1、心力衰竭的诊治张庆 曾智 中国心血管基层医师培训心力衰竭的诊断与评估心力衰竭的诊断与评估中国心血管基层医师培训心力衰竭的定义心力衰竭简称心衰，是各种原因造成心脏结构和功能的异常改变，使心室收缩射血和（或）舒张充盈功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现是活动耐量的下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。中国心血管基层医师培训心力衰竭定义中的核心内容 心衰的发生：是基于心脏解剖结构异常和（或）生理功能的异常 病理生理机制：是血流动力学的障碍和神经内分泌系统的异常激活 临床表现：有心力衰竭的症状和体征，左心衰表现为不同程度的呼吸困难和疲乏，右心衰表现为体循环淤
2、血及外周水肿目前尚无单一的心衰诊断检测方法仔细问诊和全面查体是临床诊断心衰的重要环节中国心血管基层医师培训心力衰竭的基本病因 心肌损害：心肌病，冠心病等 容量负荷（前负荷）过重：心脏瓣膜关闭不全、心腔或大动脉水平分流的先天性心脏病、伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病等 压力负荷（后负荷）过重：高血压，主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等中国心血管基层医师培训导致心力衰竭的主要疾病 冠心病 高血压病 风湿性心瓣膜病 心肌病 扩张型心肌病 肥厚型心肌病 限制型心肌病中国心血管基层医师培训导致心力衰竭的主要疾病 心律失常 先天性心脏病 肺部疾病/肺心病 全身性疾病：甲亢，贫血等中
3、国心血管基层医师培训导致心肌病的继发性病因 内分泌及代谢因素：肥胖、糖尿病、甲状腺、生长激素 中毒性：酒精、可卡因、抗肿瘤药 快速性心律失常：室上性、室性、起搏 心肌炎及感染导致的心肌病：巨细胞病毒心肌炎，AIDS 炎症性心肌病（非感染因素）：结缔组织病（如SLE）围产期心肌病 铁负荷过重 心肌淀粉样变2013 ACCF/AHA Guideline for 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management the Management of Heart Failureof Heart Failure中国心血管基层医师培训心衰的诊断及评估 病史 现病史：高血压
4、、糖尿病、甲状腺、瓣膜病、化疗 个人史：吸烟、药物成瘾 家族史：高血压、冠心病、猝死 NYHA心功能分级 体检 生命体征（包括入院时体重）心肺系统检查 液体潴留严重程度中国心血管基层医师培训心衰的诊断及评估 体征 呼吸困难（呼吸频率增快、端坐呼吸）水肿（下垂部位的凹陷性水肿）心率增快、血压升高 颈静脉怒张 粉红色泡沫痰 心界扩大、心尖搏动移位 奔马律 肺部罗音 中国心血管基层医师培训心衰的诊断及评估 实验室检查：血生化、全血细胞计数、电解质 12导联心电图 胸片：肺淤血、肺水肿 心室功能及病因：超声心动图、核素、cMRI、心导管 血BNP测定：鉴别诊断、危险分层、预后评估中国心血管基层医师培训
5、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级 级，日常活动无心衰症状 级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力、心悸）III级，低于日常活动出现心衰症状 级，在休息时出现心衰症状反映左室收缩功能的射血分数与心功能分级症状并非完全一致!中国心血管基层医师培训液体潴留及其严重程度判断 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 注意：颈静脉充盈的程度，肝颈静脉回流征 肺充血的程度（肺部啰音）肝充血的程度（肝脏肿大）下肢和骶部水肿 腹水（腹部移动性浊音）中国心血管基层医师培训灌注不足及其严重程度判断 血压低，脉压差小 四肢冰冷 嗜睡 肾功能恶化 ACEI导致症状性低血压 低钠血症中
6、国心血管基层医师培训BNP/NT-proBNP在心衰中的应用诊断与鉴别诊断急性心衰的排除标准BNP 100pg/mlNT-proBNP 300pg/ml评价严重程度及预后慢性心衰的排除标准BNP 35pg/mlNT-proBNP 40%这一组患者之前是HFrEF，但目前EF改善或恢复正常了，从临床上应该与持续性EF保留或持续性EF降低的患者不同，尚需进一步研究。2013 ACCF/AHA Guideline for 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management the Management of Heart Failureof Heart Failure
