1、第二十一章第二十一章 男性生殖功能异常男性生殖功能异常男性生殖器官发育异常男性生殖器官疾病和肿瘤男性性功能障碍第一节 男性生殖系统评估 一、概述 生殖器官的结构与功能与全身其他系统密切相关，因此应从整体分析认识男性生育功能。生精上皮是最敏感的，容易受到外界因素的影响。询问病史时，应重点了解有关的家族史和生活接触史。体检必须包括全身检查和生殖器官检查两部分。同时心理社会因素与生理因素存在着密切关系，可相互影响。检查时因涉及隐私，因此，应注意为患者保密。一、概述（一）一般情况:包括年龄、职业、受教育程度、曾就诊 情况等。（二）与生育相关的病史 1.既往疾病和药物治疗史：糖尿病、结核病、慢性呼吸道疾
2、病、胰腺纤维囊性病、神经系统疾病等可以影响生育功能。体温高会抑制生精过程。某些药物：激素、治疗高血压的药均会导致生精障碍，应详细记录。2.与生育能力相关的手术史：如尿道下裂的整复，前列腺切除术、输精管结扎、鞘膜积液切除术等。3.泌尿系感染病史 4.性病史 5.生殖器官疾病史：如附睾炎病史、外伤损害、睾丸扭转等。二、男性体格检查（一）一般检查：包括身高、体重、观察第二性征，包括体型、毛发分布和青春期发育程度，以及有无男子乳腺女性化和嗅觉异常等，以了解有无内分泌和遗传方面的先天异常。（二）泌尿生殖系统检查：最重点的部分。检查内容包括：睾丸、附睾、输精管、精索静脉、阴茎、阴囊、腹股沟部位进程、肛诊。
3、睾丸：测量体积、轮廓；触诊睾丸的软硬程度及弹性。左右两边都要检查。体积小或软，表示睾丸有萎缩。附睾：位于睾丸的后方侧，正常的可触及边界，触压有轻微胀痛。如有结节或炎症时，则触痛明显。输精管：取立为检查，输精管可触及部分是精索段，位于睾丸内上方，正常是质韧、平滑、精细均匀。精索静脉：立位检查。阴茎：检查有无尿道下裂、上裂，外伤疤痕，包茎、包皮过长。阴囊：注意有无鞘膜积液、腹股沟斜疝和皮疹等。腹股沟检查：有无淋巴结肿大，手术或感染后疤痕等。肛诊：主要进行前列腺和精囊检查。三、常用辅助检查 包括血液、精液检查和精管造影术。（一）内分泌检查:激素水平测定，包括下丘脑分泌的促性腺激素释放激素，垂体分泌的
4、滤泡刺激素、雄激素等（二）精液检查：检查前五天应无性交或手淫。正常精液颜色为灰白色或乳白色。如节欲时间长者，可呈淡黄色，若出现鲜红色.暗红色，则提示患者有炎症或生殖道损伤。每次排精量为26毫升，有相当的粘度，于530min液化，ph为78。精子计数不少于2000万/ml，精子活动度超过60%。对判断不孕有重要意义。（三）精管造影：经输精管穿刺、切开或经尿道镜射精管插管造影。用于显示输精管、精囊及射精管。四、心理社会评估 男性生殖系统异常会引起生殖功能异常，患者及家属对此类疾病非常关注，但此类疾病又涉及个人隐私问题，不愿过多谈及，因此会给患者及家属带来严重心理负担。同时心理及社会关系的问题也会加
5、重生殖功能异常。（一）夫妻双方的关系、角色和地位。（二）夫妻双方对性和生育的要求。（三）性功能出现异常时夫妻双方的关系、态度。（四）生活环境和社会环境中有无影响患者性角色扮演的影想因素。第二节 男性生殖器官常见疾病的护理 一、男性生殖器官发育异常先天畸形 1、阴茎发育异常：尿道下裂、尿道上裂、包茎和包皮过长。2、睾丸发育异常：睾丸下降异常（隐睾）、小睾丸综合征（克氏征）尿道上裂 尿道上裂是一少见的先天性发育异常，多见于男性。Campbell称尿道上裂伴膀胱外翻病人的发生率为1/30000，比单纯尿道上裂的发生率大10倍。尿道下裂 尿道下裂是泌尿系统较为常见的畸形。因系先天性体表显露异常，易被发
