1、2016妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病全世界范围发生率约为7.5%是中国孕产妇第二位死亡原因并发症包括：子痫、脑血管意外、肺水肿、肾功能不全、HELLP综合征、胎盘早剥、胎儿生长受限等风险因素：初产、前次妊娠并发子痫、高龄、糖尿病、肥胖、多胎妊娠、体外受精一胚胎移植、慢性高血压及慢性肾脏疾病、子痫前期家族史等分 类妊娠期高血疾病妊娠期高血疾病妊娠期高血压妊娠期高血压子痫前期子痫前期慢性高血压合并妊娠慢性高血压合并妊娠慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期子痫子痫妊娠期高血压分类一、分类一、分类(一)妊娠期高血压妊娠期孕20周后首次出现高血压，收缩压140mmHg和（或)舒张压90 mm
2、Hg，于产后12周恢复正常。尿蛋白阴性。*新指南提到重度高血压诊断：收缩压160mmHg和（或)舒张压110 mmHg妊娠期高血压分类(二)子痫前期轻度：妊娠20周后出现收缩压140 mmHg和(或)舒张压90 mm Hg且伴有下列任意一项：尿蛋白0.3 g24 h或随机尿蛋白(+)、尿蛋白/肌酐比值0.3。如果尿蛋白阴性患者，出现高血压同时伴有以下表现，也可以诊断子痫前期，这些情况包括：(1)血小板减少(血小板计数 100 x109/L)。(2)肝功能损害（血清转氨酶水平为正常参考值2倍以上）。(3)肾功能损害（血肌酐升高大于97.2mol/L或为正常参考值2倍以上）。(4)肺水肿。(5)新
3、发生的脑功能或视觉障碍。妊娠期高血压分类重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。子痫前期患者出现下任一不良情况可诊断为重度子痫前期：(1)血压持续升高：收缩压160mmHg和(或)舒张压110 mmHg；(2)尿蛋白2.0 g24 h(3)持续性头痛、视觉障碍或其他脑神经症状；(4)持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状；(5)肝酶异常：血丙氨酸转氨酶(ALT)或天冬氨酸转氨酶(AST)水平升高；妊娠期高血压分类(6)肾功能异常：少尿(24 h尿量400 ml 或每小时尿量106umol/L；(7)低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；(8)血液系统异常：血小板计数呈持续
4、性下降并低于100X109L；血管内溶血、贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶(LDH)水平升高；(9)心力衰竭、肺水肿；(10)羊水过少或FGR、胎死宫内、胎盘早剥等；(11)孕34周前发病？妊娠期高血压分类指南：子痫前期分为无严重表现的子痫前期和伴有严重表现的子痫前期。子痫前期分为“轻度”或“重度”并不科学，因为子痫前期是渐进的过程，“轻度子痫前期”只能代表诊断时的状态，如果继续妊娠，将转为重度子痫前期。尿蛋白：在其他国家指南中不作为重度子先前期判定标准，但我国指南2015仍然保留了这一项指标。并将尿蛋白定量2.0 g24 h列入重度子先前期诊断标准，但既不是单纯作为终止妊娠的标准，也不是早发子痫前期
5、期待治疗的禁忌标准，而是肾脏受累及的表现之一。妊娠期高血压分类(三)子痫子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。(四)妊娠合并慢性高血压妊娠20周前收缩压140 mm Hg和(或)舒张压90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。妊娠期高血压疾病分类(五)慢性高血压并发子痫前期慢性高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，20周后出现尿蛋白0.3 g24h或随机尿蛋白+；或妊娠20周前有蛋白尿，20周后尿蛋白明显增加或血压进一步升高等上诉重度子痫前期的任何一项表现。妊娠期高血压疾病诊断二、诊断二、诊断病史注意询问妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病及自身免疫性疾病等
