1、妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病定陶区人民医院定陶区人民医院 孕产妇四大死因孕产妇四大死因 产后出血 妊娠合并心脏病 产褥感染 妊娠高血压综合征 妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，是非直接产科死因第一位。高居第二位，是非直接产科死因第一位。妊娠期血液动力学的生理性改变妊娠期血液动力学的生理性改变 心排出量：心排出量：妊娠后即开始增加妊娠后即开始增加 孕孕1012周时增加才有意义周时增加才有意义 孕孕2832周达最高峰，以后持续高水平周达最高峰，以后持续高水平 至孕末期共增加至孕末期共增加40%仰卧位变侧卧位增加：孕仰卧位变侧卧位增加：孕2024周周
2、8%孕孕 2832周周14%孕足月时孕足月时29%妊娠期血液动力学的生理性改变妊娠期血液动力学的生理性改变 血容量：血容量：孕孕10周开始增加周开始增加 孕孕2030周达高峰周达高峰 共增加约共增加约3050%妊娠期生理性贫血：血浆增加妊娠期生理性贫血：血浆增加404060%60%红细胞增加红细胞增加101015%15%妊娠期血液动力学的生理性改变妊娠期血液动力学的生理性改变 分娩期第一产程分娩期第一产程每次宫缩约有每次宫缩约有500ml500ml血液被血液被进入周围循环，心排出量增加进入周围循环，心排出量增加20%20%第二产程第二产程子宫收缩，腹压增加使内脏血液子宫收缩，腹压增加使内脏血液
3、涌向心脏，产妇屏气使周围循环阻力及肺涌向心脏，产妇屏气使周围循环阻力及肺循环压力增加循环压力增加 胎盘娩出后胎盘娩出后，胎盘血循环中断，大量血液，胎盘血循环中断，大量血液从子宫突然进入血循环中从子宫突然进入血循环中 分娩后分娩后48小时小时，大量组织间液回到体循环，大量组织间液回到体循环，最易发生心衰最易发生心衰妊娠期血液动力学的生理性改变妊娠期血液动力学的生理性改变妊娠期血液动力学的生理性改变妊娠期血液动力学的生理性改变 血压：血压：由于心排量增加，周围血管阻力减少，胎由于心排量增加，周围血管阻力减少，胎盘循环的参与盘循环的参与 血压保持不变或孕早、中期轻度下降血压保持不变或孕早、中期轻度下
4、降 舒张压下降更明显舒张压下降更明显脉压差增宽脉压差增宽妊娠期血液动力学的生理性改变妊娠期血液动力学的生理性改变 心脏改变：心脏改变：子宫增大子宫增大横膈上升、心脏向左上移位横膈上升、心脏向左上移位 心率增加平均心率增加平均10101515次次/分分 心搏出量增加，心脏负荷增加心搏出量增加，心脏负荷增加 心肌轻度肥大心肌轻度肥大 导联有较大的导联有较大的Q Q波和波和T T波倒置波倒置 心尖部可闻心尖部可闻级收缩期杂音级收缩期杂音妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类 先天性心脏病先天性心脏病 风湿性心脏病风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病 围生期心肌病围生期心肌
5、病 心肌炎心肌炎 先天性心脏病先天性心脏病 无发绀型：无发绀型：无分流类：无分流类：单纯肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣单纯肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄左至右分流：左至右分流：房间隔缺损、室间隔缺损、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损及主动脉动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损及主动脉窦动脉瘤破裂窦动脉瘤破裂 发绀型（发绀型（右右至左分流）至左分流）：法洛三联症和法法洛三联症和法洛四联症、完全性大动脉转位、肺动、静洛四联症、完全性大动脉转位、肺动、静脉瘘脉瘘妊娠与先天性心脏病的关系妊娠与先天性心脏病的关系 血流动力学的改变血流动力学
