1、第六节第六节 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 valvular heart diseasevalvular heart disease 定义：是由于炎症、退行性改变、粘液样变性、定义：是由于炎症、退行性改变、粘液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣膜口或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣膜口狭窄和狭窄和/或关闭不全。或关闭不全。临床上临床上最常见为最常见为风湿热所致风湿热所致风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病 最常受累为二尖瓣最常受累为二尖瓣 风湿活动：慢性瓣膜病变基础上风湿活动：慢性瓣膜病变基础上 活动性风湿
2、炎症的反复发作活动性风湿炎症的反复发作心脏瓣膜病1.我国所有心脏瓣膜疾病是我国所有心脏瓣膜疾病是风心病风心病外国的全是瓣膜退行性改变外国的全是瓣膜退行性改变 2.所有的心脏瓣膜疾病诊断的金标准所有的心脏瓣膜疾病诊断的金标准-超声心电图超声心电图银标准银标准-心脏听诊心脏听诊3.所有的心脏瓣膜疾病治疗首选所有的心脏瓣膜疾病治疗首选手术手术风湿热 全身结缔组织免疫性疾病全身结缔组织免疫性疾病 乙型乙型A A族溶血性链球菌族溶血性链球菌 主要表现：主要表现：心脏炎心脏炎游走性关节炎游走性关节炎皮肤环形红斑皮肤环形红斑皮下结节皮下结节舞蹈病舞蹈病 二尖瓣狭窄、关闭不全二尖瓣狭窄、关闭不全 主动脉瓣狭窄
3、、关闭不全主动脉瓣狭窄、关闭不全 三尖瓣狭窄、关闭不全三尖瓣狭窄、关闭不全 肺动脉瓣狭窄、关闭不全肺动脉瓣狭窄、关闭不全心脏瓣膜病病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查诊断、治疗要点诊断、治疗要点二尖瓣狭窄隔膜型隔膜型：瓣膜交界处粘：瓣膜交界处粘连和连和/或瓣膜本身增厚或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的但瓣膜尚有一定的弹性弹性能自由活动能自由活动漏斗型：漏斗型：瓣膜极度增厚腱索、瓣膜极度增厚腱索、乳头肌粘连缩短瓣膜活动显乳头肌粘连缩短瓣膜活动显著受限瓣口著受限瓣口呈呈“鱼口鱼口”状，状，常伴二闭常伴二闭 病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理二尖瓣狭窄
4、病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理正常：正常：4-6cm4-6cm2 2 轻度：轻度：1.5cm1.5cm2 2中度中度:1:11.5 cm1.5 cm2 2重度重度:1 cm:1 cm2 2二尖瓣狭窄 病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理过程：过程：左房代偿期：左房代偿期：2cm2左房扩张肥厚左房扩张肥厚无症状无症状左房失代偿期：左房失代偿期：1.5cm1.5cm2 2中度中度:1:11.5 cm1.5 cm2 2重度重度:1 cm1 cm2 2主动脉瓣狭窄 病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理主要累及左心室主要累及左心室 主动脉瓣狭窄 病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理 临床表现临床表
5、现 症状症状 体征体征 并发症并发症劳力性呼吸困难、晕厥、顽固性心绞痛劳力性呼吸困难、晕厥、顽固性心绞痛主动脉瓣区粗糙而响亮的主动脉瓣区粗糙而响亮的收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音 主动脉瓣关闭不全 病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理主要累及左心室主要累及左心室 主动脉瓣关闭不全 病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理 临床表现临床表现 症状症状 体征体征 并发症并发症左心衰和肺淤血左心衰和肺淤血主动脉瓣区舒张期哈气样杂音主动脉瓣区舒张期哈气样杂音 周围血管征、周围血管征、吹冲脉吹冲脉心脏瓣膜病听诊特点 二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄：心尖区心尖区隆隆样隆隆样DM，心尖区，心尖区S1亢进亢进 开瓣音，
6、开瓣音，Graham Steell杂音，杂音，P2亢进、分裂亢进、分裂 二尖瓣关闭不全：二尖瓣关闭不全：心尖区全心尖区全收缩期粗糙吹风样杂收缩期粗糙吹风样杂音音，心尖部，心尖部S1减弱减弱 P2亢进或分裂亢进或分裂 主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣区主动脉瓣区舒张期哈气样杂舒张期哈气样杂音音 周围血管征。周围血管征。主动脉瓣狭窄：主动脉瓣狭窄：主动脉瓣区主动脉瓣区粗糙而响亮的收缩期粗糙而响亮的收缩期喷射性杂音喷射性杂音 习 题1、二尖瓣狭窄患者痰中带血丝的可能原因是二尖瓣狭窄患者痰中带血丝的可能原因是A.支气管静脉曲张破裂支气管静脉曲张破裂B.急性肺水肿急性肺水肿C.肺梗死肺梗死D
