1、1 曹登科2 手手 术术“双双 刃刃 剑剑”概概 念念围手术期（perioperative period）Patient enter ward,cure,go home.手术前期（preoperative phase)手术中期(intraoperative phase)手术后期(postoperative phase)3 手术分类手术分类根据时限根据时限 择期手术 限期手术 急症手术根据手术目的根据手术目的 诊断性手术 治疗性手术 姑息性手术 美容性手术4一 般 资 料 年龄 性别 受教育程度 职业背景掌握病人对手术的认识和耐受能力，有 针针 对对 性性 的进行术前准备。5（一）一般准备1、心
2、理准备 可控制性可控制性（对疾病性质、发展、治疗方式选择、治疗效果、并发症，预后）不了解恐惧了解配合治疗不了解恐惧了解配合治疗62、生理准备（1）为手术手术后变化的适应性锻炼（2）输血和补液（3）预防感染：重要环节增强病人体质、无菌技术、操作轻柔、减少组织损伤、预防性应用抗生素。（4）热量、蛋白质和维生素（5）胃肠道准备（6）其他镇静、导尿、月经等 7（1）涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术（2）肠道手术（3）操作时间长、创伤大的手术（4）开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤、创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者（5）癌肿手术（6）涉及大的血管的手术（7）需
3、要植入人工制品的手术（8）脏器移植手术 8（二）特殊准备 现病史 疾病的诊断、严重程度、良恶性、主要不适 健康史 了解患者有无可能影响手术的伴随疾病和重要脏器的功能 9下列疾病增加手术的并发症和死亡率 循环系统 呼吸系统 脑血管病 肝功能 肾功能 血液和免疫系统功能 糖尿病、肾上腺皮质功能不全 水电解质平衡和营养 了解目前的生命体征、主要症状、有无伤口、引流、感染灶 下肢深静脉血栓形成的预防10手术对心脏的影响手术对心脏的影响 1。交感神经兴奋增高；2。手术中出血；3。低氧血症/高碳酸血症。麻醉对心脏的影响麻醉对心脏的影响 1。局麻 2。椎管内麻醉 3。气管内麻醉11 心脏危险指数系统 Car
4、diac Risk Index System 年龄大于40岁，接受非心脏手术的病人，对心脏功能进行量化评估。病史、体检、实验室检查、手术种类 CRIS分级1级2级3级4级较小手术0.31319非心脏大手术14124812危危 险险 因因 素素得得 分分病史年龄70岁5心肌梗死发病6个月10主动脉瓣狭窄3体格检查充血性心力衰竭表现（第三心音奔马律，颈静脉怒张）11卧床不起3实验室检查氧分压6.7 kPa(50mmHg)3血钾18 mmol/L3血肌酐267 umol/L3手术急诊4胸腔内3腹腔内3主动脉31级：级：05分分2级：级：612分分3级：级：1325分分4级：级：=26分分13血压突然
5、升高：血压突然升高：脑出血、主动脉或内脏动脉瘤破裂出血。血压过度升高：血压过度升高：心肌缺血、心衰、心肌梗塞。慢性高血压：慢性高血压：造成低血压。14 术前降到“容许水平”以下：180/110mmHg 正在服药者，不要停药，应持续至手术当日清晨；急诊手术，选用作用快、持续时间短的降压药；术中及术后应充分注意可能引起血压升高的因素。15手术可使糖尿病加重；手术可使糖尿病加重；心血管、肾、脑潜在性损害严重；心血管、肾、脑潜在性损害严重；血管舒缩调节功能差；血管舒缩调节功能差；免疫功能下降；免疫功能下降；组织愈合能力差。组织愈合能力差。低血糖昏迷 症状性低血糖 允许的最大血糖浓度 理想的术前血糖浓度
6、 明显的渗透性利尿 高血糖性昏迷 1.41.7mmol/L 22.5mmol/L 320mmol/L 6.110mmol/L 1520mmol/L 33mmol/L不同血糖浓度的临床表现17术前术前 尿糖（-）（+）RI：不用 尿糖（+）（+）RI：4U 尿糖（+）（+）RI：8U 尿糖（+）（+）RI：12U18术中术中 每2H监测一次,使血糖控制在11mmol/L以内。术后术后 每6H监测一次,使血糖控制在6.114mmol/L之间。血糖浓度（mmol/L）5%GS+RI(U)RI滴速（U/h）20048812122600.51.51.52.02.03.0静脉滴注RI控制血糖方案20 警惕
7、低血糖发生；可发生非酮症高渗性昏迷及酮症酸中毒；据尿糖测定值给予RI，有时不甚可靠；在应用RI期间，要注意防止低血钾发生。21（一）常 规 处 理 术后医嘱 监测 静脉输液 管道及引流22（二）体 位 麻醉后体位，全麻、硬膜外、腰麻 半卧位：增加肺通气量、减低腹壁张力，改善血液循环、体位引流。头高脚低位、仰卧位、腹卧位、仰卧中凹位。23（三）各种不适的处理 疼痛 恶心、呕吐 腹胀 呃逆 尿潴留242448小时后疼痛逐渐减轻切口疼痛相关因素：切口大小切口部位体位情绪状态止痛措施：采取合适体位药物止痛减轻焦虑25（四）活 动原则：早期床上活动，争取短期内起床活动。活动量逐渐增加。休克、心衰、出血、
8、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动患者不宜早期活动（五）饮 食非腹部手术腹部手术26（六）缝 线 拆 除拆除时间：一般手术后3天医生检查、换药。如无特殊情况根据切口部位在术后不同时间拆线（头面部45日，下腹部、会阴部67日，胸部、上腹部、背部、臀部79日，四肢1012日，关节附近14日）。拆线时记录切口愈合情况 切口分类（I、II、III）愈合分级（甲乙丙）II甲27 麻醉、手术方式、术中情况 预预 见见 性性 目前病人状况 生生 理理 状状 况：况：注意潜在并发症先兆 心心 理理 状状 况：况：对手术了解、接受程度，术后康复的认识和信心。28（一）术 后 出 血（二）术 后 发 热 与 低 体 温 发热 低体温29（三）术 后 感 染 伤口感染 肺不张、肺炎 预防和治疗 腹腔脓肿和腹膜炎 尿路感染 真菌感染30（四）切口裂开 主要发生于腹部及机体邻近关节的部位 原因：营养不良、切口缝合技术缺陷、腹压突然增高等。部分裂开全层裂开。预防和治疗：全层缝合，良好麻醉、腹壁松弛情况下缝合，处理腹胀，咳嗽时凭卧，加压包扎、胃肠减压。