6、现。尿道下裂可能是胚胎期性腺功能不足，使阴茎尿道远侧段的发育受到阻碍所致。包茎与包皮过长 是一种常见的先天性异常，发生率约占4%7%。包皮皮肤过长而紧缩，不能翻转。严重时仅留一小孔，影响排尿。在阴茎勃起时阴茎头不能暴露，至成年后可以影响性交，引起性交时疼痛，但必须与包皮过长相鉴别。包皮过长时，过长的包皮皮肤不紧箍，可以翻转，至青春发育后过长的包皮皮肤宽松不影响勃起时阴茎头外露，不致妨碍性交。睾丸发育异常 睾丸下降异常（隐睾症）睾丸在胎儿6个月7个月时，由腹膜下降入阴囊，若在下降过程中停留在任何不正常部位，如腰部、腹部、腹股沟管或外环附近，统称为隐睾症或睾丸未降。对隐睾病儿于2岁后就应该进行手术
7、治疗，最适当年龄应是2岁4岁。隐睾常并发不育症，由于双侧隐睾病人睾丸的周围温度比在阴囊的温度升高1.52，而温度的升高可使睾丸上皮萎缩，阻碍精子发生。因此隐睾合并不育症是因睾丸的环境所造成，而且隐睾的位置越高，睾丸组织改变越严重。小睾丸综合征(克氏征）：由于染色体异常所致的睾丸发育异常，表现为睾丸小，体积小，同时缺乏男性性征，即：无胡须，喉结小或无，阴毛少或缺如，有的为女性乳房。辅助检查 染色体检查 激素水平的测定：测量睾酮水平和促性腺激素水平，小睾丸综合征可表现为促性腺激素水平升高，睾酮水平下降。心理社会评估 男性生殖器官发育异常多数在出生时即可发现，少数在青春期发现。尿道下裂与尿道上裂在婴
8、儿出生时可发现，常引起父母对孩子治疗所需要经历的痛苦及成人后的生育功能的担心。包茎和包皮过长会引起婚后夫妻关系的变化。睾丸发育异常可影响性功能和生育功能，从而使患者及家庭承受巨大的来自心理、家庭和社会的压力。治疗原则（1）阴茎发育异常应及早手术治疗。（2）隐睾者应尽早手术治疗。小隐睾综合征患者可行雄激素替代治疗，可使患者改善男性性征，性功能提高，但仍无生育能力。护理诊断 1、排尿习惯异常与阴茎发育异常有关 2、焦虑与新生儿畸形有关 3、知识缺乏与缺乏正确的疾病治疗和护理知识，不能选择正确的治疗方法有关。护理措施 1、心理护理 2、健康宣教：向患者及家属介绍包茎的危害，鼓励其尽早手术。根据患者的
9、情况提供指导，讲解包皮过长的清洁方法，避免包皮垢存留危害健康。尿道下裂、尿道上裂、隐睾者应尽快手术，避免各种生理和心理并发症的发生。小睾丸综合征患者应根据情况帮助病人选择合适的治疗方法。第三节 男性性功能障碍 男性性功能是一个复杂的生理过程，可分为性欲、阴茎勃起、性交射精、情欲高潮、勃起消退等几个环节。这些过程不仅需要神经、血管、内分泌及生殖器官的协同作用，而且还要有健全的精神心理状态才能正常进行。任何环节发生故障，影响性生活的顺利完成，称为性功能障碍。分类 1、性欲障碍：包括性欲低下、性厌恶、性欲亢进。2、勃起障碍：包括阳痿，异常勃起。3、射精障碍：包括早泄、不射精、逆行射精。4、感觉障碍：
10、包括痛性勃起、痛性射精、外生殖器的感觉异常、性高潮障碍等。最常见的是：阳痿、性欲低下和早泄。一、性欲低下（一)概述 性欲低下指的是持续地或反复地对性生活的欲望不足或完全缺乏。可分为完全性性欲低下和境遇性性欲下。大多数完全性性欲低下者每月仅性生活一次或不足一次，但在配偶要求性生活时可被动服从；境遇性性欲低下只是在某一特定环境或某一特定性伴侣的情况下发生。（二）病因 1、严重的全身性疾病、慢性疾病或重度疲劳可降低性欲。2、性功能低下可影响性欲：如青春期前雄激素缺乏，则可以完全没有性欲。3、某些药物引起，如各种镇静剂及治疗精神病的药物、抗高血压及抗癫痫药等，尤以雌激素及抗雄激素药物为甚 4、精神因素
11、：如工作生活不顺利、婚姻不幸福，初次性交失败和性生活失败而被对方嘲笑、贬低或责骂而使自信心不足，对性行为认识不足而产生的内疚情绪。5、健康状况不佳，可导致一过性的性欲低下。（三）临床表现 性生活次数减少，包括每月性交次数；每月除性交外进行活动（包括亲昵、爱抚）的次数；每月出现性梦、性幻想的次数；每月遗精的次数；每月手淫的次数；每月夜间或清晨阴茎勃起的次数。但因人而异，只能根据一般情况或与过去对比判定。二、阳痿 阳痿又称勃起功能障碍（国际上简称ED），是指在有性欲要求时，阴茎不能勃起或勃起不坚，或者虽然有勃起且有一定程度的硬度，但不能保持性交的足够时间，因而妨碍性交或不能完成性交。阳痿分先天性和