7、.支气管内膜毛细血管破裂支气管内膜毛细血管破裂E.支气管小动脉破裂支气管小动脉破裂习 题2、风心病二尖瓣狭窄心电图表现正确的是风心病二尖瓣狭窄心电图表现正确的是A.P波消失，代之以大小、形态不一的波消失，代之以大小、形态不一的F波波B.P波消失，代之以锯齿状波消失，代之以锯齿状F波波C.P波变窄，波变窄，P波宽度波宽度0.12秒秒D.二尖瓣型二尖瓣型P波，波，P波宽度波宽度0.12秒秒E.P波提早出现，形态与窦性不同波提早出现，形态与窦性不同习 题3、二尖瓣狭窄最早出现的症状是二尖瓣狭窄最早出现的症状是A.水肿水肿B.咯血咯血C.劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难D.咳嗽咳嗽E.端坐呼吸端坐呼吸习
8、题4、患者女性，患者女性，50岁，有风湿性心脏病二尖瓣狭窄，岁，有风湿性心脏病二尖瓣狭窄，与此病发病有密切关系的细菌是与此病发病有密切关系的细菌是A.乙型溶血性链球菌乙型溶血性链球菌B.金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌C.表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌D.革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌E.大肠杆菌大肠杆菌习 题5、患者女性，患者女性，70岁，有风湿性心脏病二尖瓣狭窄，岁，有风湿性心脏病二尖瓣狭窄，反复住院治疗，此次住院治疗效果不佳，病情不稳反复住院治疗，此次住院治疗效果不佳，病情不稳定而死亡。风湿性心瓣膜病最主要的致死原因是定而死亡。风湿性心瓣膜病最主要的致死原因是A.充血性心力衰竭充血性心力衰竭B.心律失常
9、心律失常C.亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎D.栓塞栓塞E.急性肺水肿急性肺水肿习 题6、患者女性，患者女性，50岁因胸闷、咳嗽、咳痰、呼吸困岁因胸闷、咳嗽、咳痰、呼吸困难、尿少就诊，既往有风湿性心脏病二尖瓣狭窄。难、尿少就诊，既往有风湿性心脏病二尖瓣狭窄。考虑患者出现了心力衰竭，诱发心力衰竭最常见的考虑患者出现了心力衰竭，诱发心力衰竭最常见的因素是因素是A.摄入高钠食物摄入高钠食物B.呼吸道感染呼吸道感染C.严重脱水严重脱水D.劳累过度劳累过度E.各种缓慢型心律失常各种缓慢型心律失常习 题7、患者女性，患者女性，30岁，因患慢性风湿性心瓣膜病、岁，因患慢性风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄收
10、入院。患者近来症状严重，医生要求二尖瓣狭窄收入院。患者近来症状严重，医生要求护士观察心律变化，及时发现心律失常的发生。风护士观察心律变化，及时发现心律失常的发生。风心病二尖瓣狭窄最常见的心律失常是心病二尖瓣狭窄最常见的心律失常是A.心房颤动心房颤动B.窦性心动过速窦性心动过速C.窦性心动过缓窦性心动过缓D.室性期前收缩室性期前收缩E.房室传导阻滞房室传导阻滞习 题8、患者女性，患者女性，59岁，风心病伴二尖瓣狭窄岁，风心病伴二尖瓣狭窄6年，伴年，伴心房颤动心房颤动5年，无明显原因突然出现意识障碍，最年，无明显原因突然出现意识障碍，最可能的原因是可能的原因是A.发生室颤发生室颤B.心排出量减少，
11、脑供血不足心排出量减少，脑供血不足C.心房血栓脱落，脑栓塞心房血栓脱落，脑栓塞D.高凝状态，脑血栓形成高凝状态，脑血栓形成E.发生房颤发生房颤习 题9、二尖瓣关闭不全最有意义的体征是、二尖瓣关闭不全最有意义的体征是A.心尖部舒张期隆隆样杂音心尖部舒张期隆隆样杂音B.心尖部全收缩期吹风样杂音心尖部全收缩期吹风样杂音C.第一心音减弱第一心音减弱D.第一心音增强第一心音增强E.心尖部舒张期叹气样杂音心尖部舒张期叹气样杂音习 题10、直接引起心脏后负荷加重的瓣膜病为、直接引起心脏后负荷加重的瓣膜病为A.主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄B.主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全C.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄D.二尖瓣关闭不
12、全二尖瓣关闭不全E.三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全结结 束束习 题1、二尖瓣狭窄患者痰中带血丝的可能原因是二尖瓣狭窄患者痰中带血丝的可能原因是A.支气管静脉曲张破裂支气管静脉曲张破裂B.急性肺水肿急性肺水肿C.肺梗死肺梗死D.支气管内膜毛细血管破裂支气管内膜毛细血管破裂E.支气管小动脉破裂支气管小动脉破裂A习 题2、风心病二尖瓣狭窄心电图表现正确的是风心病二尖瓣狭窄心电图表现正确的是A.P波消失，代之以大小、形态不一的波消失，代之以大小、形态不一的F波波B.P波消失，代之以锯齿状波消失，代之以锯齿状F波波C.P波变窄，波变窄，P波宽度波宽度0.12秒秒D.二尖瓣型二尖瓣型P波，波，P波宽度波宽度
