1、完善护理记录规范护士执业行为 广饶县人民医院护理文书书写基本要求及格式护理文书书写基本要求及格式 一、体温单二、手术护理记录单三、护理记录单 （一）一般患者护理记录 （二）危重患者护理记录 四、医嘱的处理要求体温单体温单 体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。手术护理记录单手术护理记录单 手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。1、用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。2、记录内容 患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号、无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、
2、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、出室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等护理情况记录，应当填写清楚、完整，不漏项。3、手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录的背面。4、物品的清点 （1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。（2）手术中追加的器械、敷料应及时纪录。（3）手术中须交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用的器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。（4）手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医
3、师。（5）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其他”栏内注明，并由手术医师签名。5、器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名，签名要清晰可辨。6、术毕，巡回护士在手术护理记录上签全名，签名要清晰可辨。护理记录单护理记录单 护理记录系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录分一般患者护理记录和危重患者护理记录。（一）一般患者护理记录（一）一般患者护理记录 概念：指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。书写要求：1、用蓝黑、碳素墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺
4、，标点准确，不得涂改。修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。2、眉栏内容 包括科室、床号、姓名、性别、住院病历号、页码、记录日期。3、病情栏内记录 应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。4、根据患者情况决定记录频次，一般情况下每周至少记录1次，手术当天要有术后护理情况的记录，术后前3天每班至少记1次。病情变化时随时记录。5、护士记录后及时签全名。（二）危重患者护理记录（二）危重患者护理记录 概念：指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。书写要求：1、医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。2、日间、夜间均用蓝黑
5、、碳素墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。3、眉栏内容包括科别、床号、姓名、住院病历号、页码、记录日期。4、详细记录出入量（1）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。（2）输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。（3）出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量，除记录毫升外，还须将颜色、性质记录于病情栏内。5、详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录一次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。6、病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。手术病人还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流
6、情况等。7、危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。8、根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7am），并记录在体温单的相应栏内。9、各班小结和24小时总结的出入量需用双红线标识。10、护士签名栏内签全名。四、医嘱的处理要求四、医嘱的处理要求 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。（一）医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，不得转抄转录。（二）因抢救急危患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍。抢救结束后，由医师即刻据实补记医嘱。（三）护士执行医嘱后应当签全名。病人的权利病人的权利 在法律规定中有：医疗保障权、生命健康权、知情同意权