6、病史，有无妊娠期高血压疾病史，了解患者此次妊娠后高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度，有无妊娠期高血压疾病家族史。妊娠期高血压疾病诊断二、诊断二、诊断高血压的诊断血压的测量：测量血压前被测者至少安静5min，取坐位或卧位，上肢放松，通常测量右上肢。高血压的定义为：同一手臂至少2次测量的收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。若血压低于140/90mmHg，但较基础血压升高30/15mmHg不作为诊断依据。对首次发现血压升高者，因间隔4小时或以上复测血压，如两次均测量收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg诊断为高血压。对严重高血压孕妇收缩压160mmHg和（或）舒张压110m
7、mHg时，间隔数分钟重复测定后即可诊断。妊娠期高血压疾病诊断评估及监测1基本检查：了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状，检查血压、血尿常规、体重、尿量、胎动、胎心监护。2孕妇的特殊检查：包括眼底检查、凝血功能、心电图、肝肾功能、血脂、血尿酸和电解质、心脏、肝、胆、胰、脾彩超等检查，必要时MRI。3胎儿的特殊检查：包括胎儿发育情况、B超和胎心监护监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等。*根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化。妊娠期高血压疾病处理三、处理原则治疗基本原则：休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。妊娠期高血压疾病处
8、理(一)一般治疗1地点：妊娠期高血压患者可在家或住院治疗;非重度子痫前期孕妇评估后决定是否住院治疗，重度痫前期、子痫患者均应住院治疗。应注意休息，并取左侧卧位。但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息，也不建议限制食盐摄入，保证摄人充足的蛋白质和热量。3镇静：为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2550 mg。妊娠期高血压疾病处理(二)降压治疗目的:是预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压160 mm Hg和(或)舒张压110mmHg的高血压孕妇应降压治疗；产后血压 150/100需要降压处理。收缩压140 mm Hg和(或)舒张压90mmHg的高血压孕妇也可降压治疗。目标
9、血压：孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130155 mmHg，舒张压应控制在80105 mmHg；孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130139 mmHg，舒张压应控制在8089 mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于13080mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。妊娠期高血压疾病处理常用的降压药物有：1拉贝洛尔：为、肾上腺素能受体阻滞剂，降压不影响肾及胎盘血流，并可对抗血小板聚集促进胎儿肺成熟。用法：50150mg口服，34次d，至血压被控制，静脉滴注：50100mg加入5葡萄糖溶液250 ml，根据血压调整滴速；血压稳定后改口服。2硝苯地平：为二氢吡啶类钙离子通
10、道阻滞剂。用法：510mg口服，34次d，24 h总量不超过60 mg。紧急时舌下含服10mg，起效快，但不推荐舌下含服。妊娠期高血压疾病处理3酚妥拉明：为肾上腺素能受体阻滞剂。用法：1020mg溶人5葡萄糖溶液100200 ml，以10 ugmin的速度静脉滴注；必要时根据降压效果调整滴注剂量。4硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张静脉和动脉，降低前、后负荷，主要用于合并急性心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。起始剂量510 pgmin静脉滴注，每510分钟增加滴速至维持剂量2050ugmin。妊娠期高血压疾病处理5硝普钠：强效血管扩张剂。用法：50mg加入5葡萄糖溶液250