13、0.12秒秒E.P波提早出现，形态与窦性不同波提早出现，形态与窦性不同D习 题3、二尖瓣狭窄最早出现的症状是二尖瓣狭窄最早出现的症状是A.水肿水肿B.咯血咯血C.劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难D.咳嗽咳嗽E.端坐呼吸端坐呼吸C习 题4、患者女性，患者女性，50岁，有风湿性心脏病二尖瓣狭窄，岁，有风湿性心脏病二尖瓣狭窄，与此病发病有密切关系的细菌是与此病发病有密切关系的细菌是A.乙型溶血性链球菌乙型溶血性链球菌B.金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌C.表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌D.革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌E.大肠杆菌大肠杆菌A习 题5、患者女性，患者女性，70岁，有风湿性心脏病二尖瓣狭窄，岁，有风湿性心脏
14、病二尖瓣狭窄，反复住院治疗，此次住院治疗效果不佳，病情不稳反复住院治疗，此次住院治疗效果不佳，病情不稳定而死亡。风湿性心瓣膜病最主要的致死原因是定而死亡。风湿性心瓣膜病最主要的致死原因是A.充血性心力衰竭充血性心力衰竭B.心律失常心律失常C.亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎D.栓塞栓塞E.急性肺水肿急性肺水肿A习 题6、患者女性，患者女性，50岁因胸闷、咳嗽、咳痰、呼吸困岁因胸闷、咳嗽、咳痰、呼吸困难、尿少就诊，既往有风湿性心脏病二尖瓣狭窄。难、尿少就诊，既往有风湿性心脏病二尖瓣狭窄。考虑患者出现了心力衰竭，诱发心力衰竭最常见的考虑患者出现了心力衰竭，诱发心力衰竭最常见的因素是因素是A
15、.摄入高钠食物摄入高钠食物B.呼吸道感染呼吸道感染C.严重脱水严重脱水D.劳累过度劳累过度E.各种缓慢型心律失常各种缓慢型心律失常B习 题7、患者女性，患者女性，30岁，因患慢性风湿性心瓣膜病、岁，因患慢性风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄收入院。患者近来症状严重，医生要求二尖瓣狭窄收入院。患者近来症状严重，医生要求护士观察心律变化，及时发现心律失常的发生。风护士观察心律变化，及时发现心律失常的发生。风心病二尖瓣狭窄最常见的心律失常是心病二尖瓣狭窄最常见的心律失常是A.心房颤动心房颤动B.窦性心动过速窦性心动过速C.窦性心动过缓窦性心动过缓D.室性期前收缩室性期前收缩E.房室传导阻滞房室传导阻滞A习
16、题8、患者女性，患者女性，59岁，风心病伴二尖瓣狭窄岁，风心病伴二尖瓣狭窄6年，伴年，伴心房颤动心房颤动5年，无明显原因突然出现意识障碍，最年，无明显原因突然出现意识障碍，最可能的原因是可能的原因是A.发生室颤发生室颤B.心排出量减少，脑供血不足心排出量减少，脑供血不足C.心房血栓脱落，脑栓塞心房血栓脱落，脑栓塞D.高凝状态，脑血栓形成高凝状态，脑血栓形成E.发生房颤发生房颤C习 题9、二尖瓣关闭不全最有意义的体征是、二尖瓣关闭不全最有意义的体征是A.心尖部舒张期隆隆样杂音心尖部舒张期隆隆样杂音B.心尖部全收缩期吹风样杂音心尖部全收缩期吹风样杂音C.第一心音减弱第一心音减弱D.第一心音增强第一
17、心音增强E.心尖部舒张期叹气样杂音心尖部舒张期叹气样杂音B习 题10、直接引起心脏后负荷加重的瓣膜病为、直接引起心脏后负荷加重的瓣膜病为A.主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄B.主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全C.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄D.二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全E.三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全A心脏负荷过重心脏负荷过重1.容量负荷过重容量负荷过重/前负荷（前负荷（volume overloadvolume overload）二尖瓣二尖瓣关闭不全关闭不全、主动脉瓣、主动脉瓣关闭不全关闭不全 室间隔室间隔缺损缺损、动脉导管、动脉导管未闭未闭 慢性慢性贫血贫血、甲状腺甲状腺功能亢进症功能亢进症 2.压力负
18、荷过重压力负荷过重/后负荷（后负荷（pressure overloadpressure overload）高高血压、血压、主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 肺肺动脉高压、动脉高压、肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 潘金莲潘金莲：前夫前夫、后夫后夫、不给力不给力基本病因关心前夫评价关心前夫评价提刀宰肥羊提刀宰肥羊杂音产生的机制杂音产生的机制 是由于血流加快、管径异常或是由于血流加快、管径异常或血粘度改变，致血流由层流变为湍流，并形成旋涡血粘度改变，致血流由层流变为湍流，并形成旋涡(vortices)，撞击心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之，撞击心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之产生振动，从而在相应的部位可听到声音即杂音。产生振动，从而在相应的部位可听到声音即杂音。
