1、心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理专家共识 目录心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则 1各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理 2急性心律失常处理常用技术急性心律失常处理常用技术 3一、心律失常紧急处理的总体原则一、心律失常紧急处理的总体原则总总体原则则 心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。心心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。考虑基础疾病及诱发因素的纠正。但心律失常急性期处理方式选择应以血流动力学但心律失常急性期处理方式选择应以血流动力学状态
2、为核心。急性期处理强调效率，通过纠正或状态为核心。急性期处理强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。症状的目的。总总体原则则 首先识别纠正血流动力学障碍：首先识别纠正血流动力学障碍：心律失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原心律失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则。血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的则。血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。血流动力学不稳定时，如不及时处理，会
3、继续恶化碍等。血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。此时不应苛求完美的诊断流程，而应追，甚至危及生命。此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。情况紧急时没有求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、
4、搏治疗。血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。总总体原则则 基础疾病和诱因的治疗：基础疾病和诱因的治疗：基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切，无症基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切，无症状左室功能不全患者状左室功能不全患者60%90%60%90%的有频发或多形室性期前的有频发或多形室性期前收缩（室早）、收缩（室早）、40%60%40%60%有短阵室性心动过速（室速）有短阵室性心动过速（室速）有症状的充血性心力衰竭（心衰）患者有症状的充血性心力衰竭（心衰）患者95%95%合
5、并频发和多合并频发和多形的室早，形的室早，85%85%合并短阵室速。合并短阵室速。伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。因此，心功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。因此，在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。有关基础疾病的急性处理，应根据相应指关病因的纠正。有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南的推荐进行。南的推荐进行。总总体原则则 某些诱因也可直接导致心律失常，如低血某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、
6、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等，钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等，纠正诱因后，心律失常得到控制。纠正诱因后，心律失常得到控制。总总体原则则 基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾，如取决于何为主要矛盾，如STST段抬高急性心肌梗死合并持段抬高急性心肌梗死合并持续性室速，可导致血流动力学恶化，易加重心肌缺血及诱续性室速，可导致血流动力学恶化，易加重心肌缺血及诱发室颤，应优先终止室速，之后尽早进行血运重建。如发室颤，应优先终止室速，之后尽早进行血运重建。如S ST T段抬高急性心肌梗死合并室早，应优先进行血运重建，段