7、、隐私权、受尊重权、与亲属联系权、获赔权、肖像权、诉讼权、因病免责权。医疗事故处理条例中有：部分病历复印权、知情权、共同封存病历权、共同指定检验权、参与和观察尸检权、共同委托鉴定权、再次鉴定申请权、随机抽取鉴定专家权、申请回避权、陈述及答辩权、行政处理申请和损害赔偿请求权。医疗事故认定需要具备的要素事故的主体是医疗机构及其医务人员；事故发生在医疗活动范围之内；事故主体违反了有关法律、法规、规范：患者的人身损害后果系事故主体的过失行为所造成。常被忽视的法律问题护士在进行护理活动时，应明确自己的职责范围，由于超出职责范围的护理活动给病人造成伤害的，护士负有法律责任。护理文件记录具有十分重要的法律意
8、义。客观、及时、准确、无误、完整的护理记录是举证的法律依据。注意护理工作中的侵权问题。如忽视病人的知情权等。像一次性物品的使用、有创操作的弊病等需向病人讲明。常被忽视的法律问题故意和过失是护理工作中最为严重的犯罪。最常见的是过失，过失就是犯罪。护士应预见自己行为可能造成不良后果，因疏忽大意而没有预见或已预见而存侥幸，造成过失，护士负有法律责任。疏忽大意。护士工作不专心、不细致、不认真查对，如发错药、打错针，给病人带来一定痛苦，虽可能未造成严重后果，但会引发医疗纠纷。缺乏责任心。护士工作不负责任，不按时巡视病房，不能及时发现病人病情变化。病历等文书作为证据使用存在的问题关键地方记载不清、不全或没
9、有记载；医疗行为发生过程中的程序和手续不全；有关文件缺失；有关的病历丢失；杜撰病历和其他检查结果；有些项目主观臆造、添加；涂改、字迹潦草。败诉败诉医疗机构应当提交技术鉴定的材料病程记录、死亡讨论、会诊意见等主观资料的原件；住院志、体温单、医嘱单等原件；抢救时补记的原件；封存保留的实物 护理记录；门急诊病历资料；其他。病案在医疗纠纷和法律中的作 用最直接的证据国家当然的档案资料；可以决定民事法律关系；判断人的行为能力的依据；被害人受害情况的一种重要证据；医疗机构可能拥有的证据；（庭审时的朋友及敌人）医疗机构和医务人员的义务1.遵守法律、法规、规范和常规，恪守职业道德；2.对医务人员进行培训教育的
10、义务；3.实施医疗质量监控，接受患者投诉；4.按照卫生部规定要求，书写和妥善保管病案义务；5.为患者按照规定复印或者复制病历资料提供服务的义务；医疗机构和医务人员的义务6.在规定的时间内补记抢救工作记录的义务；7.告知的义务：病情、医疗措施和医疗风险；8.制定防范、处理医疗事故争议预案的义务；9.报告义务；10.防止损害扩大的义务。护理记录的概念护理记录的概念 护理记录是病人接受医疗护理行为等医疗保健过程的书面记录，是一具体文书。患者因病住院后，依病情和治疗护理方式需要文字记录的内容，称为护理记录。护理记录是护理人员把病人发生的病情、发生的事件、医护人员处理的方法和病人接受护理的结果，以及护理
11、人员指导病人接受健康教育的内容，动态地、精练、有系统且有意义地表达。病历书写暂行规定病历书写暂行规定 有关概念有关概念 护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的，包括体温单、医嘱单、危重病人护理记录单、手术器械、敷料清点记录单等，应存入医疗病例中统一管理。书写护理记录的意义（一）书写护理记录的意义（一）规范护理行为，防范差错纠纷；检查衡量护理质量的重要资料；医生观察诊疗效果，调整治疗方案的重要依据；明辨法律纠纷是非及诉讼辩护的关键；安全称职从业的标志及职业技能的体现；病人接受护理的唯一证据集医疗事故鉴定依据；进行伤残处理的依据。书写护理记录的意义书写护理记录的意义 （二）（二）诊
12、断治疗护理的依据；教学科研的重要资料；医院管理考试的重要信息和参考；医学统计的原始记录；法律的证明文件。护理记录的特点护理记录的特点 护理记录是护理文件的一种，有专业标准的项目、标准的格式、标准的书写要求。护理记录如同医生记录一样，要有科学性、逻辑性、真实性、按时限完成护理记录的书写。护理记录的内容可随临床医学、护理学的发展而有所增加和删减。护理记录书写的要求护理记录书写的要求要满足法律、法规的要求，在法律、法规允许的范围内设计内容和书写。要满足临床医疗护理技术的需要，要使护理记录成为医疗、教学、科研、管理可利用的资料，并为成为可利用的、有价值的信息做好基础准备。要满足行业标准的要求，使之成为
13、标准的、统一的、可共享的信息资源。护理文件书写的基本要求护理文件书写的基本要求 使用兰黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料，可用圆珠笔蓝色或黑色油水书写。使用阿拉伯数字。应当文字公正、字迹清晰、语句通顺、标点正确、眉栏齐全无漏项，在书写过程中，若出现错字，应在错字上用双线标识后在其上方书写正确的并签全名，不得采用刀刮、胶粘、涂黑等方法抹去原来的字迹。护理记录书写的基本要求（一）护理记录书写的基本要求（一）按照规定的内容书写，由相应护理人员签署全名。实习护理人员书写的病历，应当经带教护理人员审阅、修改并签名。试用、进修护理人员书写的病历，应当经过指导护理人员审阅、修改并签名（如同检验放射开除的诊断
