1、围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用及现存问题及现存问题外科医生的困惑外科医生的困惑围手术期应用抗生素是预防哪些感染？围手术期应用抗生素是预防哪些感染？什么情况下需要预防用抗生素？什么情况下需要预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？围手术期预防性应用抗菌药物的目的围手术期预防性应用抗菌药物的目的是预防是预防手术部位感染手术部位感染（surgical site infection,surgical site infection,SSISSI)，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染
2、，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 SSISSI的概念比切口感染宽，但比术后感染窄的概念比切口感染宽，但比术后感染窄 SSISSI约占全部医院感染的约占全部医院感染的15%15%约占外科病人医院感染的约占外科病人医院感染的35%35%40%40%容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（1 1）病人因素病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免免疫低下疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症植、低氧血症术前处理术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃
3、毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（2 2）手术情况手术情况手术时间长手术时间长(3h)(3h)、术中发生明显污染、置入、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底容
4、易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（3 3）什么情况下需要预防用抗生素？什么情况下需要预防用抗生素？并非所有手术都需要抗生素预防。并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素用抗生素 预防性应用抗生素的适应证预防性应用抗生素的适应证 类清洁类清洁-污染切口及部分污染切口及部分类污染切口手术类污染切口手术（如进入胃肠道、
5、呼吸道、女性生殖道）（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）术）使用人工材料或人工装置的手术使用人工材料或人工装置的手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）疫低下，高龄）类切口及严重污染的类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防抗菌药物，不属于预防 怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？应应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药选
6、择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物物头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代多用二代头孢，少数用三代头孢头孢，少数用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物（抗菌谱不够平衡，在我国细一般不用喹诺酮类药物（抗菌谱不够平衡，在我国细菌耐药率高）菌耐药率高）病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球球菌可用克林霉素，针对菌可用克林霉素
7、，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSAMRSA所致的所致的SSISSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等手术等 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加-内酰胺酶抑制剂的内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类内酰胺类(头孢哌酮头孢哌酮/舒普深、舒普深、哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦)、头孢、头孢4 4代，甚至碳青霉烯类（厄代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）他培南）什么时候开始用药？
8、什么时候开始用药？预防用药时机预防用药时机赶在污染发生之前赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢头孢菌素头孢菌素应在手术开始前应在手术开始前30 min30 min开始给药开始给药(万古霉素、万古霉素、克林霉素为克林霉素为2h)2h)，保证在发生污染前血清及组织中药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（物已达到有效浓度（MIC 90 MIC 90）在手术室给药而不是在病房应召给药在手术室给药而不是在病房应召给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1 1天天给，不宜连用给，不宜连用3 3天
9、天应用方法应用方法应静脉给药，应静脉给药，30 min30 min滴完滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用保证血和组织的药物浓度，不宜采用要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用常用-内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为1 1 2 h2 h，若，若手术超过手术超过h h，应给第个剂量，必要时还，应给第个剂量，必要时还可用第次可用第次;使用半衰期长的抗生素使用半衰期长的抗生素(如头如头孢曲松孢曲松)则无须补充给药则无须补充给药手术时间长短与用药对手术时间长短与用药对SSISSI
10、的影响的影响手术持续时间手术持续时间 头孢唑啉头孢唑啉#头孢唑啉头孢唑啉头孢替坦头孢替坦#1g iv,单次单次1g iv,2次次1g iv,单次单次3hr6.1%*1.3%1.3%*与其它两组相比与其它两组相比，p0.05 半衰期半衰期#1.51.9hr 半衰期半衰期#3.54hr抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？择期手术后一般无须继续使用抗生素，择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过如使用也不应超过24h24h手术后连续用药数次或数天并不能进一手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果步提高预防效果美国感染病协会美国感染病协会2004年公布的预防手术感染指南年公布的预
