1、心力衰竭指南解读心力衰竭指南解读心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场 无症状 症状性 心力衰竭分类及其死亡危险冠心病冠心病 高血压高血压 瓣膜病瓣膜病原发性心肌病原发性心肌病Class IClass IIClass IVClass III既往心肌梗死既往心肌梗死糖尿病合并高血压糖尿病合并高血压既往心衰住院史既往心衰住院史临床临床稳定期稳定期 临床上难治性、临床上难治性、反复住院治疗的反复住院治疗的心衰心衰死亡死亡 无症状轻度 中度 严重率率 20%/5 年 25%/2.5 年 50%/1年NYHA 总数:15,518 男性/女性:7518/8000 年龄:35 74
2、 岁 10 省 南方 5 北方 5 患病率:0.9%Chin J Cardiol.2003;31:3-6.中国成年人慢性心力衰竭患病率调查中国成年人慢性心力衰竭患病率调查 城市 乡村 P 1.1%0.8%0.054 北方 南方 P 1.4%0.5%0.01 女性 男性 P 1.0%0.7%0.05Chin J Cardiol.2003;31:3-6.中国成年人慢性心力衰竭患病率的中国成年人慢性心力衰竭患病率的年龄及性别分布年龄及性别分布Sample data were collected from 10 province in China.GU Dongfeng et al.Chin J Ca
3、rdiol.2003;31:3-6.Prevalence (%)男性 n=7,518P0.05女性 n=8,000年龄年龄(Years)P0.0535-4445-5455-6465-74sum00.30.60.91.21.50.7 1.00.4%1.0%1.3%1.3%0.9%中国慢性心力衰竭病因学的变化数据取自中国不同城市的 42 个中心Chin J Cardiol,2002;30:450-454例数=10,714冠心病高血压风湿性瓣膜病其他心衰的定义2013新指南仍采用以往对心衰的表述，即心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高
4、、肺部罗音和心尖搏动移位）一种临床综合征。收缩功能障碍EF50%舒张功能障碍E/A1超声心动图心脏彩超：二尖瓣口血流速度的频谱为双峰.E峰：左室舒张早期快速充盈的充盈峰；A峰：舒张晚期（心房收缩）充盈的充盈峰；左室舒张功能正常时且心率小于90次/分时 E/A不小于1。神经体液代偿机制神经体液代偿机制长期神经激素激活细胞因子水、钠潴留水肿 肺充血血流动力学异常冠脉及全身血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑和功能恶化进展疾病进展生存率降低血管紧张素II和儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化心力衰竭的症状和体征心力衰竭的症状和体征疑似患者疑似患者推推 荐荐 推荐推荐 类
5、别类别a 证据证据 水平水平b 对所有患者都考虑做的检查对所有患者都考虑做的检查 I C超声心动图检查ICECG，一份完整的正常ECG表示不可能存在收缩性心衰 IC钠、钾、钙、尿素/血尿素氮、肌酐/eGFR、肝酶和胆红素、铁蛋白/TIBC）和甲状腺功能 IC全血细胞计数 IC应考虑测定利钠肽（BNP,NT-proBNP或MR-proANP）IIC胸部 X 线检查 IIC对选择的患者考虑做的检查对选择的患者考虑做的检查 CMR成像检查 I C心绞痛、被认为适合行冠脉血运重建的患者，推荐行冠脉动造影以评估冠脉解剖情况 IC有CAD和适合冠脉血运重建的患者，应考虑做心肌灌注/缺血成像（超声心动图、C
6、MR、SPECT或PET）IIa C心脏移植或机械循环支持的患者，推荐行左右心导管检查 IC运动试验 IIa C心力衰竭的诊断标准心衰时心衰时ECG检查最常见的异常检查最常见的异常心衰时心衰时UCG检查最常见的异常检查最常见的异常测量测量异常异常临床意义临床意义与收缩功能相关参数与收缩功能相关参数LVEF降低降低(50)左室整体收缩功能不全左室整体收缩功能不全LV内径缩短率内径缩短率降低降低(32 mm/m2,容容量量 97 mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰可能为容量负荷过重性心衰左室收缩末内径左室收缩末内径增加增加(直径直径45 mm,25 mm/m2,容容量量43 mL/m2)可能为容
