1、2023-2-42微创手术日益成为趋势微创手术日益成为趋势2023-2-42减少创伤、减轻术后疼痛缩短病人住院日节俭医疗资源和费用尽快恢复病人的日常生活3外科发展外科发展麻醉挑战麻醉挑战l没有麻醉的发展，就没有现代外科的突飞猛进；没有麻醉的发展，病人就没有舒适的医疗；没有麻醉的发展，病人的安全就难以保障。l麻醉促进了外科的发展，外科的发展对麻醉提出了新的挑战。2023-2-44l1970s：妇科腹腔镜l手术范围扩大：包括腔镜探查诊断、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、附件及肿物切除、异位妊娠输卵管切除术、通液及不孕症、绝育术、妇科恶性肿瘤根治术等。l适应人群扩大：包括中青年女性、小儿、老年人、孕妇和
2、危重病人。2023-2-442023-2-45关键问题关键问题l气腹、体位-l气栓、血管损伤等并发症-l给“麻醉”带来了风险和挑战。2023-2-452023-2-462023-2-46获益风险腹腔镜手术的风险与获益2023-2-47“麻醉麻醉”的新问题的新问题麻醉方法和药物的选择？监测项目的选择？腹腔镜的禁忌症：高龄、肥胖、心脑血管合并症？术后恢复期：疼痛、恶心呕吐？2023-2-472023-2-48气腹对呼吸的影响：通气功能气腹对呼吸的影响：通气功能胸廓和肺顺应性30-50%功能残气量气道压 肺泡通气量压力-容量曲线：气道压力增高2023-2-482023-2-492023-2-49气腹
3、对呼吸的影响：气腹对呼吸的影响：高碳酸血症高碳酸血症原因1.腹腔CO2吸收过多：20-30%2.肺泡通气量下降：肺顺应性下降 代谢增加：麻醉较浅 气管插管过深 自主呼吸不足通气功能受抑制3.通气/血流比例失调、生理死腔量增加 心排血量减少、体位、腹压高 处理肺泡通气量2023-2-410l通气血流比通气血流比(V/Q)=4L/5L=0.8l肺血流减少：生理死腔肺血流减少：生理死腔 V/Q1(低心排、肺低心排、肺栓塞时栓塞时VD/VT可高达可高达0.60.7)2023-2-4112023-2-411PETCO2过过高高：肺泡通：肺泡通气不足或输气不足或输入肺泡的入肺泡的CO2增增多多 CO2曲线
4、逐渐增高：见于腹腔镜手术时通气不足、体温意外升高等；曲线逐渐增高：见于腹腔镜手术时通气不足、体温意外升高等；CO2基线和顶线逐渐向上偏移：见于基线和顶线逐渐向上偏移：见于CO2分析仪校准有误、钠石灰分析仪校准有误、钠石灰失效以致重复呼吸。失效以致重复呼吸。PETCO2 监测CO2曲线突然增高：快速注射碳酸氢钠、肢体止血带突然松开、曲线突然增高：快速注射碳酸氢钠、肢体止血带突然松开、BP突然升高；突然升高；2023-2-4122023-2-412PETCO2过低：肺泡过度通气或肺循环降低2023-2-413PETCO2 与与PaCO2 l正常：相差3-6mmHg，即PETCO2PaCO2，生理死
5、腔的稀释作用l肺泡弥散功能障碍：不影响差值。l气腹后：差值引人而异，危重病人尤其是COPD和呼衰病人，差值可达10-15mmHgl有异常情况时应监测ABG。2023-2-4142023-2-414气腹对循环功能的影响气腹对循环功能的影响2023-2-415l平均动脉压(MAP):l心率(HR):l外周血管阻力(SVR):l肺循环阻力(PVR):l每搏输出量(SV):l心输出量(CO)、心脏指数(CI):-l中心静脉压(CVP):不定l静脉回心血量左室舒张末容量(LVEDV)2023-2-416心输出量心输出量COlCO减少10-30%：回心血量、后负荷l多见于气腹的充气期l下降程度与充气速度、