12、病理性两种，前者不多见，不易治愈；后者多见，而且治愈率高（一)病因 1.器质性疾病（1）血管源性 包括任何可能导致阴茎海绵体动脉血流减少的疾病，如动脉粥样硬化、动脉损伤、动脉狭窄、阴部动脉分流及心功能异常等，或有碍静脉回流、闭合机制的阴茎白膜、阴茎海绵窦内平滑肌减少所致的阴茎静脉漏。（2）神经源性中枢、外周神经疾病或损伤均可以导致阳痿。（3）手术与外伤 大血管手术，前列腺癌根治术，腹、会阴、直肠癌根治术等及骨盆骨折、腰椎压缩性骨折或骑跨伤，可以引起阴茎勃起有关的血管和神经损伤，导致阳痿。（4）内分泌疾病 阳痿因内分泌疾病引起者很多，主要见于糖尿病、下丘脑-垂体异常及原发性性腺功能不全。据国外报
13、道，有23%60%的男性糖尿病患者继发不同程度的阳痿。其发生机制主要与阴茎海绵体上的自主神经纤维病变、阴茎血管狭窄、内分泌异常及精神因素等有关。2.阴茎本身疾病 如阴茎硬结症、阴茎弯曲畸形、严重包茎和包皮龟头炎。3.泌尿生殖器畸形 先天性阴茎弯曲、双阴茎、小阴茎、阴茎阴囊移位、膀胱后翻、尿道裂、先天性睾丸缺失或发育不良、阴茎海绵体纤维瘢痕形成、精索静脉曲张等而不能勃起。4.泌尿生殖器疾病 泌尿生殖器慢性炎症继发阳痿者较为常见，如睾丸炎、附睾炎、尿道炎、膀胱炎、前列腺炎等，其中以慢性前列腺炎出现阳痿者最为多见。泌尿生殖系统手术及某些损伤等，如前列腺增生、前列腺切除术，尿道断裂，阴茎、睾丸损伤等均
14、可引起阳痿。慢性肾功能衰竭病人因睾丸萎缩及睾酮下降，常发生阳痿 5.其他因素 放射线照射、重金属中毒等。慢性病和长期服用某些药物也可以引起阳痿。6.心理性病因 指紧张、压力、抑郁、焦虑和夫妻感情不和等精神心理因素所造成的阳痿。7.混合性病因 指精神心理因素和器质性病因共同导致的阳痿。此外，由于器质性阳痿未得到及时的治疗，患者心理压力加重，害怕性交失败，使阳痿治疗更加复杂。（三）临床表现阳痿表现为男性在有性欲情况下，阴茎不能勃起或能勃起但不坚硬，不能进行性交活动而发生性交困难。阴茎完全不能勃起者称为完全性阳痿，阴茎虽能勃起但不具有性交需要的足够硬度者称为不完全性阳痿。阳痿的主要症状有：1.阴茎不
15、能完全勃起或勃起不坚，以至于不能圆满进行正常的性生活。2.年轻人由于与性伙伴情感交流不充分或性行为习惯不统一，出现焦虑和急躁并伴有阳痿。3.偶有发生阳痿，在下一次性生活时完全正常，可能是一时紧张或劳累所致，不属于病态。4.阳痿虽然频繁发生，但于清晨或自慰时阴茎可以勃起并可维持一段时间，多是由心理因素引起。5.阳痿持续存在并不断进展，多为器质性病变所引起。病因 1、精神因素：占主要。如婚前性生活或初次性生活过于紧张，或住房条件差，或夫妻性生活不和谐。2、阴茎头过于敏感，一接触女方的阴道就会很快射精。3、器质性病变：一般为泌尿道炎症或神经系统疾病。（四）治疗原则 应查清病因，根据病因治疗。器质性阳
16、痿可采用手术或药物治疗，精神性阳痿则使用心理疗法和行为疗法。三、早泄 早泄是最常见的射精功能障碍，发病率占成年男子的1/3以上。早泄的定义尚有争议，通常以男性的射精潜伏期或女性在性交中达到性高潮的频度来评价，如以男性在性交时失去控制射精的能力，则阴茎插入阴道之前或刚插入即射精为标准；或以女性在性交中达到性高潮的频度少于50%为标准来定义早泄，但这些都未被普遍接受。因为男性的射精潜伏期受年龄、禁欲时间长短、身体状况、情绪心理等因素影响，女性性高潮的发生频度亦受身体状态、情感变化、周围环境等因素影响。另外，射精潜伏期时间的长短也有个体差异，一般认为，健康男性在阴茎插入阴道26分钟发生射精，即为正常.