6、的改变妊娠妊娠 加重心脏负担加重心脏负担 病变较重、心功能病变较重、心功能3级以上、有肺动脉高级以上、有肺动脉高压或发绀、或感染性心内膜炎者不宜妊娠压或发绀、或感染性心内膜炎者不宜妊娠 先心病修补术后应结合孕妇年龄、修补时先心病修补术后应结合孕妇年龄、修补时年龄、病变程度及心功能考虑是否可妊娠年龄、病变程度及心功能考虑是否可妊娠先天性心脏病对妊娠的影响先天性心脏病对妊娠的影响 年龄越大年龄越大 预后越差预后越差 心脏代偿能力逐年减退心脏代偿能力逐年减退 先心病类型：发绀型、有肺动脉高压、法先心病类型：发绀型、有肺动脉高压、法洛四联症等危险性大，死亡率高洛四联症等危险性大，死亡率高 心功能心功能
7、3级以上者，预后差，并发症多级以上者，预后差，并发症多 合并并发症：如重度子痫前期，预后差合并并发症：如重度子痫前期，预后差 妊娠合并风湿性心脏病妊娠合并风湿性心脏病 体征：体征：二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样舒张期杂音二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样舒张期杂音二尖瓣关闭不全：心尖部吹风样收缩期杂音二尖瓣关闭不全：心尖部吹风样收缩期杂音合并主动脉狭窄：胸左合并主动脉狭窄：胸左2、3肋间收缩期振颤肋间收缩期振颤合并主动脉关闭不全：胸左合并主动脉关闭不全：胸左3肋间舒张期哈气样肋间舒张期哈气样杂音杂音合并三尖瓣关闭不全：胸左合并三尖瓣关闭不全：胸左4肋或肋或/和剑突下吹和剑突下吹风样收缩期杂音风样收缩期杂音围产
8、期心肌病围产期心肌病 诊断标准：诊断标准：妊娠最后妊娠最后3 3个月或产后个月或产后5 5个月内个月内，无任何原因突发无任何原因突发或逐渐发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或或逐渐发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或左心衰左心衰竭竭X X线检查线检查心脏普遍增大心脏普遍增大，超声心动图示左室扩大，超声心动图示左室扩大或全心扩大，室壁运动减弱等扩张型心脏病改变。或全心扩大，室壁运动减弱等扩张型心脏病改变。心电图有心电图有ST-TST-T异常、左室肥大等表现异常、左室肥大等表现孕前无器质性心脏病史。多见于高龄、多胎而长孕前无器质性心脏病史。多见于高龄、多胎而长期营养不良的孕、产妇，若期营养不良的孕、产妇，若再
9、次妊娠本病常有复再次妊娠本病常有复发倾向发倾向妊娠期心脏病的诊断妊娠期心脏病的诊断 要点要点 以前有心脏病史或心衰史以前有心脏病史或心衰史 妊娠期心脏的生理性改变妊娠期心脏的生理性改变 诊断要点：诊断要点：1.妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或有妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或有风湿热病史，体检、风湿热病史，体检、X线、心电图检查曾线、心电图检查曾被诊断有器质性心脏病。被诊断有器质性心脏病。2.有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷胸痛等临床症状。脉搏咯血，经常性胸闷胸痛等临床症状。脉搏在在110次次/分以上，分以上，妊娠合并心脏病的诊断
10、妊娠合并心脏病的诊断 呼吸在呼吸在24次次/分以上及肺底部可听到少量分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等；较严重时表现为：咳嗽、持续性湿啰音等；较严重时表现为：咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰（其内可找到心衰咯血及粉红色泡沫样痰（其内可找到心衰细胞）、唇面发绀、颈静脉怒张、下肢明细胞）、唇面发绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿啰音及肝脾肿大、压痛等。部有持续性湿啰音及肝脾肿大、压痛等。最严重时表现为：端坐呼吸、口周颜面发最严重时表现为：端坐呼吸、口周颜面发绀更重、心动过速或心房纤颤等。绀更重、心动过速或心房纤颤等。3.有发绀、