11、ml按0508 ugkg-1min-1缓慢静脉滴注。孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇。产前应用不超过4h。禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂。妊娠期高血压疾病处理硫酸镁使用轻度子痫前期：收缩压160mmHg，舒张压110mmHg，没有母体症状的子痫前期的孕妇，不建议常规使用硫酸镁来阻止子痫的发生。重度子痫前期：建议产时到产后使用硫酸镁预防子痫慢性高血压合并子痫前期：剖宫产建议术中及术后24小时持续注射硫酸镁来预防子痫的发生。阴道分娩建议产时-产后使用硫酸镁预防子痫 子痫病人:建议用注射硫酸镁来治疗管理。并且应该持续使用硫酸镁到最后一次抽搐发生后24小时。产后期
12、:产后新发高血压伴头疼、视力模糊，子痫前期伴有重度高血压，建议予硫酸镁。妊娠期高血压疾病处理2硫酸镁用法：(1)控制子痫：静脉用药：负荷剂量46g，溶于5葡萄糖溶液100ml快速静脉滴注或10%葡萄糖溶液20ml中静脉推注（15-20min），继而12gh静脉滴注维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改用肌内注射，用法：25硫酸镁20m1+2利多卡因2 m1臀部肌内注射。24h硫酸镁总量2530g。(2)预防子痫发作(适用于子痫前期和子痫发作后)：负荷剂量2.5-5.0g，用药时间长短根据病情需要调整，一般每天静脉滴注612h，24h总量不超过25 g.用药期间每天评估病情变化，决定是否继续用药。
13、产后继续用24-48H。(3)硫酸镁用于重度子痫前期预防子痫发作以及重度子痫前期的期待治疗时建议及时评估病情，病情稳定者在使用5-7天后停用。妊娠期高血压疾病处理3硫酸镁注意事项：血清镁离子有效治疗浓度为1.83.0mmolL，超过3.5 mmolL即可出现中毒症状。使用硫酸镁的必备条件：(1)膝腱反射存在；(2)呼吸16次min；(3)尿量25 mlh(即600ml/d)；(4)备有10葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并缓慢(510 min)静脉推注10葡萄糖酸钙10ml。用药期间可监测血清镁离子浓度。妊娠期高血压疾病处理(四)扩容疗法子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿,除非有严重的液
14、体丢失（如呕吐、腹泻、产时失血）使得血液明显浓缩，血容量不足或高凝状态者，通常不推荐扩容治疗。妊娠期高血压疾病处理(五)镇静药物的应用1地西泮：2550 mg口服，2-3次 d，或者睡前服用，可缓解患者的精神紧张、失眠等症状，保证患者获得足够的休息。地西泮10mg肌内注射或静脉注射(2 min)有助于控制子痫发作和再次抽搐。2苯巴比妥：镇静时口服剂量为30 mg次，3次d。控制子痫时肌内注射0.1g，起效快，但不推荐常规使用。妊娠期高血压疾病处理3冬眠合剂：由氯丙嗪(50 mg)、哌替啶(100mg)和异丙嗪(50mg)3种药物组成，有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。通常以13量肌内注射或静脉慢
15、推，余量加入5葡萄糖溶液250 ml静脉滴注。仅应用于硫酸镁控制抽搐效果不佳者。妊娠期高血压疾病处理(六)利尿治疗子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米快速静推，甘露醇主要用于脑水肿，甘油果糖适用于肾功能有损害的孕妇。严重低蛋白血症有腹水、胸水或心包积液者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。妊娠期高血压疾病处理(七)促胎肺成熟孕周34周的子痫前期患者产前预计1周内可能分娩者均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。地塞米松 5mg Q12h4次妊娠期高血压疾病(八)分娩时机和方式子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情
16、持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。1终止妊娠时机：(1)妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后。(2)重度子痫前期患者：孕34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。(3)子痫：控制2h后可考虑终止妊娠。v孕程孕程37周周;v孕程孕程34周伴有：周伴有：进入产程或胎膜早破；进入产程或胎膜早破；母婴检查结果异常；母婴检查结果异常；超声提示胎儿体重低于正常超声提示胎儿体重低于正常（5th）胎盘早剥可能胎盘早剥可能v孕程孕程37周周v门诊评估：门诊评估：产妇评估：每周产妇评估：每周2次次胎儿评估：胎儿评估：子痫前期子痫前期:每周每周2次次NST妊娠期高血压妊娠期高血压:每周一次
