1、2临床营养支持途径临床营养支持途径肠外营养支持肠外营养支持(Parenteral Nutrition,PN)肠内营养支持肠内营养支持(Enteral Nutrition,EN)肠内营养肠内营养 经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。的营养基质及其它各种营养素。原则：原则：If the gut works,use it.If the gut works,use it.当胃肠道功能允许及安全前提下当胃肠道功能允许及安全前提下,应首应首选肠内营养。选肠内营养。3肠内营养的优势肠内营养的优势1234维护肠粘维护肠粘膜屏障的膜屏障的保护作用保护作
2、用增加肝血流、增加肝血流、刺激胃肠道刺激胃肠道激素的分泌，激素的分泌，提高肝脏耐提高肝脏耐受性受性避免了避免了PNPN相相关并发症，关并发症，如导管性脓如导管性脓毒血症毒血症费用相费用相对较低对较低肠内营养支持的途径肠内营养支持的途径1.1.经鼻十二指肠经鼻十二指肠/空肠空肠2.2.经口经口/鼻胃途径鼻胃途径3.3.胃造瘘胃造瘘4.4.空肠造瘘空肠造瘘5.5.经皮内窥镜下胃造瘘经皮内窥镜下胃造瘘 /空肠造瘘空肠造瘘(PEG/PEJ)(PEG/PEJ)5肠内营养途径肠内营养途径鼻胃管鼻胃管/鼻肠管鼻肠管鼻粘膜受损，不耐受鼻粘膜受损，不耐受 吸入性肺炎吸入性肺炎 影响外观影响外观PEG/PEJPE
3、G/PEJ的应用历史的应用历史是借助是借助内镜经皮置入内镜经皮置入PEGPEG造瘘管，系一种特殊的造瘘管，系一种特殊的管饲营养方法，起始于管饲营养方法，起始于19791979年。年。71.1.胃肠功能正常而经口摄食障碍胃肠功能正常而经口摄食障碍2.2.需长期管饲营养支持或预计需长期胃需长期管饲营养支持或预计需长期胃肠减压者（肠减压者（3W3W）中枢神经系统损伤引起的吞咽困难中枢神经系统损伤引起的吞咽困难 脑卒中、脑外伤、植物人脑卒中、脑外伤、植物人 头颈部肿瘤放疗或手术前后头颈部肿瘤放疗或手术前后 呼吸功能障碍作气管切开者呼吸功能障碍作气管切开者 食管穿孔、食道吻合口漏食管穿孔、食道吻合口漏
4、腹部手术后胃瘫、胃肠郁积者腹部手术后胃瘫、胃肠郁积者 重症胰腺炎重症胰腺炎10大量腹水大量腹水严重门脉高压症严重门脉高压症腹膜炎腹膜炎既往腹部手术史炎症致解剖异既往腹部手术史炎症致解剖异常等常等咽或食管梗阻妨碍内窥镜通过咽或食管梗阻妨碍内窥镜通过肠梗阻无法行肠内营肠梗阻无法行肠内营养养要小心噢！术前术前8h禁食禁食水，包括肠水，包括肠内营养灌注。内营养灌注。口腔清洁口腔清洁抗菌素带抗菌素带入手术室入手术室PEGPEG置入的步骤置入的步骤术前准备术前准备PEG的技术的技术 PEG有3个基本方法:Ponsky-Gauderer拖出(pull)法、Sacks-Vine推入(push)法、Russel
5、l插入(In-troducer)法 拖出法是PEG最主要的置管方法.拖出法PEG最主要的置管方法 患者应术前8 h禁食。放置胃造瘘管前、后均常规应用抗生素预防感染，主要针对G+菌的抗生素。腹部B超检查，肝左叶是否大，有无间位横结肠。选择腹壁穿刺点 开始时通常采用左侧卧位进镜，然后再恢复成仰卧位。患者应采取仰卧位及抬高头部15度来减少误吸。胃造瘘部位定位于左锁骨中线,剑突至脐上1/3处。胃镜插入胃腔后注气使胃充分膨胀,使肝叶上移及横结肠下移,确定胃壁及腹壁紧密接触后,关闭胃镜室灯光,通过腹壁观察胃镜灯光。-15-穿刺胃前的准备穿刺胃前的准备患者常取平卧位，床头略抬高内镜进入胃后充分注气使胃壁充分