6、气腹压有关l手术应激交感神经兴奋CO可部分代偿l由于胸腔内压增高，CVP和PCWP不能准确反应心脏前负荷。l处理：扩容、头低位2023-2-4162023-2-417外周血管阻力外周血管阻力SVR气腹胸腔压力增高CO下降引起交感功能兴奋病人头低位手术应激神经内分泌因子释放（儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、加压素）处理：加深麻醉2023-2-4172023-2-4182023-2-418心律失常心律失常 原因原因高碳酸血症使用阻滞剂麻醉过浅牵拉腹膜、反射性迷走神经张力增加：心动过缓甚至停搏处理处理腹腔放气、阿托品、加深麻醉2023-2-419腹腔镜手术常见并发症腹腔镜手术常见并发症l皮下气肿皮下气肿
7、l气胸、纵膈气肿、心包积气气胸、纵膈气肿、心包积气l支气管内插管支气管内插管l气栓气栓-最危险的并发症最危险的并发症2023-2-420腹腔镜手术常见并发症（腹腔镜手术常见并发症（1 1）皮下气肿皮下气肿l原因：腹腔外充气l诊断：PETCO2显著增加。l处理：减小气腹压力(4h、肥胖、外周血管病变、低血压、体位陡。2023-2-431腹腔镜手术的麻醉处理（腹腔镜手术的麻醉处理（1）术前评估：判断对气腹的耐受性术前评估：判断对气腹的耐受性l腹膜炎、肠梗阻、腹腔粘连l凝血功能障碍、颅压高l休克、极度衰弱者、过度肥胖者l严重缺血性心脏病、充血性心衰、瓣膜心脏病l肾功能不全，尿毒症l呼吸功能不全、支气
8、管哮喘 2023-2-4312023-2-432腹腔镜手术的麻醉处理（腹腔镜手术的麻醉处理（2 2）麻醉选择及术中监测麻醉选择及术中监测l面罩通气避免胃胀气l常规监测：SpO2、PETCO2(ABG)l缓慢改变体位并检查气管导管位置l麻醉方法：全麻，首选静脉麻醉lCOPD、气胸史病人可增加RR，N2O不是禁忌。l短小手术、较瘦病人可选用喉罩(3代LMA)2023-2-4322023-2-433腹腔镜手术的麻醉处理（腹腔镜手术的麻醉处理（3 3）高危心脏病人高危心脏病人术中监测：AL、PAC缓慢充气(1L/min)、降低气腹压力(10mmHg)气腹前适当扩容增加前负荷血管活性药：尼卡地平选择性扩
9、张动脉降低SVR对回心血量影响小缩短手术时间术后监护：术后早期仍有发生充血性心衰可能2023-2-434腹腔镜手术的麻醉处理（腹腔镜手术的麻醉处理（4 4）术后疼痛、恶心呕吐术后疼痛、恶心呕吐l优势：组织损伤小、应激反应轻、代谢反应轻、氮平衡和免疫功能影响小、肠道功能影响小、术后肠梗阻少，住院日缩短。l肺功能：术后影响小l术后疼痛：内脏痛（胆绞痛、盆腔痉挛、横膈刺激肩痛）、80%术后24h颈肩痛（腹腔气体牵拉）l术后恶心呕吐(PONV)：最常见70-80%2023-2-4342023-2-435PONV的高危因素的高危因素l病人因素：女性、不吸烟者、有PONV史或晕动病史；l手术类型：腹腔镜手
10、术、妇科手术、乳腺手术、斜视手术、整形手术、眼科手术等；l手术时间：每30min使PONV发生率增加60%；l麻醉因素：术中和术后使用阿片类药物、N2O。2023-2-4352023-2-436多模式镇吐方案多模式镇吐方案l首选静脉麻醉l减少阿片类药物用量：NSAIDl选用两种以上不同作用机制的预防药物：地塞米松、5-HT拮抗剂、氟哌利多l缩短手术时间2023-2-437妊娠期腹腔镜手术妊娠期腹腔镜手术l最常见是妊娠期阑尾炎切除、胆囊切除。l主要问题：流产、早产、子宫损伤、高碳酸血症。l指南-l应在孕中期手术，避免早产l改变气腹针进针点避免损伤子宫l胎心监测1.机械通气维持母亲生理的酸碱状态2023-2-4372023-2-438谢谢大家！谢谢！