7、中国心血管基层医师培训慢性心力衰竭的治疗慢性心力衰竭的治疗（左心衰）（左心衰）中国心血管基层医师培训慢性心力衰竭的治疗：一般治疗治疗病因针对不同病因，采取不同方式去除诱因感染（尤肺部感染）血压未控制容量负荷过重心律失常电解质紊乱原有心脏疾病加重（心梗、瓣膜穿孔）合并全身疾病（贫血、甲亢）监测体质量每日测定体质量以早期发现液体潴留。如在3d内增加2kg以上，提示有钠水潴留，需要加用利尿剂或加大剂量调整生活方式限钠：急性期伴容量负荷过重者2g/d，不扩大到稳定期限水：严重低钠血症(130mmol/L)患者摄入量应2L/d营养和饮食：低脂，戒烟，肥胖者减肥，恶病质者营养支持休息和适度运动：急性期被动
8、运动，改善后鼓励体力活动中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.2014.中国心血管基层医师培训慢性心力衰竭的治疗：药物治疗（HFpEF）应用利尿剂消除液体潴留和水肿很重要，可缓解肺淤血，改善心功，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压(I类，c级)积极控制血压目标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压265.2moL/L，血钾5.5mmoL/L，伴症状性低血压(收缩压5.5 mmol/L，应减量或停用。螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。依普利酮不良反应少见中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.2014.中国心血管基层医师培训慢
9、性心力衰竭的治疗：药物治疗（HFrEF）地高辛（改善症状）适应证：已应用利尿剂、ACEI/ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF45，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合(a类，B级)应用方法：维持量0.125-0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率，短期剂量可增加至0.3750.50 mg/d伊伐布雷定（改善预后）适应证：窦性心律，使用ACEI/ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂已达最大耐受剂量，心率70次/分，持续有症状(a类，B级)应用方法：2.5mgBid开始，根据心率调整，最大剂量7.5mgBid，静息心率达60次/分左右，不低于
10、55次/分不良反应：少见。光幻症，视力模糊，心悸，胃肠道不适中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.2014.中国心血管基层医师培训慢性HFrEF常用利尿剂及其剂量中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.2014.中国心血管基层医师培训慢性HFrEF常用ACEI及其剂量中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.2014.中国心血管基层医师培训慢性HFrEF常用ARB及其剂量中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.2014.中国心血管基层医师培训慢性HFrEF常用受体阻滞剂及其剂量中国心力衰竭诊断和治疗指南中国
11、心力衰竭诊断和治疗指南2014.2014.中国心血管基层医师培训慢性HFrEF药物治疗中的黄金搭档和金三角中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.2014.AECI+受体阻滞剂=AECI+受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂=HFrEF(NYHA IIIV)药物治疗流程对不能耐受ACEI的患者，ARB可代替应用此时：ARB+受体阻滞剂=ARB+受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂=中国心血管基层医师培训慢性心力衰竭的治疗：器械治疗CRT已接受充分药物治疗的 有症状心衰（II-IV级）预期生存期大于1年LVEF 35%（II-IV级），30%（I级）窦性心律或室率控制好的房颤存在心脏收缩不
12、同步（以QRS波宽度及形态）QRS宽度：150ms，120-149msQRS形态：LBBB，non-LBBBICD二级预防：低LVEF，曾发生心脏停搏、室颤、或伴有血流动力学不稳定的室速一级预防：优化药物治疗后、预期生存期大于1年AMI 40天以上，LVEF 35%，NYHA心功能II/III级AMI 40天以上，LVEF 30%，NYHA心功能I级非缺血性心肌病，LVEF35%，NYHA心功能II/III级 中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.2014.中国心血管基层医师培训1.出现急性左心衰竭的症状与体征，射血分数骤减 2.出现室速，室颤等恶性心律失常 3.出现多