17、每周一次NST否否是是v分娩分娩v必要必要时球囊引时球囊引产产v孕程孕程37周周v母婴状况恶化母婴状况恶化v临产或胎膜早破临产或胎膜早破是是 妊娠期高血压妊娠期高血压(没没有严重症有严重症状的状的)子子痫前痫前期的处期的处理原则理原则母婴检查结果母婴检查结果妊娠期高血压疾病处理 重度子痫前期单纯的血压或蛋白尿达到重度标准，伴或不伴FGR期待治疗：有足够的孕产妇和新生儿重症设施胎儿活力-33 6/7孕周住院并且停用了硫酸镁每日母胎测试达到34孕周期待疗法的新发禁忌异常母胎测试结果 胎膜早破34周 终止妊娠存在高血压或蛋白尿之外的其他脏器受累：持续症状HELLP或有部分HELLP综合征胎儿生长受限
18、（5th）羊水过少 （AFI5）舒张末期血流反流（脐动脉多普勒）胎膜早破肾功能损害，持续性肝酶升高短时间严密监护下促肺成熟伴有严重并发症者：子痫不能存活的胎儿肺水肿异常的胎儿监测结果弥散性血管内凝血胎盘早剥控制不佳的严重高血压胎儿窘迫 终止妊娠 小于34周妊娠期高血压疾病处理2终止妊娠的方式：妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，分娩方式应根据孕周、胎先露、宫颈成熟度和母胎状况决定。原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产的指征。3分娩期间的注意事项：(1)注意观察自觉症状变化；(2)监测血压并应继续降压治疗，应将血压控制在160/110mmHg；(
19、3)监测胎心变化；(4)积极预防产后出血。子痫前期的预防子痫前期的预防 关于子痫前期的预防方式分为4类：(1)抗凝药物治疗。(2)补充维生素C和维生素E。(3)补充钙剂。(4)其他营养干预措施。子痫前期的预防子痫前期的预防抗凝药物及抗氧化剂预防子痫前期：指南推荐，对于有子痫前期复发风险如存在子痫前期史（尤其是较早发生子痫前期史或重度子痫前期史），有胎盘疾病史如FGR、胎盘早剥病史，存在肾脏疾病及高凝状态等子痫前期高危因素者，可在妊娠早中期（12-16周）开始每日给予低剂量阿司匹林(50100mg)，可持续至孕28周。对于基础钙摄入量不足的孕妇可以通过补充钙剂（1g/d）来预防子痫前期。不推荐使
20、用维生素C、E预防子痫前期，也不推荐通过卧床休息预防或治疗子痫前期。子痫的处理1一般急诊处理：子痫发作时须保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量(应留置导尿管监测)等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。2控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。硫酸镁治疗效果欠佳时，可考虑应用地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂控制抽搐，子痫患者产后需继续应用硫酸镁2448 h，至少住院密切观察4 d。子痫的处理3控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续160 mm Hg，舒张压110 mm Hg时要积极降压以预防心脑血管并发症。4适时终止妊娠：子痫患者抽搐控制2
21、h后可考虑终止妊娠。子痫流程图附：HELLP综合征 HELLP综合征以溶血、肝酶升高及低血小板计数为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。多数发生在产前。典型症状为全身不适，右上腹疼痛，体重骤增，脉压增大，要依靠实验室检查。HELLP综合征(一)诊断标准1血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，胆红素205xmoLL(即12 mgd1)，血清结合珠蛋白250 mgL。2肝酶升高：ALT40UL或AST70 UL，LDH水平升高。3血小板减少：血小板计数100X10L。LDH升高和血清结合珠蛋白降低是诊断HELLP综合征的敏感指标，常在血清未结合胆红素升高和血红蛋白降低前出现。HELLP综合征应注意与血栓性疾病、血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征、妊娠期急性脂肪肝等鉴别。HELLP综合征估计胎儿无存活能力时，孕妇病情稳定后应尽快终止妊娠；孕周34周时，孕妇情况稳定后应立即终止妊娠；从胎儿具有存活能力开始至33+6 孕周的HELLP综合征患者，若母体状况保持稳定，可延长妊娠24-48h，以完成糖皮质激素促胎肺成熟的治疗。