11、杵状指、持续性颈静脉怒张。心妊娠合并心脏病的诊断妊娠合并心脏病的诊断脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律和交替脉等。4.心电图有严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、三度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。5.X线检查显示心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大。B型超声心动图示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形。心脏病的心功能分级心脏病的心功能分级 级：级：一般体力活动不受限制一般体力活动不受限制 级：级：一般体力活动略受限制，休息时一般体力活动略受限制，休息时 舒适如常，日常活动时心慌、气短舒适如常，日常活动时心慌、气短 级：级：一般体力活动明显受限制，稍
12、作一般体力活动明显受限制，稍作 活动即感心慌、气短，或有心衰史活动即感心慌、气短，或有心衰史 级：级：任何轻微活动即感不适任何轻微活动即感不适 19641964年纽约心脏病学会（年纽约心脏病学会（NYHANYHA）心脏病的心功能分级心脏病的心功能分级 19941994年修订增加客观评价指标：年修订增加客观评价指标：心电图、负荷试验、心电图、负荷试验、X X线、超声心动等线、超声心动等 A A 无心血管疾病的客观依据无心血管疾病的客观依据 B B 有轻度心血管疾病的客观依据有轻度心血管疾病的客观依据 C C 有中等程度心血管疾病的客观依据有中等程度心血管疾病的客观依据 D D 有严重心血管疾病的
13、客观依据有严重心血管疾病的客观依据 轻、中、重难以确切表明，由临床医生主观判断轻、中、重难以确切表明，由临床医生主观判断心脏病妊娠前后的处理心脏病妊娠前后的处理 确定能否妊娠？确定能否妊娠？妊娠的母、婴结局妊娠的母、婴结局取决于心脏功能状态取决于心脏功能状态 级者从无心衰及其他并发症：及早级者从无心衰及其他并发症：及早妊娠妊娠 有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止止心脏病妊娠前后的处理心脏病妊娠前后的处理 有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止，经治疗不见好转，经治疗不见好转曾经曾经经治疗后好转而又复发者经治疗后好转而
14、又复发者有心衰史有心衰史近期有感染性心内膜炎或活动性风湿热近期有感染性心内膜炎或活动性风湿热合并其他内科疾病如慢性肾炎、高血压、糖尿病合并其他内科疾病如慢性肾炎、高血压、糖尿病风心病伴肺动脉高压，慢性房颤、风心病伴肺动脉高压，慢性房颤、度房室传度房室传导阻滞导阻滞先心病有明显发绀或肺动脉高压先心病有明显发绀或肺动脉高压先天性主动脉狭窄，分娩时易发生主动脉夹层动先天性主动脉狭窄，分娩时易发生主动脉夹层动脉瘤或脑瘤破裂的危险脉瘤或脑瘤破裂的危险妊娠期处理妊娠期处理 减轻工作负荷减轻工作负荷 及时处理合并症及产科并发症及时处理合并症及产科并发症 维持心脏功能维持心脏功能 妊娠妊娠1212周后周后每每
15、2 2周检查周检查1 1次次 妊娠妊娠2020周后周后每周检查每周检查1 1次次 产、内科共管产、内科共管 休息：保证休息：保证9小时睡眠小时睡眠 避免劳累和情绪激动避免劳累和情绪激动 饮食：饮食：限制钠盐、少量多餐限制钠盐、少量多餐 高蛋白、低脂肪、富含维生素高蛋白、低脂肪、富含维生素 合理营养，限制过度营养合理营养，限制过度营养孕晚期每周体重增长孕晚期每周体重增长0.5kg0.5kg,整个孕期增加整个孕期增加12kg12kg 预防感染：避免公共场所，一旦感染积极抗生预防感染：避免公共场所，一旦感染积极抗生素治疗素治疗 出现任何合并症时出现任何合并症时 出现早期心衰症状出现早期心衰症状 出现
