1、第六章第六章 作用于呼吸系统的药物作用于呼吸系统的药物 目标与要求目标与要求 1.掌握：常用平喘药(肾上腺素受体激动药，茶碱类，抗胆碱药)的药理作用及临床应用。2.熟悉：抗炎平喘药(糖皮质激素)、抗过敏平喘药（色甘酸钠、酮替芬）的药理作用及临床应用。3.了解：镇咳药、法痰药的药理作用及应用。第一节第一节 平喘药平喘药 支气管哮喘：慢性变态反应性炎症性疾病【多发人群】：幼儿与青少年【临床表现】：反复发作的呼吸短促、胸部紧缩感、喘息并伴有咳嗽的症状。【用药】：糖皮质激素（常用吸入糖皮质激素）、支气管扩张药（2肾上腺素受体激动药等）、和抗过敏平喘药（色甘酸钠等）。慢性喘息性支气管炎或COPD伴有哮喘
2、：感染或非感染因素引起支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。【多发人群】：中、老年【临床表现】：连续两年以上，每年持续三个月以上的咳嗽、咳痰或气喘等症状，疾病进展可并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。【用药】：磷酸二酯酶-4抑制剂合并支气管扩张药平喘药分类及常用药物平喘药分类及常用药物类类 别别 主要药物主要药物 支气管扩张药-受体激动药茶碱类 M受体阻断药 异丙肾上腺素氨茶碱 异丙托溴胺 抗炎平喘药糖皮质激素类 倍氯米松 抗过敏平喘药 肥大细胞膜阻断药抗组胺药白三烯受体阻断药色甘酸钠酮替芬扎鲁司特抗炎平喘药分类与药物抗炎平喘药分类与药物抗炎平喘药分类与药物抗炎平喘药分类与药物炎症细胞膜稳定色
3、甘酸钠，奈多罗米钠H1受体阻断剂酮替芬酮替芬白三烯药阻断药半胱氨酰白三烯一、抗炎平喘药一、抗炎平喘药糖皮质激素为代表的抗炎平喘药通过抑制气道炎症反应，可以达到长期防止哮喘发作。（一）糖皮质激素糖皮质激素【要点要点】：平喘药的一线药物、常用为吸入型、作用于气道内、局部抗炎。【机制机制】：GCs进入靶细胞与糖皮质激素受体结合成复合物，再进入细胞核内调控炎症相关靶基因的转录，通过抑制哮喘时炎症反应的多个环节发挥平喘作用。【药理作用药理作用】：1、抑制多种参与哮喘发病的炎性细胞和免疫细胞功能2、抑制细胞因子和炎症介质的产生3、抑制气道高反应性4、增强支气管以及血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性【临床应用临床
4、应用】：1、气雾吸入减少口服剂量并逐步取代。2、用与支气管扩张药不能有效控制的慢性哮喘患者，长期应用可以减少或中止发作，可减轻病情但不能缓解急性症状。3、不宜应用于哮喘持续状态。4、目前常用的吸入用糖皮质激素有丙酸倍氯米松BDP、布地奈德BUD、丙酸氟替卡松FP，脂溶性由高到低：FP、BDP、BUD【不良反应不良反应】：1、常用剂量GCs一般不产生不良反应。2、长期用药，咽部、呼吸道药物残留可引起声音嘶哑、声带萎缩变性、诱发口咽部念珠菌感染。3、局部大剂量应用抑制下丘脑垂体肾上腺皮质轴的功能。（二）磷酸二酯酶（二）磷酸二酯酶44抑制剂抑制剂 第一个用于临床的选择性磷酸二酯酶第一个用于临床的选择
5、性磷酸二酯酶4抑制剂。抑制剂。【机制机制】主要分布于炎症细胞、气道上皮细胞和平滑肌细胞内PDE-4是细胞内特异性的cAMP水解酶，PDE-4抑制剂，抑制PDH-4活性，增加细胞内cAMP水平。【药理作用药理作用】1、抑制炎症细胞聚集和活化 2、扩张气道平滑肌 3、缓解气道重塑【体内过程体内过程】罗氟司特主要在肝脏代谢，通过反应被代谢成氮氧化物（人类血浆中唯一观察到的主要代谢物），70%以上经肾脏排泄。【临床应用临床应用】1、治疗反复发作并加重的成人重症COPD，常与长效支气管扩张联合应用。2、治疗慢性喘息型支气管炎和COPD伴有喘息患者。【不良反应及注意事项不良反应及注意事项】1、不用于18岁