14、证明）。护理记录书写的基本要求护理记录书写的基本要求（二）（二）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写病历的责任，修改应当注明修改日期、签署全名，并保持原记录清楚、可辨。护士长应对急危重症及死亡病人的病历签字负责。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。护理记录书写的基本要求护理记录书写的基本要求（三）（三）病情描述应突出重点，简明扼要，应用医学术语，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和护理效果。应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，根据医嘱和护理常规的要求进行纪录。危重症护理记录单危重症护理记录单是护理人员对重症加强监护病房病人24小时病情变
15、化、生命体征、执行医嘱、护理措施、护理效果的客观记录。内容包括患者姓名、科室、病案号、页码、记录日期、时间、出入量、护士签名等。记录时间应具体到小时、分钟。危重症护理记录单书写要求（一）危重症护理记录单书写要求（一）护士应根据医嘱要求，观察病情变化并做好记录，抢救病人应随时记录病情变化。准确记录出入量或遵医嘱记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、晶体液、胶体液等，出量包括出血、汗液、呼吸蒸发、尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。危重症护理记录单书写要求危重症护理记录单书写要求（二）（二）在记录病情变化同时应有交接班小结，出入量、血压、用药、氧疗等应注明单位、浓度、方法、剂量等，夜班护士每日将
16、12小时或24小时内T、BP、P、R最高值与最低值、出入量进行总结，同时在护理记录单上占两横格划两道横线，并将总结结果填写在记录单、体温单上。实入量实入量 食物含水量；鼻饲量和每次饮食量；相应时间内静脉液体的入量。病情记录内容病情记录内容1、主诉患者或家属主诉；不适、感觉、看法、如：主诉下腹痛；我很疲倦；不想输液等。2、客观护理人员所观察到、检测到的与患者有关的行为、征象及实验室检验报告。如：皮肤潮红、大汗、面色苍白、Hb:8g/L所给予的治疗、护理措施、护理效果等。如：病人入院，15时20分通知张磊医生；翻身、右侧卧位、皮肤完好无破损；雾化吸收后咳出浓痰约30ml，较稀薄。一般病人护理记录单
17、书写要求一般病人护理记录单书写要求（一）（一）指护士根据医嘱对住院病人在住院期间护理内容的客观记录，包括患者姓名、科室、病案号、床号、页码、记录日期和时间、出入量、T、P、R、BP等病情观察、护理措施和护理效果、护士签字。患者的生命体征变化、病情变化、患者转归情况（入、转科等）、异常化验结果、辅助检查和相应治疗、护理措施、护理效果等。一般病人护理记录单书写要求一般病人护理记录单书写要求（二）（二）手术、特殊检查要书写手术名称或检查名称、术中情况、麻醉方式、麻醉清醒时间、回病房时间、回病房后情况及注意事项，连续病情观察记录3天，同时要有交接班小结。给予特殊药物，要写明给药原因、剂量、用法、用药后
18、不良反应及观察内容。一般病人护理记录单书写要求一般病人护理记录单书写要求（三）（三）病人体温38以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。死亡病人应重点叙述抢救经过、抢救时间、死亡时间。病人病情变化，应交具体变化时间、观察处理情况。一般病人护理记录单书写要求一般病人护理记录单书写要求（四）（四）I级护理稳定期病人每班要有病情小结；对病情稳定的患者应当在3天内记录1次，对病情稳定的慢性病患者，应至少5天记录1次。专科护理记录应根据相应科室的护理特点书写，基本原则符合上述两条规定。手术患者应重点记录手术患者应重点记录 麻醉方式；手术名称；病人返回病室状况；伤口情况；引流情况等。专科特点，
19、根据相应专科的护理特点书写。护理记录单使用的原则护理记录单使用的原则不得无故泄漏病历内容依照法定程序申请才能使用病历；(病人或法定监护人)必须据实记载；必须亲自记录病历，不得涂改、重新增写或事后伪造。（涂改视为无效）护理记录存在的问题（一）护理记录存在的问题（一）护理记录不能体现护理动态过程；护理记录不能体现护理行为；护理记录不全；护理记录连续性差；护理记录没体现因人施护和因需施护。护理记录存在的问题（二）护理记录存在的问题（二）语文水平低，表达能力差1、字迹潦草、形同天书、难以辨认，有的乱涂乱画，一些病历被上级护士修改多处也不重抄。2、无标点符号，一些病历中只有几个句号，有的干脆无任何标点符
20、号，何以断句？3、任意简化。“腹隆”、“慢支染”4、中外文通用。如：肝Ca5、用词不当。如：“爱人”一词泛指情侣，病历作为正式文件，不应用定义不明确的字词。6、罗嗦重复，无明显信息含量。护理记录书写中应注意的问题护理记录书写中应注意的问题 （一）（一）病案号写错、抄错、字迹不清。入院时间在体温单上书写不规范、填写不标准。患者年龄写错，性别上画“”。体温单上未有测体重记录、体温未测四次、医嘱未记录（如胸腔壁式引流量）。护理记录书写中应注意的问题护理记录书写中应注意的问题 （二）（二）药物过敏皮肤未作记录、填写。记录内容与医师秉承纪录不相符合。如：手术及抢救死亡时间、临床症状体征变化、处理过程。危重病人护理记录不能全面、细致、重点地记录，病情变化时记录时间不及时。与医师有关的问题（如开医嘱顺序混乱、不及时停止医嘱、不合理的病危、I级护理出院）结结 语语 护理记录书写的历史由来已久，目前只不过在方式、要求、作用上发生了改变。护理文书纳入医院病案管理并公开提供给病人，在给护理人员带来很多挑战的同时也进一步规范了我们的执业行为。学习准确、客观地记录护理病历是当前我们亟待补习的一门课程。