7、抬高急性心肌梗死合并室早，应优先进行血运重建，降低发生恶性室性心律失常的风险，而不应为处理室早延降低发生恶性室性心律失常的风险，而不应为处理室早延误血运重建。误血运重建。心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。如心房颤动（房颤）的药物转复，器质性心脏病患者应该如心房颤动（房颤）的药物转复，器质性心脏病患者应该使用胺碘酮，而不应使用普罗帕酮。无器质性心脏病患者使用胺碘酮，而不应使用普罗帕酮。无器质性心脏病患者可以使用普罗帕酮或伊布利特。可以使用普罗帕酮或伊布利特。总总体原则则 衡量效益与风险比：衡量效益与风险比：对危及生命的心律失常应采
8、取积极措施进对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命。挽救生命。对非威胁生命的心律失常处理，需要更多对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。可导致新的风险。对心律失常本身的处理：对心律失常本身的处理：终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍，终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律碍，终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终
9、止措施，如失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施，如室上性心动过速（室上速）、症状明显的房颤等。室上性心动过速（室上速）、症状明显的房颤等。改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率率会使血流动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状，如快速房颤、心房扑动（房扑）可稳定病情，缓解症状，如快速房颤、心房扑动（房扑）。有些新出现的室早、房性期前收缩（房早）伴有明显症。有些新出现的室早、房性期前收缩（房早）伴有明显症状，也可适当用药，缓解症状，但不能过度应用抗心律失状
10、，也可适当用药，缓解症状，但不能过度应用抗心律失常药物。常药物。正确处理治疗矛盾：正确处理治疗矛盾：在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾。如平在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾。如平时心动过缓，发生快速房颤；心律失常发作时血时心动过缓，发生快速房颤；心律失常发作时血压偏低但需要用胺碘酮。此时的处理原则是首先压偏低但需要用胺碘酮。此时的处理原则是首先顾及矛盾的主要方面，即针对当前对患者危害较顾及矛盾的主要方面，即针对当前对患者危害较大的方面进行处理，而对另一方面则需做好预案大的方面进行处理，而对另一方面则需做好预案 当病情不允许进行抗心律失常药物治疗时，需要当病情不允许进行抗心律失常药物治疗时
11、，需要采取一些其它措施控制心律失常，减轻症状。采取一些其它措施控制心律失常，减轻症状。二、各种心律失常的紧急处理二、各种心律失常的紧急处理1.1.窦窦性心性心动过动过速（速（窦窦速）速）窦窦速指成人的速指成人的窦窦性心率性心率100100次次/分，可由多分，可由多种种因素引起如因素引起如生理生理(如如运动运动，兴奋兴奋)或病理（如甲或病理（如甲状状腺机能亢腺机能亢进进）原因引）原因引起。但起。但临临床所床所见窦见窦速更常速更常见见于合于合并并基基础础疾病或其他危急情疾病或其他危急情况况，如心肌缺血、，如心肌缺血、贫贫血、心衰、休克、低血、心衰、休克、低氧氧血症、血症、发热发热、血容量不足等。血
12、容量不足等。还还有一些少有一些少见见原因原因导导致的致的窦窦速，如迷走功能速，如迷走功能减减弱弱会导会导致不致不适适当当的的窦窦速、体位改速、体位改变时变时也可引起也可引起窦窦速速(直立性心直立性心动过动过速速综综合征合征)、窦窦房房结结折返性心折返性心动过动过速（是由于速（是由于窦窦房房结内结内或其或其邻邻近近组织发组织发生折返而形成的心生折返而形成的心动过动过速，速，属属于广于广义义室上性心室上性心动过动过速的范速的范畴畴）诊诊治要点治要点 窦速频率过快（如超过窦速频率过快（如超过150150次次/分）时，心电图分）时，心电图P P波可与波可与前一心跳的前一心跳的T T波融合而不易辨别，易
13、误为室上性心动过速波融合而不易辨别，易误为室上性心动过速或房速。窦速常表现为心率逐渐增快和减慢，在心率减慢或房速。窦速常表现为心率逐渐增快和减慢，在心率减慢时可暴露出时可暴露出P P波，有助于鉴别波，有助于鉴别 。寻找并去除引起窦速的原因，针对病因治疗是根本措施寻找并去除引起窦速的原因，针对病因治疗是根本措施。要积极纠正存在的心衰，心肌缺血、贫血、低氧血症、。要积极纠正存在的心衰，心肌缺血、贫血、低氧血症、发热、血容量不足等情况。发热、血容量不足等情况。控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物，如心肌缺血时使用，如心肌缺血时使用-阻滞剂等