6、以下的患者，不良反应腹泻、恶心、头痛、食欲减退等开始于治疗后一周且大部分随着持续治疗而消失。2、中、重度肝功损害的患者禁用罗氟司特。二支气管扩张药二支气管扩张药（一）肾上腺受体激动药肾上腺受体激动药【药理作用及机制药理作用及机制】人气道中肾上腺素受体主要是2受体。机制：2受体激动药与平滑肌细胞膜上的2受体结合后，引起受体构型改变，激活兴奋性G蛋白（Gs），从而活化腺苷酸环化酶，催化细胞内ATP转变为cAMP，引起细胞内cAMP水平增加，转而激活cAMP依赖性蛋白激酶A（PKA），再通过降低细胞内游离钙浓度（Ca2+），使肌球蛋白轻链激酶失活和开放钾通道三个途径，引起平滑肌松弛。2受体激动药与2
7、受体结合受体构型改变激活兴奋性G蛋白活化腺苷酸环化酶细胞内cAMP水平激活cAMP依赖性蛋白激酶肌球蛋白轻链激酶失活细胞内游离钙Ca2+I开放钾通道【临床应用临床应用】主要用于支气管哮喘，喘息型支气管炎及伴有支气管痉挛的呼吸道疾病。给药方式给药方式：吸入给药(最常用)，静脉给药（哮喘急性发作）【不良反应不良反应】1心脏反应 2肌肉震颤 3代谢紊乱二、支气管扩张药二、支气管扩张药（二）茶碱类茶碱类【药理作用及机制药理作用及机制】茶碱是一类甲基黄嘌呤类衍生物，具有平喘、强心、利尿、扩张血管和中枢兴奋等作用，平喘的作用机制主要有如下几方面：1.抑制磷酸二酯酶2.阻断腺苷受体3.增加內源性二茶酚胺的释
8、放4.免疫调节与抗炎作用5.增加胳肌收缩力并促进支气管纤毛运动【临床作用临床作用】1.支气管哮喘 2.慢性阻塞性肺病 3.中枢型睡眠呼吸暂停综合征【不良反应不良反应】茶碱的治疗窗较窄，不良反应的发生率与其血药浓度密切相关，血药浓度超过20mgL，易发生不良反应。主要不良反应有：1.胃肠道不良反应 2.中枢兴奋 3.急性中毒（二）茶碱类茶碱类氨茶碱：氨茶碱：氨茶碱为茶碱与二乙胺形成的复盐，水中溶解度大可制成注射剂。碱性较强，局部刺激性大，口服易引起胃肠道刺激症状。急性重度哮喘或哮喘持续状态时可采用氨茶碱静脉注射或静脉滴注，以迅速缓解喘息与呼吸困难等症状。（二）茶碱类茶碱类胆茶碱胆茶碱 胆茶碱为茶
9、碱与胆碱的复盐，水溶性更大。口服易吸收，对胃肠道刺激性小，胃肠道反应较氨茶碱少，患者易耐受。对心脏和中枢神经系统的作用不明显。茶碱的缓释和控释制剂具有下列特点茶碱的缓释和控释制剂具有下列特点：1.血药浓度稳定，峰值与谷值之间差异不大；2.作用持续时间长，对慢性反复发作性哮喘与夜间哮喘有较好的疗效；3.胃肠道刺激反应明显减少，患者易耐受。（三）抗胆碱药（三）抗胆碱药（MM胆碱受体阻断药）胆碱受体阻断药）异丙托溴铵异丙托溴铵 阿托品的异丙基衍生物，季铵盐，口服不吸收，采用气雾剂。对气道平滑肌有较高的选择性，对心血管作用不明显，也不影响痰液粘稠度和分泌。起效慢，对2受体激动药耐受的患者有效。对老年性
10、哮喘，尤其对高迷走神经活性的哮喘患者尤为适用，对其他类型的哮喘作用不及2受体激动药。三三、抗过敏平喘药抗过敏平喘药 主要作用是抗过敏作用和轻度的抗炎作用，平喘作用起效慢，不宜用于哮喘急性发作期的治疗，临床上主要用于预防哮喘的发作。炎症细胞膜稳定剂炎症细胞膜稳定剂色甘酸钠色甘酸钠【药理作用及机制药理作用及机制】抑制抗原以及非特异性刺激引起的气道痉挛：1.稳定肥大细胞膜。2.抑制气道感觉神经末梢功能与气道神经元性炎症。3.阻断炎症细胞介导的反应。【临床应用临床应用】为预防哮喘发作的药物，对过敏性、运动性、非特异性的外源性刺激效果好。口服吸收极少（仅1），临床必需采用MDI方式吸入，需在抗原和刺激物
11、接触前710天给药。不良反应少见，偶有咽喉刺痛感或支气管痉挛。奈多罗米钠奈多罗米钠 作用与色甘酸钠相似，可作为长期预防性平喘药，吸入给药，用于哮喘早期的维持治疗。H1受体阻断药受体阻断药酮替芬酮替芬除了有类似色甘酸钠的作用外还有强大的H1受体阻断作用，能预防和逆转2受体的“向下调节”，加强2激动药的平喘作用。可单独使用或与茶碱类合用治疗轻中度哮喘，有嗜睡、头晕、口干等不良反应。白三烯阻断药白三烯阻断药半胱氨酰白三烯（CysLTs）与炎症效应相关，是哮喘发病中重要的炎症介质。CysLTs-1拮抗剂通过阻断CysLTs引起气道炎症反应的作用治疗哮喘。常用药有扎鲁司特、孟鲁司特、普伦斯特。常见轻度头
