果酱样脓血便-阿米巴痢疾阿米巴痢疾 粘液脓血便粘液脓血便急性菌痢、溃疡性结肠炎急性菌痢、溃疡性结肠炎 洗肉水血样便洗肉水血样便急性出血坏死性小肠炎急性出血坏死性小肠炎（药物导致大便变黑无光泽、隐血试验阴性）（药物导致大便变黑无光泽、隐血试验阴性）四、伴随症状 1、腹
12、痛腹痛 腹痛、黄疸腹痛、黄疸肝、胆道出血肝、胆道出血 腹痛、发热腹痛、发热出血坏死性肠炎、肿瘤出血坏死性肠炎、肿瘤 慢性上腹痛慢性上腹痛消化性溃疡消化性溃疡 腹痛便后减轻腹痛便后减轻结肠结肠(colon)性性 不减轻不减轻 小肠小肠(small intestine)性性 2、里急后重（里急后重（tenesmus）肛门、直肠肛门、直肠(anus、rectum)疾病疾病 3、发热发热(fever)传染性传染性(infectivity)疾病、肿瘤疾病、肿瘤(tumour)4、全身出血倾向全身出血倾向 传染性疾病、血液病传染性疾病、血液病 5、皮肤改变皮肤改变 肝硬化肝硬化(cirrhosis)、遗传
13、性毛细血管扩、遗传性毛细血管扩 张症张症 6、腹部肿块腹部肿块 Tumour、TB、Crohn、肠套叠肠套叠 (indigitation)五、问诊要点 1、便血的病因和诱因便血的病因和诱因 2、便血的量、颜色便血的量、颜色 3、患者的一般情况患者的一般情况 4、伴随症状和既往史伴随症状和既往史 便血的诊断程序便血的诊断程序 小量鲜血或暗红色小量鲜血或暗红色 大量鲜血大量鲜血肛门检查肛门检查 大便培养大便培养 肛门检查肛门检查 乙状结肠镜乙状结肠镜 乙状结肠镜乙状结肠镜发现病变发现病变 未发现病变未发现病变 发现病变发现病变 未发现病变未发现病变合适治疗合适治疗 钡灌肠钡灌肠 合适治疗合适治疗 药物治疗药物治疗 结肠镜结肠镜 有效有效 无效无效 钡灌肠钡灌肠 选择性选择性A造影造影 结肠镜结肠镜 ECT 发现病变发现病变 未发现病变未发现病变 剖腹探查剖腹探查 合适治疗合适治疗 全程钡餐全程钡餐(MRI模拟成像模拟成像)小肠镜小肠镜(胶囊内镜胶囊内镜)血管造影血管造影 凝血机制检查凝血机制检查 核素扫描核素扫描 剖腹探查剖腹探查