6、向外膨胀指压腹壁寻找最佳穿刺点（没有血管）-16-穿刺胃前的准备穿刺胃前的准备腹壁各层注射局麻药并穿入胃腔穿刺点作小切口并钝性分离至肌膜下-17-穿刺胃并送入导线穿刺胃并送入导线内镜监控下将穿刺套管针穿入胃内，退出针芯，沿套管送入导线至胃腔-18-内镜下引出导线内镜下引出导线内镜下用圈套器或活检钳夹住导线，连同内镜经食管退出口腔外-19-造瘘管与导丝相连接造瘘管与导丝相连接将双股导线与造瘘管头端的线圈牢固连接。-20-放置造瘘管放置造瘘管牵拉腹壁外的导线，将造瘘管拉入胃腔内当造瘘管的圆锥形头端被拉至套管针内时会有轻微阻力，此时连同套管针一同拉出腹壁，直至胃内固定盘片紧贴胃壁必要时再进入内镜协助
7、确定位置-21-固定造瘘管及连接头固定造瘘管及连接头固定夹固定造瘘管保持胃与前腹壁紧贴剪断造瘘管尾端，外接连接头-22-PEG操作步骤操作步骤 术前准备 选择腹壁穿刺点 消毒、铺巾 局麻、穿刺胃并导入导线 造瘘管与导线连接 放置胃造瘘管 固定造瘘管及连接头 必要时置入空肠营养管（PEJ）-23-经皮内镜下空肠造瘘经皮内镜下空肠造瘘(percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ)PEJ主要用于严重的胃食管反流或胃动力障碍的患者，可主要用于严重的胃食管反流或胃动力障碍的患者，可在原胃造瘘管上再附加一空肠喂饲管。在原胃造瘘管上再附加一空肠喂饲管。用内镜将空肠喂饲管经
8、幽门送入空肠。为了达到胃肠减压用内镜将空肠喂饲管经幽门送入空肠。为了达到胃肠减压和肠道营养的目的和肠道营养的目的,防止食管反流及吸入性肺部感染，将防止食管反流及吸入性肺部感染，将饲管置入十二指肠远端。由于易在胃内结圈饲管置入十二指肠远端。由于易在胃内结圈,难以进入十难以进入十二指肠，通常在内镜及导引钢丝辅助下完成。二指肠，通常在内镜及导引钢丝辅助下完成。首先通过首先通过PEG管将带软导丝空肠喂养管插入十二指肠远端，拔出导管将带软导丝空肠喂养管插入十二指肠远端，拔出导丝。术后拍腹平片证实在管的位置。丝。术后拍腹平片证实在管的位置。此方法可置入较粗的此方法可置入较粗的24F饲管饲管,更有利于胃肠道
9、营养。更有利于胃肠道营养。-25-经胃造瘘管置入空肠营养管经胃造瘘管置入空肠营养管-26-PEJ操作方法-27-PEJ空肠管胃管PEJ适应证：胃瘫幽门不全梗阻十二指肠不全梗阻食道返流PEGPEGPEG-JPEG-J如果病人胃排空障碍或幽门梗阻，应从如果病人胃排空障碍或幽门梗阻，应从PEGPEG转转用为用为PEG-J PEG-J 治疗，即在内窥镜下经胃造瘘管治疗，即在内窥镜下经胃造瘘管将空肠营养管送过幽门至上段空肠将空肠营养管送过幽门至上段空肠 将将PEJPEJ导管通过导管通过PEGPEG放入胃放入胃腔，入胃镜，用异物钳夹腔，入胃镜，用异物钳夹住住PEJPEJ导管头端，轻柔推导管头端，轻柔推送胃
10、镜将其送至十二指肠送胃镜将其送至十二指肠降部，连接降部，连接PEJPEJ和和PEGPEG导管导管各相应扣件各相应扣件 PEG-JPEG-J既可做经过幽门或既可做经过幽门或空肠的喂养，同时可行胃空肠的喂养，同时可行胃减压治疗减压治疗29PEJPEG141.1.定时巡视病人，妥善固定管路，定时巡视病人，妥善固定管路，防止牵拉、拖拽，打折。防止牵拉、拖拽，打折。2.2.保持置管口周围皮肤清洁干燥；保持置管口周围皮肤清洁干燥；观察有无红肿及分泌物；可用酒精观察有无红肿及分泌物；可用酒精消毒周围皮肤。固定导管松紧适当。消毒周围皮肤。固定导管松紧适当。3.3.输入营养液前后用温开水冲洗导输入营养液前后用温