7、量负荷过重性心衰可能为容量负荷过重性心衰左室流出道速度时间积分左室流出道速度时间积分降低降低(34 mL/m2）（过去或现在）（过去或现在）LV充盈压增高充盈压增高左室质量指数左室质量指数增加：女性增加：女性95 g/m2，男性，男性115 g/m2高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病与瓣膜功能相关参数与瓣膜功能相关参数瓣膜结构和功能瓣膜结构和功能瓣膜狭窄或反流（特别是主动脉瓣膜狭窄或反流（特别是主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流）瓣狭窄和二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并发原因或结果（继发于二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并发原因或结果（继发于二尖瓣反流）；评估
8、功能不全的严重性和血流动力学后果；考虑手术；评估功能不全的严重性和血流动力学后果；考虑手术其它参数其它参数RV功能（如功能（如TAPSE)降低降低(TAPSE 3.4 m/s)RV收缩压增高收缩压增高收缩期肺动脉压力收缩期肺动脉压力增高增高(50 mmHg)可能肺动脉高压可能肺动脉高压下腔静脉下腔静脉扩张，不随吸气塌陷扩张，不随吸气塌陷右房压增高；右房压增高；RV功能不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能功能不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能心包心包心包积液、心包积血、钙化心包积液、心包积血、钙化考虑心包填塞、恶性肿瘤、系统疾病、急、慢性心包炎、缩窄性心考虑心包填塞、恶性肿瘤、系统疾病、急、慢性心
9、包炎、缩窄性心包炎包炎治疗新推荐推荐使用“四阻一利”心功能级，获益：ACEI、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂（/A）心功能级，获益稍欠：ARB（/A)、伊伐布雷定（a/B），或替代用于不能耐受受体阻滞剂（b/C）及静息心率偏快者利尿剂推荐用于有心衰症状、体征，尤其伴显著液体滞留的患者（四阻一利：受体阻滞剂、RAS抑制剂、醛固酮受体拮抗剂、窦房结抑制、利尿剂）HF-REF患者患者使用使用药物药物和装和装置治置治疗的疗的策略策略考虑地高辛/肼苯哒嗪、硝酸异山梨醇酯，如为终末期考虑LVAD/或心肌移植不需要进一步特殊治疗，继续原管理方案ACEI 如不耐受用ARB加受体阻滞剂加醛固酮拮抗剂（MRA）利尿缓解
10、充血症状和体征加伊伐布雷定CRT-P或CRT-D考虑ICD仍为仍为HYHA-LVEF35%?仍为仍为HYHA-?仍为仍为HYHA-?仍为仍为HYHA-?QRS间期间期120ms?窦性心律窦性心律70次次/分？分？LVEF35%?是是是是是否否否NEW1979年，Brown等人第一次提出If电流理论心脏起博细胞的缓慢舒张期去极化是心脏自动跳动的电学基础。If是一种当达到起搏电压时由负电压和细胞内cAMP激活的内向电流。If电流抑制剂可选择性的阻断这一电流，因此这类药物可降低静息及运动时的心率。盐酸伊伐布雷定（Ivabradine HCl）是第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂 考虑使用地高辛（b
11、/B）肼苯达嗪和硝酸酯类联用（b/B）长链n-3多不饱和脂肪酸（n-3PUFA，b/B）治疗新推荐器械治疗扩展了心脏再同步化治疗（扩展了心脏再同步化治疗（CRT）积极推荐冠脉血运重建治疗积极推荐冠脉血运重建治疗 更积极推荐左更积极推荐左室辅助装置（室辅助装置（LVAD）介入治疗瓣膜病伴心衰获肯定和推荐介入治疗瓣膜病伴心衰获肯定和推荐治疗新推荐不推荐使用未证实有益而不推荐应用的药物包括：他汀类、肾素未证实有益而不推荐应用的药物包括：他汀类、肾素抑制剂（阿利吉仑）、口服抗凝药。抑制剂（阿利吉仑）、口服抗凝药。推推 荐荐推荐类别推荐类别证据证据水平水平噻唑烷二酮类（格列酮类）不应使用，因为该类药可引