14、。不推荐使用与原发疾阻滞剂等。不推荐使用与原发疾病救治完全无关的减慢心率的药物。病救治完全无关的减慢心率的药物。2.2.室上性心动过速（室上速）室上性心动过速（室上速）室上速可分为广义和狭义的室上速：室上速可分为广义和狭义的室上速：广义的室上速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁广义的室上速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致的各种心动过速路所致的各种心动过速,如房室结双径路所致的房室结折如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等。房速、房扑和房颤等。狭义的室上速主要是房室结折返性心动过速
15、和旁路所狭义的室上速主要是房室结折返性心动过速和旁路所致的房室折返性心动过速。致的房室折返性心动过速。如果室上速患者窦性心律或心动过速时心电图如果室上速患者窦性心律或心动过速时心电图QRSQRS波群上波群上呈现预激波，这种情况又称为呈现预激波，这种情况又称为“预激综合征预激综合征”。本节主要。本节主要集中于狭义室上速集中于狭义室上速。诊治要点诊治要点 室上速多见于无器质性心脏病的中青年，突发室上速多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止，易反复发作。典型心电图表现多为规则的突止，易反复发作。典型心电图表现多为规则的窄窄QRSQRS心动过速。老年或有严重器质性心脏病患心动过速。老年或有严重器质性心
16、脏病患者出现窄者出现窄QRSQRS心动过速，在诊断室上速前应注意心动过速，在诊断室上速前应注意和其它心律失常鉴别。和其它心律失常鉴别。临床诊断最容易将室上速与房扑伴临床诊断最容易将室上速与房扑伴2:12:1房室传导房室传导混淆。应注意在混淆。应注意在II II、V1V1导联寻找房扑波（导联寻找房扑波（F F波）的波）的痕迹有助于诊断。食管导联心电图可见呈痕迹有助于诊断。食管导联心电图可见呈2:12:1房室房室传导的快速传导的快速A A波，对房扑的诊断有较大帮助。波，对房扑的诊断有较大帮助。当室上速伴有显性预激或室内阻滞时可表现为当室上速伴有显性预激或室内阻滞时可表现为宽大畸形宽大畸形QRSQR
17、S心动过速，易与室速混淆。心动过速，易与室速混淆。一般发作的处理：一般发作的处理：刺激迷走神经方法：在发作早期使用效果较好。刺激迷走神经方法：在发作早期使用效果较好。患者可以通过深吸气后屏气，再用力做呼气动作患者可以通过深吸气后屏气，再用力做呼气动作（ValsalvaValsalva法）、或用压舌板等刺激悬雍垂（即法）、或用压舌板等刺激悬雍垂（即咽喉部）产生恶心感、压迫眼球、按摩颈动脉窦咽喉部）产生恶心感、压迫眼球、按摩颈动脉窦等方法终止心动过速等方法终止心动过速。药物治疗：药物治疗：腺苷腺苷 6mg6mg加入加入2 25ml5ml葡萄糖快速静注，无效可葡萄糖快速静注，无效可在数分钟后给予在数
18、分钟后给予12mg12mg快速静注。快速静注。腺苷对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，腺苷对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，可出现窦性停搏，房室阻滞等缓慢性心律失常。可出现窦性停搏，房室阻滞等缓慢性心律失常。但因持续时间短，仅数十秒，不需特殊处理。但因持续时间短，仅数十秒，不需特殊处理。对有冠心病患者、严重支气管哮喘、预激综合征对有冠心病患者、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。不宜选用。维拉帕米维拉帕米 0.150.150.2mg/kg 0.2mg/kg（一般可用（一般可用5mg5mg）稀）稀释到释到20ml20ml后后10min10min内缓慢静注。无效者内缓慢静注。无效者1530m
19、i1530min n后可再注射一次。室上速终止后即停止注射。后可再注射一次。室上速终止后即停止注射。地尔硫卓地尔硫卓 将注射用盐酸地尔硫卓将注射用盐酸地尔硫卓1520mg1520mg用用5ml5ml以上的生理盐水或葡萄糖溶液溶解，约以上的生理盐水或葡萄糖溶液溶解，约3min3min缓慢缓慢静注。无效者静注。无效者15min15min后可重复一次。后可重复一次。普罗帕酮普罗帕酮 1.01.01.5mg/kg1.5mg/kg（一般可用（一般可用70mg70mg），），稀释到稀释到20ml20ml后后10min10min内缓慢静注。无效者内缓慢静注。无效者10101515minmin后可重复一次，总
