1、 经皮肾镜碎石取石术经皮肾镜碎石取石术 抚宁县人民医院外三科抚宁县人民医院外三科 单小辉单小辉 经皮肾镜手术相关的器械经皮肾镜手术相关的器械 常用的器械包括超声或线设备、肾镜或普通输尿管硬镜、穿刺扩张设备、碎石取石器械、灌注泵和电视监视装置等。24 Fr20.8 Fr(wc 14 Fr)肾镜肾镜 的手术适应证和禁忌症的手术适应证和禁忌症 手术适应证（一）手术适应证（一）肾结石;开放手术残留和复发肾结石;有症状的肾小盏结石或憩室内结石;体外冲击波碎石(ESWL)无法粉碎的结石及其术后残留结石、严重石街(结合处理);输尿管上段4以上梗阻较重的结石或结石长径1.5;输尿管上段结石息肉包裹或由于肾积水
2、致输尿管弯曲,无效或输尿管镜手术失败;各种梗阻性或不明原因的肾积水;手术后上尿路梗阻,感染积脓;肾结石合并肾盂输尿管结合部()狭窄;孤立肾合并结石梗阻;移植肾合并结石梗阻;马蹄肾合并结石梗阻;糖尿病合并肾结石(在控制血糖基础上)。手术适应证（二）手术适应证（二）手术禁忌症手术禁忌症全身出血性疾病,必须纠正其凝血功能异常才可手术;结石合并同侧肾肿瘤;脊柱严重后凸畸形,不能俯卧者;严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术者;未纠正的重度糖尿病和高血压患者;极度肥胖,腰部皮肾距离超过20以上,建立皮肾通道有困难者;服用阿司匹林、华法令等药物者,需停药34周才可以进行手术。随着腔内多种医疗器械和设备的更
3、新和发展,临床手术经验不断丰富,亦由于经皮肾通道细小,对肾脏创伤小,操作易掌握,基本上减少了术中大出血的危险。因此,手术适应证不断扩大,较传统适应证更广泛,逐步成为上尿路结石首选的治疗方法。术前准备术前准备（一）常规准备与开放手术大致相同,需检查血、尿常规,肝肾功能、血液生化和电解质、心肺功能、凝血四项及尿细菌培养。手术创伤小,出血少,一般不需输血,但对体质弱、贫血病人,术前应予纠正。控制尿路感染：若尿培养有细菌存在,选择敏感的抗生素治疗,即使尿培养阴性,手术日也应预防性使用抗生素 术前准备术前准备（二）影像学检查超检查:了解肾积水和结石情况,并测量11、12肋下腋后线到肩胛线区域内经皮至结石
4、、经皮至肾盏的距离,为穿刺点的设计和选择提供依据。线检查:行腹部平片,静脉肾盂造影(),了解双肾功能、肾收集系统结构形态及其与结石的关系。其他检查:不显影,可进行逆行造影。有条件者还可进行三维重建帮助定位。穿刺点和皮肾通道的设计穿刺点和皮肾通道的设计（一）（一）完全俯卧位,穿刺点设计在12肋下至第10肋间腋后线至肩胛下线之间的范围内,重点考虑接近肾脏和接近结石,选择到达肾和结石最短距离的穿刺路径。通道很小,在穿刺扩张皮肾通道时较少撕裂血管,术中出血不多,故无需也无法刻意避开血管。多在11肋间腋后线和肩胛下线之间选择最接近结石的点为穿刺点,穿刺针与病人脊柱方向近乎垂直、与水平面约3060方向进针
5、,从中盏后排肾盏入路。穿刺点和皮肾通道的设计（二）穿刺点和皮肾通道的设计（二）皮肤至肾脏的通道和放置的Peelaway鞘不能扭曲,便于灌洗液快速从鞘中流出,也便于气压弹道碎石后碎裂结石冲出。对于巨大肾结石、鹿角状结石、多发性结石,仅建立一条皮肾通道,碎石取石及手术操作较慢,结石清除受限制，可根据实际情况,一期或二期建立第二甚至第三条皮肾通道,进行多通道碎石取石,能加快手术速度和增加清除率。常规术前采用导管人工肾盂积液,经尿道将56输尿管导管插达肾盂,留置并固定在尿道外,术中注入生理盐水或造影剂。手术及操作具体步骤手术及操作具体步骤,主要手术操作步骤简化为:穿刺沿导丝扩张为1416的皮肾通道,留
6、 置相应的扩张鞘在通道内进行输尿管镜或微创肾镜碎石取石术穿穿 刺刺超声、超声、X线、线、CT引导引导后组肾盏口进针后组肾盏口进针穿穿 刺刺穿刺目标肾盏通常为后组的下盏或者中盏，若为完全铸形穿刺目标肾盏通常为后组的下盏或者中盏，若为完全铸形结石或者需同时处理输尿管上段结石及结石或者需同时处理输尿管上段结石及UPJ狭窄，可以考狭窄，可以考虑经上盏穿刺。上盏穿刺需注意可能损伤肾周脏器。虑经上盏穿刺。上盏穿刺需注意可能损伤肾周脏器。KUBIVU自上方入路自上方入路肋下结石上方入路结石上方入路肋下结石中段入路IVUIVU结石下段入路KUBIVU双入路双入路可选择双入路或联合使用软镜Plain双入路双入路