12、起心衰加重并噻唑烷二酮类（格列酮类）不应使用，因为该类药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险增加心衰住院的风险IIIIIIA A大多数大多数CCBCCB（除了氨氯地平和非洛地平外）不应使用，因为其有负性（除了氨氯地平和非洛地平外）不应使用，因为其有负性肌力作用和能引起心衰加重肌力作用和能引起心衰加重IIIIIIB B非甾体类抗炎药和环氧化酶非甾体类抗炎药和环氧化酶-2-2抑制剂应尽可能避免，因为其可引起水抑制剂应尽可能避免，因为其可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重钠潴留、肾功能恶化和心衰加重IIIIIIB B不推荐不推荐ARBARB（或肾素抑制剂）加到（或肾素抑制剂）加到ACEIACEI与与M
13、RBMRB的联合方案中，因为有肾的联合方案中，因为有肾功能不全和高钾血症的危险功能不全和高钾血症的危险IIIIIIC C可能有害而不予推荐的药物可能有害而不予推荐的药物（HF-PEF，舒张性心衰）药物治疗利尿剂利尿剂充分治疗高血压和心肌缺血充分治疗高血压和心肌缺血维拉帕米可改善运动能力和症状维拉帕米可改善运动能力和症状CCB对对AF患者室率控制可能也是有用的患者室率控制可能也是有用的-阻滞剂也用于控制阻滞剂也用于控制AF的心室率的心室率ACEI、ARB无效无效?除了除了CCB外，对外，对HF-REF应当避免的药物，对应当避免的药物，对HF-PEF也应当避免也应当避免HF-REFHF-PEF-阻
14、滞剂CCB（或-阻滞剂）心室率控制？心室率控制？是否是否加地高辛加地高辛心室率控制？心室率控制？否否是是胺碘酮替代地高辛-阻滞剂或限制心率的CCB替代地高辛否否是是征求专家意见，考虑房室结消融维持治疗征求专家意见，考虑房室结消融使用CHA2DS2-VASc 卒中风险危险因素CHADS2CHADS2CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc慢性心衰慢性心衰/左心功能障碍左心功能障碍(C)11高血压（高血压（H)11年龄年龄75岁（岁（A)12糖尿病（糖尿病（M)11卒中卒中/TIA/血栓栓塞史（血栓栓塞史（S)22血管疾病血管疾病(V)1年龄年龄6574岁岁(A)1性别（女性）性别（女性）
15、(Sc)1总分69老老新新房颤患者出血评估房颤患者出血评估 HAS-BLED 分值分值l高血压(收缩压160 mmHg)1l肝肾功能异常(各1分)1 l卒中 1l出血史或出血倾向 1lINR 不稳定(如果用华法林)1l老年人(65岁)1l药物(阿司匹林或NSAIDs,)/酒精 1大于3分，警惕出血CHF患者应用循证医学指导的治疗方案比例病病 人人 治治 疗疗 率率 (%)LV EF 0.40*Excludes patients with documented contraindications.B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-
16、proBNPNT-proBNP）的浓度高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床的浓度高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展诊断上近几年的一个重大进展。心衰标志物心衰标志物China临床意义-Chinal 心衰的诊断如心衰的诊断如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP400400 ng/L ng/L，心，心衰可能性很小，其阴性预测值为衰可能性很小，其阴性预测值为90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性很大