13、器官功能衰竭基层医生对心衰危重症的识别处理和转诊事项中国心血管基层医师培训基层医生转诊心衰患者的注意事项4.经基层优化药物治疗后，仍有心衰的症状体征；添加标题单击此处添加段落文本单击此处添加段落3.心衰合并其他复杂疾病，需转至上级医院系统诊疗；1.需要心衰器械治疗；2.心衰的病因有疑问；中国心血管基层医师培训基层医生转诊心衰患者的注意事项4）本次在基层医院的诊治过程（详细用药）5）在基层医院经过系统优化的治疗后尚不能解决的问题1）患者详细病史2）有意义的体征3）有意义的辅助检查：超声心动图（LV大小、EF）、心电图改变、血常规、肝肾功能、血电解质等中国心血管基层医师培训急性急性心力衰竭的心力衰
14、竭的处理处理（左心衰）（左心衰）中国心血管基层医师培训急性左心衰是由于急性或恶化的左心室收缩和(或)舒张功能严重受损而导致左心室充盈压（左心室舒张末压）骤然增高，伴或不伴左心室容量的增多，以及左心室射血量骤降，直接导致肺静脉压力和容量增加。临床上表现出不同程度的呼吸困难和外周低灌注的临床综合征。急性左心衰的定义中国心血管基层医师培训急性肺水肿是急性左心衰的极型。急性左心衰严重者的肺静脉压力可高达或超过30mmHg，此时肺泡内会渗出较多体液和红细胞，致患者咯出大量粉红色泡沫痰，极度呼吸困难，伴濒死感，短时间内(约30min内)可以窒息而死。死亡率都很高。急性肺水肿的定义中国心血管基层医师培训急性
15、左心衰的分类分类治疗原则新发的急性左心衰针对呼吸困难的对症处理针对病因治疗急性失代偿性心力衰竭-慢性稳定型心力衰竭急性失代偿期对症处理急性左心衰为主，同时需要纠正诱因进展的慢性心力衰竭的“终末期”本次课不介绍中国心血管基层医师培训急性左心衰临床表现：症状发病急骤突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟3040次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁重度乏力、体位受限身体活动严重受限，任何身体活动都会加重呼吸困难，只能靠背而坐，被动体位咳嗽频繁咳嗽，伴大量白色泡沫样痰中国心血管基层医师培训低心搏出量心率增快，通常达110次/min以上，严重者出现心源性休克，血压下降、尿少或无尿双肺啰音双肺满布湿性啰
16、音和哮鸣音心脏听诊舒张期奔马律(S3)，心尖部第一心音(S1)减弱，肺动脉瓣第二心音(S2)亢进急性左心衰临床表现：体征中国心血管基层医师培训级无心力衰竭的临床症状与体征级有心力衰竭的临床症状与体征。肺部50以下肺野湿性啰音，心脏第三心音奔马律，肺静脉高压，胸片见肺淤血级严重的心力衰竭临床症状与体征。严重肺水肿，肺部50以上肺野湿性啰音级心源性休克急性左心衰严重程度：Killip分级中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.2014.中国心血管基层医师培训皮肤肺部啰音级温暖无级温暖有级寒冷无或有级寒冷有急性左心衰严重程度：床边分级中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和
17、治疗指南2014.2014.中国心血管基层医师培训急性左心衰处理流程中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.2014.中国心血管基层医师培训镇静体位高流量吸氧急性左心衰的治疗快速利尿扩张血管中国心血管基层医师培训正性肌力药适用于伴有明确的低心搏出量患者洋地黄非洋地黄：多巴酚丁胺、多巴胺、米力龙心血管升压药用于心源性休克多巴胺、去甲基肾上腺素其他无创机械通气治疗IABP急性左心衰的治疗中国心血管基层医师培训基层医师处理急性左心衰的要点不要仅以肺部有无湿性啰音来判定是否有急性左心衰ADHF约占急性左心衰的70%，去除诱因是治疗急性左心衰的重要方面立即现场处理，通常可缓解急救措施：坐位、高流量吸氧、吗啡、襻利尿剂、硝酸酯类药静脉治疗急性左心衰病因中，如AMI合并机械并发症、感染性心内膜炎、外伤性二尖瓣关闭不全与反流，应尽快转诊心外科中国心血管基层医师培训心衰患者的随访管理 一般性随访：每1-2月一次日常生活和运动能力容量负荷与体质量变化药物剂量及依从性肺部啰音、心律、心率、血压 重点随访：每3-6月一次心电图、必要时超声心动图血生化、BNP/NT-proBNP临床事件 患者及家庭成员教育中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.2014.中国心血管基层医师培训