20、量不宜超过后可重复一次，总量不宜超过210mg210mg。室上。室上速终止后即停止注射。速终止后即停止注射。胺碘酮胺碘酮 上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。胺碘酮胺碘酮150mg150mg加入加入20ml20ml葡萄糖，葡萄糖，10min10min内静脉注内静脉注射，若无效以后射，若无效以后101015min15min可重复静注可重复静注150mg150mg。完成第一次静脉推注后即刻使用完成第一次静脉推注后即刻使用1 mg/min1 mg/min，维持，维持6 6小时；随后以小时；随后以0.5
21、 mg/min 0.5 mg/min 维持维持1818小时。第一个小时。第一个2424小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg1200mg。最高不超过。最高不超过2000 2000 mgmg。终止后即停止用药。终止后即停止用药。其它：静脉其它：静脉-阻滞剂、洋地黄类阻滞剂、洋地黄类药物在其它药物药物在其它药物无效的情况下可以用。无效的情况下可以用。静脉静脉美托洛尔美托洛尔可以可以1 12mg/min2mg/min的速度静脉的速度静脉给药，用量可达给药，用量可达5mg5mg。间隔。间隔5min5min，可再给，可再给5mg5mg，直到取得满意的效果，总剂量不超过直到取得满意的效果，总剂量不超
22、过101015mg15mg 西地兰西地兰首次剂量首次剂量0.40.40.6 mg0.6 mg，用葡萄糖注射液，用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射；稀释后缓慢注射；2 24 4小时后可再给予小时后可再给予0.20.20.4 0.4 mgmg。总量可达。总量可达1.01.01.2 mg1.2 mg。食管心房快速刺激：可用于所有室上速食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，特别适用于无法用药，有心动过缓患者，特别适用于无法用药，有心动过缓病史者。病史者。特殊情况下室上速的治疗：特殊情况下室上速的治疗：伴明显低血压和严重心功能不全者：原则上应伴明显低血压和严重心功能不全者：原则上应首选同步直流电复律或食管心
23、房调搏首选同步直流电复律或食管心房调搏 药物可选去乙酰毛花苷注射液、腺苷药物可选去乙酰毛花苷注射液、腺苷 未口服用洋地黄者未口服用洋地黄者0.4mg0.4mg稀释后缓慢静脉推注，稀释后缓慢静脉推注，无效可在无效可在2030min2030min后再给后再给0.20.4mg0.20.4mg，最大，最大1.21.2mgmg。若已经口服地高辛，第一剂一般给。若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg0.2mg，以后酌情是否再追加。以后酌情是否再追加。伴窦房结功能障碍的室上速：宜首先考虑使用伴窦房结功能障碍的室上速：宜首先考虑使用食管心房快速刺激。也可与药物共同使用。但应食管心房快速刺激。也可与药物共同使
24、用。但应注意药物的安全性。当药物将室上速的频率降下注意药物的安全性。当药物将室上速的频率降下来后但未能终止，此时食管刺激效果较好。来后但未能终止，此时食管刺激效果较好。伴有慢性阻塞性肺部疾患者：应避免使用影响伴有慢性阻塞性肺部疾患者：应避免使用影响呼吸功能的药物，钙拮抗剂比较安全，列为首选呼吸功能的药物，钙拮抗剂比较安全，列为首选，维拉帕米或地尔硫卓用法见上述。，维拉帕米或地尔硫卓用法见上述。孕妇：当孕妇面临的风险大于胎儿时应该进行孕妇：当孕妇面临的风险大于胎儿时应该进行治疗。尽量避免静脉用药，宜用刺激迷走神经法治疗。尽量避免静脉用药，宜用刺激迷走神经法或食管心房快速刺激终止室上速。血流动力学
25、不或食管心房快速刺激终止室上速。血流动力学不稳定时可行电转复。稳定时可行电转复。当其它措施无效或不能应用时，可应用药物治疗当其它措施无效或不能应用时，可应用药物治疗，选择药时需兼顾孕妇和胎儿的近期和长期安全，选择药时需兼顾孕妇和胎儿的近期和长期安全，可首选腺苷静注，美托洛尔也可应用。，可首选腺苷静注，美托洛尔也可应用。3.3.房性心房性心动过动过速（房速）速（房速）是由于心房是由于心房异异位位兴奋灶兴奋灶自律性增高或折返激自律性增高或折返激动动所引起。房速可所引起。房速可见见于器于器质质性心性心脏脏病，尤其是心病，尤其是心房明房明显扩显扩大者，也可大者，也可发发生于无器生于无器质质性心性心脏脏
26、病者。病者。特特发发性房速少性房速少见见，多，多发发生于生于儿儿童和童和青青少年，少年，药药物物疗疗效差效差 房速 房速时心率一般多在房速时心率一般多在140140220220次次/分之间，但也有慢至分之间，但也有慢至14140 0次次/分以下或高至分以下或高至250250次次/分者，婴幼儿可达分者，婴幼儿可达300300次次/分以分以上。如同时伴有房室不同比例下传，心律可不规则。上。如同时伴有房室不同比例下传，心律可不规则。根据其发生机制的不同，分为房内折返性心动过速和自律根据其发生机制的不同，分为房内折返性心动过速和自律性房性心动过速。发作时后者的心率通常快于前者，但心性房性心动过速。发作