7、IVU定位穿刺及建立经皮肾通道（一）定位穿刺及建立经皮肾通道（一）定位穿刺及建立经皮肾通道（二）定位穿刺及建立经皮肾通道（二）扩张操作注意以下几点扩张操作注意以下几点:由手术者操作,助手协助固定导丝和递送。筋膜扩张管必须沿导丝进行扩张。筋膜扩张管来回旋转,边旋转边推进,使筋膜扩张器达到设定的深度。筋膜扩张器达到设定深度,应有尿液或液体流出。必要时从逆行导管中注入生理盐水,使筋膜扩张器有液体流出。或间歇光透视监测,保证穿刺扩张准确。留置14或16Peelaway鞘,形成经皮肾道。输尿管镜碎石取石输尿管镜碎石取石 从14或16Peelaway鞘中插入输尿管镜,进入肾集合系统观察检查,并对结石进行碎
8、石取石。保持视野清晰保持视野清晰整个手术过程必须保持视野清晰。细致检查细致检查应转动和摆动输尿管镜的角度,向各个方向的肾盏进行观察,输管镜可以到达肾盂和大部分肾盏,尤其是可通过狭窄的盏颈到达肾盏,还可以到达输尿管上段,便于仔细检查。碎石与取石碎石与取石根据术前的线照片,确定结石的位置、大小,转动和摆动输尿管镜寻找结石，进行气压弹道碎石或钬激光腔内碎石。对破碎的结石,稍大的用输尿管取石钳取出;细小的碎石,利用逆行导管和灌注泵的加压冲洗,从Peelaway塑料薄鞘中冲洗出来,结石清除后,顺行放置双管。留置1416的微创造瘘管或硅胶导管引流。对因角度太大,输尿管硬镜摆动无法到达的肾盏内结石,可用注射
9、器加压冲出,如确不能冲出,不必强行取出,以后可配合处理。对损伤出血明显,全身情况不允许继续手术的,应及时终止手术,待二期取石。碎石和吸石碎石和吸石碎石和吸石术前X片：左肾多发结石术后效果术前术前术后术后术前术前第一次第一次 PCNL第二次第二次PCNL术前术前术后术后 的并发症预防和处理的并发症预防和处理 并发症种类主要有:术中术后出血、肾集合系统穿孔和撕裂伤,邻近脏器损伤、发热感染、尿外渗和水电解质紊乱等。术中出血术中出血 一般术中出血不多,较大的出血常因穿刺及扩张皮肾通道时撕裂肾弓状血管或叶间血管,此时术野会模糊不清,如果经冲洗和使用止血药物未能改善,应及时终止手术.经Peelaway鞘插
10、入相应口径的造瘘管,夹闭3060,出血一般可自行停止。待35后二期取石。肾集合系统穿孔和撕裂伤肾集合系统穿孔和撕裂伤重在预防,关键在于操作时动作要轻柔。如果发生此类并发症,只要不是十分严重,出血不多,可小心操作,继续取石。术后置双输尿管支架和肾造瘘管引流是必要的。如果损伤较大,出血明显,应及时终止手术,经Peelaway鞘插入相应口径的造瘘管,夹闭3060,加强止血处理,待出血停止,57后再次手术。术中寒颤、发抖除了麻醉药物吸收反应外,要注意在合并感染基础上快速灌注冲洗而造成肾内压升高、细菌或毒素进入血液,即菌血症或毒血症的可能。术前应预防性使用抗生素,术中应注意灌注液流出顺畅。在Peelaw
11、ay鞘与镜体本身口径相近时,应适当降低灌注液压力,间歇拔出镜子或换大一号的管鞘以排水减压。出现颤抖,可推注地塞米松1020。天气寒冷或冬季时,注意灌注液加温及手术室保暖。邻近脏器损伤邻近脏器损伤 主要指胸膜、肠、肝脾等损伤,虽然出现机会不大,但如不警惕,可致严重后果。术中穿刺定位要准确,入针和扩张宁浅勿深。尽量在腋后线后背侧入针以避免损伤腹腔脏器。在穿刺中、上组肾盏时,应在呼气末闭气后入针以减少胸膜损伤的机会。术中密切观察病人全身情况、腹部和呼吸情况,及早发现和处理并发症。扩张器的副反应尿外渗尿外渗多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周,也可因术中鞘管脱出冲洗液直接冲至肾周。少量尿外渗一般不用处
12、理,可自行吸收。大量须作肾周引流,术后常规置输尿管内双管,可明显减少尿外渗发生。肾积水严重的病例,术后如拔除造瘘管时间太早,可因肾皮质较薄失去收缩功能,瘘口不易闭合而致尿外渗,一般宜在术后710拔管。术后超检查,如发现肾周液性暗区,可穿刺抽液或置引流管。术后出血术后出血（一）轻微的出血或血尿多是引流管和支架管刺激或碎石损伤粘膜所致,适当的抗炎、止血处理可缓解。如不缓解甚至加重,造瘘管内血色渐深、难以凝固,可夹闭造瘘管压迫止血,静脉出血一般可止,切忌冲洗。术后突然的较大量出血称为继发或迟发出血,可在200500以上,多发生于术后812,病人常有肾结石感染或开放手术史,本次术中损伤出血较明显,伴有患侧肾胀痛和腰痛,膀胱被血块堵塞甚至填塞。应立即采取制动、抗休克处理,清理膀胱血块,冲洗膀胱。如出血不能控制,应及早放射介入作高选择性肾动脉栓塞,可收到立竿见影的效果。术后出血术后出血（二）动静脉瘤形成动静脉瘤形成：因手术损伤反复多次出血所致,可用腔内激光治疗或高选择性肾血管栓塞。肾盂输尿管连接部狭窄、闭塞：肾盂输尿管连接部狭窄、闭塞：多为严重损伤的远期后果,除手术操作时应轻柔外,如术中发现损伤较严重,应置较大口径输尿管支架或两条双管1012周,以后还须定期复查,必要时36个月后狭窄段作腔内切开或气囊扩张。典型病例典型病例 假性动脉瘤假性动脉瘤选择性肾动脉栓塞后选择性肾动脉栓塞后 谢 谢