17、，其阳性预测值，心衰可能性很大，其阳性预测值为为90%90%l明显气急患者，如明显气急患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平正常或偏低，除外急水平正常或偏低，除外急性心衰性心衰l 心衰的危险分层：有心衰临床表现、心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平水平显著增高者属高危人群显著增高者属高危人群l 评估心衰预后：持续走高，预后不良评估心衰预后：持续走高，预后不良 急性左心衰病情评估急性左心衰病情评估-KillipKillip分级分级分级分级 症状与体征症状与体征级级无心衰无心衰级级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下有心
18、衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/21/2，可闻及，可闻及奔马律，奔马律，X X线胸片有肺淤血线胸片有肺淤血级级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/21/2）级级心原性休克、低血压（收缩压心原性休克、低血压（收缩压90 mm Hg90 mm Hg）、紫绀、出）、紫绀、出汗、少尿汗、少尿急性左心衰病情评估急性左心衰病情评估临床分级临床分级分级分级皮肤皮肤肺部啰音肺部啰音级级干、暖干、暖无无级级湿、暖湿、暖有有级级干、冷干、冷无无/有有级级湿、冷湿、冷有有急急性性心心力力衰衰竭竭处处理理流流程程急性心衰/肺水肿静注袢利尿剂低氧血症严
19、重焦虑呼吸困难测收缩压（SBP）给予无扩血管作用的正性肌力药给予血管扩张剂如硝酸甘油再次评估是否有临床休克给氧观察给吗啡SBP85mmHgSBP85mmHg或休克SBP85-110mmHgSBP110mmHg对治疗有良好反应？继续以上治疗氧分压90%尿量20m/h信用血管扩张剂停受体阻滞剂（如有低灌注）无扩血管的正性肌力药右心导管术机械辅助循环支持插导尿侬，记录尿量利尿剂合用小剂量多巴胺右心导管术超滤给氧非侵入必通气非侵入性正压通气和插管通气是是是否否否否否是是是急性左心衰处理注意点急性左心衰处理注意点急性期主要缓解症状情况稳定，予标准治疗无创通气禁用于低血压、呕吐急性心衰的治疗目标立即（立即
20、（ED/CCU/ICUED/CCU/ICU治疗症状治疗症状恢复氧合作用恢复氧合作用改善血流动力学和器官灌注改善血流动力学和器官灌注限制心脏和肾脏损害限制心脏和肾脏损害预防血栓栓塞预防血栓栓塞缩短缩短ICUICU滞留时间滞留时间中间期（在医院）中间期（在医院）稳定患者并优化治疗策略稳定患者并优化治疗策略启动并上调改变疾病的药物治疗启动并上调改变疾病的药物治疗对适宜的患者考虑装置治疗对适宜的患者考虑装置治疗鉴别病因和相关的合并症鉴别病因和相关的合并症出院前和长期管理出院前和长期管理计划随访策略计划随访策略编入疾病管理方案，教育和启动适宜的生活方式调整编入疾病管理方案，教育和启动适宜的生活方式调整计
21、划上调计划上调/优化改变疾病药物的剂量优化改变疾病药物的剂量确保评估适宜的装置治疗确保评估适宜的装置治疗预防早期再入院预防早期再入院改善症状、生活质量和生存率改善症状、生活质量和生存率急性左心衰竭血管活性药物选择急性左心衰竭血管活性药物选择心力衰竭治疗不当的多个误区心衰定义：心衰定义：左室收缩功能不全患者如没有症状或仅有轻微症状左室收缩功能不全患者如没有症状或仅有轻微症状，不被诊断为心力衰竭，未能接受及时治疗。，不被诊断为心力衰竭，未能接受及时治疗。心衰的心衰的病理生理学：病理生理学：血管血管扩张剂与正性肌力药物仍在临床中广扩张剂与正性肌力药物仍在临床中广泛使用。泛使用。预防预防心源性猝死：心
22、源性猝死：CHF 死亡患者死亡患者6070因为心源性猝死。因为心源性猝死。-blockers 可用可用于预防心源性猝死。于预防心源性猝死。病人病人的评价：左室功能不全严重程度与物理检查结果不相称。的评价：左室功能不全严重程度与物理检查结果不相称。小结新指南：内容丰富全面；表述清晰明了；实用新指南：内容丰富全面；表述清晰明了；实用性强性强新指南的主要变化：新指南的主要变化：1、醛固酮拮抗剂（醛固酮拮抗剂（MRAs）适应症的扩展；2、窦房结起搏电流（If）抑制剂伊伐布雷定的推荐应用；3、心脏再同步化治疗（CRT）应用扩展；4、积极推荐冠脉血运推荐冠脉血运重建治疗；5、更积极推荐左室辅助装置（左室辅助装置（LVAD）使用；）使用；6、介入治疗瓣膜病伴心衰获肯定和推荐。Thank you for your attention!