16、心力衰竭者出现心力衰竭者 孕期经过顺利孕期经过顺利36-38周入院周入院 心功能？心功能？第一产程：第一产程：卧床休息、间断吸氧、进低盐饮食卧床休息、间断吸氧、进低盐饮食严密监测呼吸、心率严密监测呼吸、心率2小时小时1次次镇静剂镇静剂积极处理产程积极处理产程分娩镇痛以减轻心脏负担分娩镇痛以减轻心脏负担 连硬外麻醉止痛效果好，血液动力学改变少，可连硬外麻醉止痛效果好，血液动力学改变少，可预防产程中心排量增加预防产程中心排量增加正式临产后即应用抗生素正式临产后即应用抗生素 第二产程：第二产程：每每10分钟测呼吸、心率分钟测呼吸、心率半卧位，以减少回心血量半卧位，以减少回心血量助产，缩短二程，避免用
17、力屏气助产，缩短二程，避免用力屏气胎儿娩出后腹部置砂袋胎儿娩出后腹部置砂袋 第三产程：第三产程：禁用麦角新碱，可用缩宫素静脉滴入：禁用麦角新碱，可用缩宫素静脉滴入：降低周围降低周围阻力且不增加动、静脉压阻力且不增加动、静脉压胎儿娩出后立即应用吗啡或派替丁镇静胎儿娩出后立即应用吗啡或派替丁镇静心功能心功能有产科指征或估计产程不顺有产科指征或估计产程不顺利利心功能心功能级以上，或有心衰史级以上，或有心衰史伴有严重疾病伴有严重疾病肺淤血或肺动脉高压肺淤血或肺动脉高压伴有发绀伴有发绀心脏病矫正手术不满意者心脏病矫正手术不满意者 首选硬膜外麻醉：扩张血管，减少回心血量，缓首选硬膜外麻醉：扩张血管，减少回
18、心血量，缓解肺动脉高压和肺淤血，有利于胎盘灌注解肺动脉高压和肺淤血，有利于胎盘灌注 心内科医生监护心内科医生监护 术时取术时取15度半卧位或侧卧位度半卧位或侧卧位 预防产后出血，必要时静脉滴注缩宫素预防产后出血，必要时静脉滴注缩宫素 限制静脉输液量及速度限制静脉输液量及速度 术前开始预防性应用抗生素术前开始预防性应用抗生素 不宜再次妊娠者应同时行绝育术不宜再次妊娠者应同时行绝育术产褥期处理产褥期处理 产后产后24小时内严密观察呼吸、脉搏小时内严密观察呼吸、脉搏心心电监护电监护 心功能心功能级以上不宜哺乳级以上不宜哺乳 根据心功能情况推迟下地活动时间根据心功能情况推迟下地活动时间 长期卧床者应考
19、虑抗凝治疗以防血栓形成长期卧床者应考虑抗凝治疗以防血栓形成 1 1周内大剂量应用抗生素周内大剂量应用抗生素 分娩后至少观察分娩后至少观察2 2周，病情稳定后出院周，病情稳定后出院妊娠合并心力衰竭的诊断妊娠合并心力衰竭的诊断 早期心衰表现：早期心衰表现：休息时呼吸困难，休息时呼吸困难，R20R20次次/分分 休息时休息时HR100HR100110110次次/分分 夜间不能平卧，需坐起夜间不能平卧，需坐起 背部肺底可闻湿罗音背部肺底可闻湿罗音 体重增长快，下肢浮肿重体重增长快，下肢浮肿重 坐位时颈静脉怒张坐位时颈静脉怒张妊娠合并心力衰竭的诊断妊娠合并心力衰竭的诊断 左心衰竭左心衰竭：呼吸困难：端坐
20、呼吸、尤夜间阵发性呼吸困难呼吸困难：端坐呼吸、尤夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿：咳嗽、咯粉红色泡沫痰、咯血急性肺水肿：咳嗽、咯粉红色泡沫痰、咯血脑缺氧严重，出现嗜睡、烦躁、精神错乱脑缺氧严重，出现嗜睡、烦躁、精神错乱体征体征：（：（1 1）心率快（）心率快（2 2）左室扩张时，心尖部收）左室扩张时，心尖部收缩期杂音，舒张期奔马律（缩期杂音，舒张期奔马律（3 3）双肺底湿罗音（）双肺底湿罗音（4 4）紫绀（紫绀（5 5）交替脉）交替脉妊娠合并心力衰竭的诊断妊娠合并心力衰竭的诊断 右心衰竭：右心衰竭：体循环静脉压升高表现：颈静脉怒张、肝体循环静脉压升高表现：颈静脉怒张、肝肿大、压痛、双下肢水肿、胸水
21、、晚期腹肿大、压痛、双下肢水肿、胸水、晚期腹水、紫绀水、紫绀体征：心率上升，胸骨右缘体征：心率上升，胸骨右缘3-43-4肋间舒张肋间舒张期奔马律，右心显著扩大者在心尖部可闻期奔马律，右心显著扩大者在心尖部可闻收缩期杂音，吸气时加强收缩期杂音，吸气时加强妊娠合并心力衰竭的治疗妊娠合并心力衰竭的治疗 镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管 控制每日总液量及输液速度控制每日总液量及输液速度早期心衰早期心衰 间歇服用地高辛、利尿剂间歇服用地高辛、利尿剂 限制活动：限制活动：可降低耗氧量可降低耗氧量5倍倍心率减慢心率减慢-舒张期延长舒张期延长-静脉回流静脉回流-冠脉供冠脉供血血-心