11、防手术感染指南 Clin Infect Dis,2004,38(12):1706-1715 提出提出两项重要建议：两项重要建议：抗生素抗生素必须必须在在手术开始之前手术开始之前1 1小时小时内给予内给予必须必须在在手术结束手术结束2424小时后停止小时后停止抗生素的预防性抗生素的预防性使用使用北京、南京、武汉、沈阳等北京、南京、武汉、沈阳等1313所医院用所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）（前瞻、对照）用药用药1 1天者，感染率为天者，感染率为0.84%0.84%（3/3583/358）用药用药3 3天者，感染率为天者，感染率为2.6
12、8%2.68%（10/37310/373）杨志英杨志英 等，等，20002000年年 若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用可再用1 1次或数次到次或数次到24h,24h,特殊情况到特殊情况到48h48h器官移植病人，术后需用药数天器官移植病人，术后需用药数天(3-5d)(3-5d)严重污染或已有感染或脏器穿孔者（严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药不作为预防用药细菌污染细菌污染定植定植感染感染一次性用药一次性用药用药用药24 h24 h用药
13、用药4848 72 h72 h数小时数小时从数小时从数小时到十数小时到十数小时用药时机不同，用药期限也应有不同用药时机不同，用药期限也应有不同短时间预防性应用抗生素的优点短时间预防性应用抗生素的优点减少毒副作用减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量减少护理工作量预防用药易犯的错误预防用药易犯的错误时机不当（手术结束后再用药）时机不当（手术结束后再用药）时间太长（择期术后用药多日）时间太长（择期术后用药多日）选药不当（缺乏针对性选
14、药不当（缺乏针对性 ）抗菌药物的局部预防应用抗菌药物的局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡防效果，不予提倡尤其尤其不应将日常全身性应用的抗生素不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）用于伤口局部（诱导高耐药）抗生素缓释系统（抗生素缓释系统（PMMA-PMMA-庆大霉素骨庆大霉素骨水泥或胶原膜）局部应用可能有一定水泥或胶原膜）局部应用可能有一定益处益处手术区剃毛造成表皮损伤和细菌手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率定植，明显增加切口感染发生率毛发稀疏部位无须剃毛毛发稀疏部位无须剃毛用电推去毛比用剃刀剃毛好用
15、电推去毛比用剃刀剃毛好毛发稠密部位必须剃毛者，应在毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛手术开始前在手术室即时剃毛引流问题引流问题可放可不放的引流物尽量不放可放可不放的引流物尽量不放能用密闭式引流的不用开放式引流能用密闭式引流的不用开放式引流不起作用的引流尽早拔除不起作用的引流尽早拔除长时间放置引流物不是持续应用预防长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征性抗菌药物的指征2007年，卫生部医院管理研究所按照卫生年，卫生部医院管理研究所按照卫生部下发的部下发的抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则的基本要求，对全国六个行政区的基本要求，对全国六个行政区11811
16、8所三所三级综合性医院围手术期预防用药情况进级综合性医院围手术期预防用药情况进行调研，分析存在的问题行调研，分析存在的问题结果发现存在的主要问题有结果发现存在的主要问题有适应证掌握不严，预防药物使用率过高适应证掌握不严，预防药物使用率过高抗菌药物选择不合理抗菌药物选择不合理联合用药过多联合用药过多用药时机不恰当用药时机不恰当用药时间过长用药时间过长药物用法用量不规范药物用法用量不规范问题一：预防性药物使用率过高问题一：预防性药物使用率过高 3557例手术，例手术，3485例预防性使用了抗菌例预防性使用了抗菌药物，使用率为药物，使用率为98.0%，其中，其中 I类切口手术为类切口手术为96.9%
17、类切口手术为类切口手术为98.9%98.9%类切口手术为类切口手术为99.6%99.6%均明显偏高均明显偏高问题二：抗菌药物选择不合理问题二：抗菌药物选择不合理抗菌药物使用主要集中在头孢抗菌药物使用主要集中在头孢3代、喹诺代、喹诺酮类、头孢菌素酮类、头孢菌素-酶抑制剂、头孢酶抑制剂、头孢2代、代、硝基咪唑类等硝基咪唑类等选择头孢选择头孢1 1代的病例只有代的病例只有15.9%15.9%问题三：联合用药过多问题三：联合用药过多 56.6%手术选择了联合用药，主要是抗手术选择了联合用药，主要是抗生素与甲硝唑联用生素与甲硝唑联用其中许多是无指征联合用药其中许多是无指征联合用药择期手术预防用药，大多无
18、需联合用药择期手术预防用药，大多无需联合用药只有涉及口腔、下消化道、阴道的手术只有涉及口腔、下消化道、阴道的手术才需要使用抗厌氧菌的药物如甲硝唑才需要使用抗厌氧菌的药物如甲硝唑问题四：用药时机不恰当问题四：用药时机不恰当52.2%52.2%病例手术前不用药，手术结束后才病例手术前不用药，手术结束后才用药用药17.4%17.4%病例在手术开始病例在手术开始2 2小时前开始用药，小时前开始用药，平均每例手术前用药平均每例手术前用药1.71.72.42.4天天只有只有30.4%30.4%病例在手术前病例在手术前2 2小时以内开始小时以内开始用药用药问题五：用药时间过长问题五：用药时间过长3557例手
19、术，预防用药平均总天数例手术，预防用药平均总天数：类切口手术为类切口手术为7.4天天类切口手术为类切口手术为7.6天天类切口手术为类切口手术为10.5天天手术后平均用药天数分别为手术后平均用药天数分别为5.75.7天、天、5.85.8天和天和8.18.1天天问题六：用法用量不规范问题六：用法用量不规范 调查共发现调查共发现13541354例次，值得重视。例次，值得重视。内酰胺类抗生素每日给药内酰胺类抗生素每日给药1 1次，不可能达次，不可能达到预期效果到预期效果有的病例单次用药严重超量，如克林霉素有的病例单次用药严重超量，如克林霉素1.21.22.4g,2.4g,头孢呋辛头孢呋辛8g,8g,头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦6g6g有有15.6%15.6%的病例术前使用一种抗生素，术后在的病例术前使用一种抗生素，术后在没有临床和实验室依据的情况下立即更换为另没有临床和实验室依据的情况下立即更换为另一种抗生素，反映出用药的随意性一种抗生素，反映出用药的随意性