12、疼、咽炎、鼻炎、胃肠道及转氨酶升高，停药后可恢复。第二节第二节 镇咳药镇咳药 镇咳药是治疗咳嗽的药物，在应用前应寻找引起咳嗽的病因，并针对病因进行治疗。目前常用镇咳药按作用机制分为两类：中枢性镇咳药 外周性镇咳药镇咳药镇咳药一、中枢性镇咳药一、中枢性镇咳药 可分为成瘾性和非成瘾性两类镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其行生物，镇咳效应大，但存成瘾性。非成瘾性药物品种多，临床应用也十分广泛。（一）成瘾性中枢镇咳药（一）成瘾性中枢镇咳药 主要指阿片类生碱。其中作用最强的是吗啡，对咳嗽中枢有很强抑制作用。磷酸可待因磷酸可待因 1.对延髓嗽中枢有选择性抑制作用，镇咳作用强而迅速，亦具镇痛作用。口服或注射可吸
13、收，生物利用度为40%70%。2.本品大剂量明显抑制呼吸中枢，小儿用量过大可致惊厥，长期用药可产生耐药性及成瘾性。镇咳药镇咳药（二）非成瘾性中枢性镇咳药（二）非成瘾性中枢性镇咳药氢溴酸右美沙芬氢溴酸右美沙芬 镇咳作用与可待因相似或较强，起效快。无镇痛作用亦无成瘾性。用于各种原因引起的干咳。本品安全范围大。痰多患者慎用，妊娠3个月内妇女禁用。枸橼酸喷托维林枸橼酸喷托维林 对咳嗽中枢具有直接抑制作用，并有轻度阿托品样作用和局部麻醉作用。用于各种原因引起的干咳。镇咳药镇咳药二、外周性镇咳药二、外周性镇咳药盐酸那可汀盐酸那可汀可抑制肺牵张反射引起的咳嗽，兼具兴奋呼吸中枢作用。无成瘾性。有轻度嗜睡头痛，
14、不宜用于痰多患者。第三节第三节 祛痰药祛痰药 祛痰药包括痰液稀释药和黏痰溶解剂。痰液稀释药:该药口服增加痰液中水分含量，稀释痰液，包括恶心性祛痰药和刺激性祛痰药。黏液溶解剂:该药使痰液粘稠度降低或调节黏液成分，使痰液容易排出，包括黏液溶解药和黏液调节剂。一、痰液稀释剂一、痰液稀释剂(适用于干咳及痰液不易咳出者)恶心性祛痰药恶心性祛痰药 痰液稀释剂氯化铵口服后刺激胃黏膜引起恶心，反射性促进支气管腺体分泌，稀释痰液使易于排出。刺激性祛痰药刺激性祛痰药愈创木酚甘油醚可刺激支气管分泌而稀释痰液。二、黏痰溶解药二、黏痰溶解药(用于痰液黏稠引起的呼吸困难、咳痰困难)黏痰溶解药黏痰溶解药黏液溶解剂乙酰半胱氨
15、酸使痰液中黏液分解或黏度下降，使易于排出。脱氧核糖核酸酶裂解DNA而使痰液黏度降低。黏痰调节药黏痰调节药溴己新抑制支气管腺体、杯状细胞合成黏多糖而使得痰液易于咳出。复习题1.目前常使用的支气管扩张药有 A.肾上腺素受体激动药 B.茶碱类 C.糖皮质激素 D.抗胆碱药 ABD2.茶碱类药物临床上主要用于哪些疾病 A.心绞痛B.慢性哮喘C.慢性阻塞性肺病D.中枢型睡眠呼吸暂停综合征BCD3.2受体激动药不包括 A.克仑特罗 B.酮替芬 C.特布他林 D.福莫特罗 E.沙丁胺醇B4.茶碱的安全范围较窄,当血药浓度超过多少时,易发生不良反应 A.10mg/L B.20mg/L C.30mg/L D.40mg/L E.50mg/LB5.以下哪种药物不能用于哮喘的治疗 A.阿托品 B.异丙托溴铵C异丙肾上腺素 D氨茶碱E班布特罗A.6.祛痰药不包括A.孟鲁司特B.氯化铵C.盐酸溴己新D.羧甲司坦E.乙酰半胱氨酸A7.色甘酸钠临床必须采用A.口服 B.肌注C.静注 D.静推E.吸入E8.作为抗炎平喘药,糖皮质激素最常用的方式是A.吸入B.口服C.静推D.静滴E.肌注A9.2肾上腺素受体激动药可能出现的不良反应有A.心脏反应B.肌肉震颤C.代谢紊乱D.高钾血症ABC10.以下药物中镇咳作用最强的是A.可待因 B.盐酸那可汀C.吗啡 D.喷托维林E.右美沙芬c