22、肌收缩力增强心肌收缩力增强肾脏血流量肾脏血流量-钠水排出钠水排出-减轻心脏负担减轻心脏负担 限制钠盐摄入：水潴留继发于钠潴留，每限制钠盐摄入：水潴留继发于钠潴留，每克钠可潴留水克钠可潴留水200ml吸氧吸氧 鼻导管鼻导管 面罩面罩 加压给氧加压给氧 抗泡沫氧吸入抗泡沫氧吸入FiOFiO2 2=21+4=21+4氧流量氧流量氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)(PaO2/FiO2)300 300不缺氧不缺氧使使PaO2/FiO2PaO2/FiO2300mmHg300mmHg225225299mmHg 299mmHg 轻度缺氧轻度缺氧 40%O40%O2 2常压吸氧常压吸氧 175224mmHg
23、 mmHg 中度缺氧中度缺氧 60%O60%O2 2面罩吸氧面罩吸氧 100174mmHg mmHg 重度缺氧重度缺氧 80%O80%O2 2加压给氧加压给氧 或呼吸机给氧或呼吸机给氧100mmHg mmHg 极重度缺氧极重度缺氧 同上同上 镇静镇静 吗啡：吗啡：5mg5mg静脉小壶，必要时静脉小壶，必要时5mg5mg重复重复缓解烦躁不安、减慢呼吸缓解烦躁不安、减慢呼吸-改善肺换气功能改善肺换气功能-减减轻氧耗；轻氧耗；扩张静脉扩张静脉-减少回流减少回流-左房压左房压-小动脉阻力小动脉阻力-心脏前后负荷心脏前后负荷可通过胎盘可通过胎盘-致胎儿窒息致胎儿窒息 杜冷丁：杜冷丁：50-100mg 5
24、0-100mg 肌肉注射肌肉注射拟交感神经类：儿茶酚胺类拟交感神经类：儿茶酚胺类多巴酚丁胺多巴酚丁胺:小剂量强心作用大，大剂量心率显著上升小剂量强心作用大，大剂量心率显著上升 初始浓度：初始浓度：2.5ug/kg.min2.5ug/kg.min 最大浓度：最大浓度：10ug/kg.min10ug/kg.min 多巴胺：多巴胺：小剂量小剂量 2ug/kg.min,6ug/kg.min6ug/kg.min，兴奋，兴奋-R-R，缩血管，缩血管利尿利尿 速尿速尿 20-80mg/20-80mg/次次 5 5分钟起效，分钟起效，3030分钟达高峰，分钟达高峰，维持维持2 2小时小时 每日查血钾每日查血钾
25、扩血管扩血管 适用于：适用于：急性心衰急性心衰+重度血压高重度血压高 肾功能不全所致急性心衰肾功能不全所致急性心衰 禁忌症：禁忌症：二尖瓣、主动脉瓣狭窄二尖瓣、主动脉瓣狭窄 左室流出道梗阻左室流出道梗阻 舒张压太低的主动脉瓣闭锁不全舒张压太低的主动脉瓣闭锁不全扩血管扩血管 瑞吉停（酚妥拉明）：瑞吉停（酚妥拉明）：扩张小动脉扩张小动脉 起始起始0.1mg/min0.1mg/min，可加至，可加至0.3mg/min0.3mg/min 最大剂量最大剂量2mg/min2mg/min 硝酸甘油：硝酸甘油：扩张小静脉扩张小静脉 10ug/min,10ug/min,可增至可增至50ug/min50ug/mi
26、n 最大剂量最大剂量200ug/min200ug/min 硝普钠：硝普钠：60%60%扩静脉，扩静脉，40%40%扩动脉扩动脉 起始起始12.5ug/m12.5ug/m，每，每5-155-15分钟增加分钟增加5-10ug/m5-10ug/m 最大剂量最大剂量300ug/min 300ug/min 避光、氰化物中毒、低血压：停药避光、氰化物中毒、低血压：停药1010分钟可恢复分钟可恢复 氨茶碱：氨茶碱：改善心肌收缩力，解除支气管痉挛，降改善心肌收缩力，解除支气管痉挛，降低肺动脉压，利尿低肺动脉压，利尿250mg+10%GS100ml 静脉点滴静脉点滴 地塞米松：地塞米松：降低肺毛细血管通透性降低肺毛细血管通透性10-20mg 静脉注射静脉注射 预防感染：预防感染：合理使用抗生素合理使用抗生素终止妊娠终止妊娠 时机：时机：心衰控制后心衰控制后24小时小时难治性心衰纠正一般状况后征得家属难治性心衰纠正一般状况后征得家属同意同意 方式：方式：以剖宫产为宜以剖宫产为宜如已临产，宫口已近全，阴道助产，如已临产，宫口已近全，阴道助产，加强支持治疗加强支持治疗谢谢 谢谢