11、开水冲洗导管，及时夹闭导管，防止液体返流；管，及时夹闭导管，防止液体返流；观察液体速度，定时冲洗导管观察液体速度，定时冲洗导管234.4.导管堵塞导管堵塞严禁暴力冲管，可用严禁暴力冲管，可用碳酸型饮料冲洗碳酸型饮料冲洗PEG/PEJPEG/PEJ的护理的护理-31-术后注意事项术后注意事项PEG术后24小时方可行胃内管饲PEJ术后即可进行肠内管饲管饲时抬高床头管饲制剂、速度、量应个体化防止造瘘管过紧或滑脱移位-32-造瘘管的日常护理造瘘管的日常护理每日清洁造瘘管周围皮肤经常冲洗造瘘管，保持清洁与通畅每812h常规冲洗一次每次管饲后冲洗一次不同管饲制剂交替输注时-33-胃造瘘管停留时间胃造瘘管停
12、留时间至少2周可达半年以上必要时更换造瘘管-34-胃造瘘管拔除方法胃造瘘管拔除方法借助内镜向胃腔内方向拔除-35-胃造瘘管拔除瘘管的处理胃造瘘管拔除瘘管的处理可有凡士林纱布填塞冲洗导管时，误用针头刺破导冲洗导管时，误用针头刺破导管壁或操作不当，引起管道破管壁或操作不当，引起管道破裂或折裂渗漏裂或折裂渗漏剪断外导管，重新连接。剪断外导管，重新连接。PEG/PEJPEG/PEJ并发症的护理并发症的护理并发症并发症导管破导管破/折裂折裂造瘘管造瘘管漏漏切口感切口感染染吸入性吸入性肺炎肺炎包埋综包埋综合征合征造瘘管造瘘管 滑脱滑脱多因固定不牢所致多因固定不牢所致无论何时发生，立即重新置管。无论何时发生
13、，立即重新置管。可能与食管反流有关可能与食管反流有关发生吸人性肺炎后，应积极给发生吸人性肺炎后，应积极给予抗感染治疗。营养液的输入予抗感染治疗。营养液的输入速度不可过快，抬高床头，加速度不可过快，抬高床头，加快胃排空，服用促胃肠动力药快胃排空，服用促胃肠动力药病菌来自口腔或胃肠道。轻者病菌来自口腔或胃肠道。轻者管周皮肤红肿，重者脓肿形成管周皮肤红肿，重者脓肿形成须应用抗生素和脓腔引流须应用抗生素和脓腔引流造瘘口大于造瘘管，或因造瘘造瘘口大于造瘘管，或因造瘘管移位，胃内容物及营养液沿管移位，胃内容物及营养液沿管周漏出，称为外漏管周漏出，称为外漏若漏入腹腔内，为内漏若漏入腹腔内，为内漏严重的并发症
14、，应手术处理严重的并发症，应手术处理一般出现在术后一般出现在术后2 2周周每天将外垫松开，用碘伏每天将外垫松开，用碘伏/生生理盐水将管口周围擦洗干净，理盐水将管口周围擦洗干净，将导管推进将导管推进1 12 cm2 cm，转动导，转动导管管360360度，再拖回原位，以减度，再拖回原位，以减少局部受压少局部受压-37-并发症并发症处理 造瘘管漏造瘘管漏 由于造瘘口大于造瘘管，或因造瘘管移位，胃由于造瘘口大于造瘘管，或因造瘘管移位，胃内容物及灌入营养液沿管周漏出，称为外漏；也内容物及灌入营养液沿管周漏出，称为外漏；也可漏入腹腔内，为内漏。是一种严重的并发症，可漏入腹腔内，为内漏。是一种严重的并发症
15、，应手术处理。应手术处理。-38-并发症并发症处理 造瘘周围感染与脓肿形成造瘘周围感染与脓肿形成 病原菌主要来自口腔或胃肠道。轻者仅为管周病原菌主要来自口腔或胃肠道。轻者仅为管周皮肤红肿，重者有脓肿形成。须应用抗生素和脓皮肤红肿，重者有脓肿形成。须应用抗生素和脓腔引流。腔引流。-39-并发症并发症处理 吸入性肺炎吸入性肺炎 可能与食管反流有关。发生吸人性肺炎后，应可能与食管反流有关。发生吸人性肺炎后，应积极给予抗感染治疗。同时采取以下措施：逐渐积极给予抗感染治疗。同时采取以下措施：逐渐增加每次营养液的输入量，不可操之过急；抬高增加每次营养液的输入量，不可操之过急；抬高床头，加快胃排空，服用促胃肠动力药床头，加快胃排空，服用促胃肠动力药(西沙必利西沙必利)；将造瘘管头端放入空肠，以减少反流。；将造瘘管头端放入空肠，以减少反流。-40-并发症并发症处理造瘘管滑脱造瘘管滑脱 多因固定不牢所致。无论何时发生，应立多因固定不牢所致。无论何时发生，应立即重新置管。即重新置管。PEG/J管饲营养的优点管饲营养的优点1234减少胃减少胃食管反食管反流机会流机会减少患者减少患者鼻咽不适鼻咽不适维持患维持患者仪表者仪表与自尊与自尊可以在可以在家中管家中管饲饲
