1、 糖尿病性心肌病n糖尿病病人心肌发生大范围结构改变最后引起左心室肥大，心脏舒张和收缩功能障碍。这一疾病过程称为糖尿病性心肌病。我们知道，糖尿病病人发生高血压和CAD的危险增加。高血压和CAD患者会因为以上的疾病过程发生心肌改变，但是一种特异性心肌病也会继发于糖尿病去影响心肌，从而造成糖尿病和高血压联合的有害作用。糖尿病性心肌病是亚临床还是临床取决于它的症状和体征。在症状出现前，它将经过一个很长的亚临床过程。一、概述二、二、糖尿病性心肌病证据n许多来自实验室、病理、流行病和临床研究的资料都显示糖尿病可导致心脏结构和功能的改变，并不依赖于高血压、冠心病或其它已知心脏病，因此支持存在糖尿病性心肌病。
2、n糖尿病心脏舒张功能不全 如：心脏等容舒张时间延长 左室射血时间（LVET）缩短 射血前期（PEP）延长 PEP/LVET比值升高 三、发病机制三、发病机制n与糖尿病性心肌病发生相关的因素n 与高血压和缺血性心脏病的相互作用A.与糖尿病性心肌病发生相关的因素1.代谢紊乱代谢紊乱 2.心肌纤维化3.小血管病变4.心脏自主神经病 5.胰岛素抵抗 a)底物供给和利用变化：心肌收缩和主动舒张都需要ATP供能 生理状态下，ATP来源于糖酵解、糖氧化及脂肪的氧化，三种代谢方式产生的ATP分别占总ATP的5%-10%，20%-35%和60%-70%与糖氧化相比，脂肪氧化需消耗更多的氧，故脂肪酸并非是有效的能
3、源物质 糖尿病心脏在糖酵解和氧化方面存在缺陷，糖的供给和利用都减少，对脂肪的利用上升至90%-100%，上述反应的净效应是ATP产量减少 代谢紊乱代谢紊乱 b)游离脂肪酸代谢：游离脂肪酸代谢紊乱是糖尿病心功能异常的重要因素之一 由于脂肪组织和甘油三酯分解引起的游离脂肪酸升高，可抑制葡萄糖氧化 同时由于游离脂肪酸总量升高，致其氧化过程耗氧量升高，其毒性中间代谢产物增加，因而导致心功能恶化 C)治疗反应：糖尿病性心肌病的左室舒张末压升高、左室收缩压和心输出量降低等都可被胰岛素治疗纠正，进一步证实糖尿病心功能的改变与血糖控制密切相关 不仅如此，早期开始胰岛素治疗可以完全逆转心肌结构的改变，而延迟的胰
4、岛素治疗只能部分逆转 运动锻炼由于可以改善胰岛素敏感性而有利于心肌结构异常的恢复 a)心肌细胞死亡：心肌细胞死亡可由凋亡或坏死引起 糖尿病性心肌病中两者都存在 这两种截然不同的细胞死亡形式结果也有很大不同 凋亡不会引起瘢痕形成或显著的间质胶原沉积，而仅仅是核碎裂和细胞皱缩，并被周围的细胞替代 而心肌细胞坏死则会导致纤维化和结缔组织细胞增殖。2.心肌纤维化心肌纤维化b)心肌纤维化的结果：心肌纤维化是心肌细胞坏死纤维化替代以及心肌间质的结缔组织细胞对病理负荷的反应性增生的共同结果 研究发现糖尿病性心肌病只是单纯的间质纤维化，而糖尿病性心肌病细胞死亡不仅是坏死，而且还有凋亡，因此纤维化替代并不严重
5、C)心肌结构变化与心功能的关系：收缩功能不全主要由心肌细胞损伤和丢失引起，心肌细胞的死亡和损伤可以影响心肌收缩力、泵功能以及射血分数 舒张功能不全则由胶原沉积和心肌细胞损伤共同引起，其中胶原沉积发挥主要作用 a)血管结构异常：糖尿病心肌小血管的形态学变化有基底膜增厚 小动脉增厚 毛细血管密度降低氧气弥散至心肌细胞线粒体的距离增加 3.小血管病变小血管病变b)血管功能异常：糖尿病和扩张性心肌病有相似的冠状动脉小血管功能异常，同时冠状动脉血流储备减少、内皮依赖的冠状动脉血管扩张功能受损，这些都提示小血管病变与糖尿病性心肌病相关 冠状动脉血流储备减少可降低心肌缺血的阈值，若同时合并冠状动脉狭窄则更易
6、发生心肌缺血。反复心肌缺血即可导致糖尿病性心肌病 a)自主神经病：糖尿病自主神经病患者心脏交感神经功能不全且主要累及下壁同1型糖尿病相比，2型糖尿病交感神经功能不全更常见，且更严重左室远端较近端交感神经功能不全更加严重 4.心脏自主神经病心脏自主神经病b)心肌儿茶酚胺水平：糖尿病早期心脏去甲肾上腺素和肾上腺受体密度都显著增高随着糖尿病进展，两者水平又恢复正常 5.胰岛素抵抗：胰岛素抵抗：研究发现胰岛素抵抗与心肌细胞收缩功能不全有关，而二甲双胍在改善胰岛素抵抗的同时，也可改善这种功能不全 n与高血压的相互作用：糖尿病患者高血压发生率约是非糖尿病患者的2倍 高血糖、高胰岛素血症和内皮功能不全都与高
7、血压发病有关合并高血压的糖尿病患者临床症状和心脏形态变化都比单纯高血压或糖尿病的患者严重 发病机制n与缺血性心脏病的相互作用：糖尿病患者较早即可发生动脉粥样硬化、内皮功能不全、血管紧张素II水平升高、脂代谢紊乱和胰岛素抵抗都与动脉粥样硬化，尤其是冠状动脉粥样硬化有关。其进程快慢与糖尿病控制程度和病程有关。而冠状动脉粥样硬化反过来又可以促进糖尿病性心肌病的进展。1型糖尿病患者由于Lp(a)和apoB水平增高，不论其血糖控制如何都容易发生动脉粥样硬化和缺血性心肌病 发病机制1.早期：糖尿病性心肌病早期由高血糖触发，主要表现为代谢紊乱。该期心脏整体结构并没有显著改变，但心肌细胞水平已有结构变化，内皮功能不全也在早期发生。糖尿病性心肌病分期糖尿病性心肌病分期2.中期：病理特征为心肌细胞肥大和心肌纤维化，心脏结构变化较轻，但舒张和收缩功能变化显著，传统超声心动图可发现这些变化，该期心肌血管结构的损害尚不明显 3.晚期：持续的心肌代谢紊乱和心肌纤维化最终导致心肌微血管结构和功能的改变。心脏也有显著的结构和功能变化，该期糖尿病性心肌病通常合并高血压和早期缺血性心肌病。n适量运动n增强血糖控制n应用钙拮抗剂nACEI类药物/ARB/醛固酮拮抗剂n抗氧化n调脂治疗n胰岛素增敏药物治疗 四、治疗四、治疗 谢谢！