27、时后者的心率通常快于前者，但心率有很多重叠，故临床上通常不易区分。率有很多重叠，故临床上通常不易区分。由于心房不受迷走神经张力增高的影响，故采用刺激迷走由于心房不受迷走神经张力增高的影响，故采用刺激迷走神经方法如颈动脉窦按摩不能终止心动过速发作，但可减神经方法如颈动脉窦按摩不能终止心动过速发作，但可减慢心室率，并在心电图中暴露房性慢心室率，并在心电图中暴露房性P P波，此有助于与其他波，此有助于与其他阵发性室上性心动过速相鉴别。阵发性室上性心动过速相鉴别。诊治要点诊治要点 根据心根据心动过动过速速时时QRSQRS与与房性房性P P波的波的关关系，系，诊断诊断不不难难。但部分房速因房室。但部分房
28、速因房室传导传导比例不等，听比例不等，听诊时诊时有心律不有心律不齐齐，易，易误为误为房房颤颤。这种这种情情况况在短在短阵阵房速房速或持或持续发续发作作开开始始时较时较易出易出现现。心。心电图发现电图发现房性房性P P波可波可证实证实房速的房速的诊断诊断。短短阵阵房速，如无明房速，如无明显显血流血流动动力力学学影影响响，可以，可以观观察。存在引起房速的病因和察。存在引起房速的病因和诱诱因，因，应应予以予以处处理。理。房速 对持续性房速，抗心律失常药（包括洋地黄类对持续性房速，抗心律失常药（包括洋地黄类和和 受体阻滞剂）一般是通过不同机制延长房室受体阻滞剂）一般是通过不同机制延长房室结有效不应期，
29、增加其隐匿性传导，减慢房室传结有效不应期，增加其隐匿性传导，减慢房室传导，使心室率减慢。导，使心室率减慢。部分药物可终止房速（如普罗帕部分药物可终止房速（如普罗帕酮，胺碘酮）。其具体用法与房颤治疗相同。酮，胺碘酮）。其具体用法与房颤治疗相同。房速 慢性持续性房速可造成心动过速性心肌病。慢性持续性房速可造成心动过速性心肌病。临床表现和检查酷似扩张性心肌病，易被误为心肌病引起临床表现和检查酷似扩张性心肌病，易被误为心肌病引起的房速。的房速。急性处理主要以维持血流动力学稳定，治疗心衰为主。急性处理主要以维持血流动力学稳定，治疗心衰为主。对心律失常本身，可使用洋地黄或胺碘酮控制心室率。因对心律失常本身
30、，可使用洋地黄或胺碘酮控制心室率。因存在心衰，急诊情况下慎用存在心衰，急诊情况下慎用 受体阻滞剂，禁用受体阻滞剂，禁用I I类抗心律类抗心律失常药（如普罗帕酮），有严重心功能抑制作用的如索他失常药（如普罗帕酮），有严重心功能抑制作用的如索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜应用。洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜应用。此类患者可行射频消融根治，部分患者也可用口服胺碘酮此类患者可行射频消融根治，部分患者也可用口服胺碘酮终止并控制发作，从而使心脏结构逆转。终止并控制发作，从而使心脏结构逆转。4.4.心房心房颤动颤动和心房扑和心房扑动动 房房颤颤是指是指规则规则有序的心房有序的心房电电活活动丧动丧失，代之以
31、快速无序的失，代之以快速无序的颤动颤动波。波。临临床听床听诊诊有心律有心律绝对绝对不不齐齐。心。心电图窦电图窦性性P P 波消失波消失，代之以，代之以频频率率350350600600次次/分分f f 波，波，RRRR间间期期绝对绝对不等。不等。根据合根据合并并疾病和房疾病和房颤颤本身的情本身的情况况，可以出，可以出现轻现轻重不一的重不一的临临床表床表现现。房房颤颤是最常是最常见见的急性心律失常之一，可的急性心律失常之一，可发发生于器生于器质质性心性心脏脏病或无器病或无器质质性心性心脏脏病的患者，后者病的患者，后者称为称为孤立性房孤立性房颤颤。心房颤动颤动的临临床分类类名称名称临床特点临床特点发
32、作特点发作特点治疗意义治疗意义首诊心房颤动首诊心房颤动首次确诊（首次发作首次确诊（首次发作或首次发现）或首次发现）可反复也可不反复可反复也可不反复发作发作勿需预防性抗心律失常治勿需预防性抗心律失常治疗，除非症状严重疗，除非症状严重阵发性心房颤动阵发性心房颤动持续时间持续时间 7天天 （常（常7天，非自天，非自限性限性反复发作反复发作控制心室率，必要时抗凝控制心室率，必要时抗凝和或转复和预防性抗心律和或转复和预防性抗心律失常药物治疗或选择导管失常药物治疗或选择导管消融治疗消融治疗长期持续性心房颤动长期持续性心房颤动持续时间持续时间1 1年，患者年，患者有转复愿望有转复愿望长期持续发作长期持续发作
33、拟采用抗心律失常药物、拟采用抗心律失常药物、电复律、导管消融或外科电复律、导管消融或外科手术转复为窦律手术转复为窦律永久性心房颤动永久性心房颤动持续时间持续时间1 1年，不能年，不能终止或终止后又复发，终止或终止后又复发，无转复愿望无转复愿望长期持续发作长期持续发作控制心室率，抗凝治疗控制心室率，抗凝治疗 诊断注意点：诊断注意点：快速房颤（室率超过快速房颤（室率超过150150次次/分）由于分）由于RRRR间期的差距较间期的差距较小，听诊或心电图表现节律偏整齐，易被误为室上速。较小，听诊或心电图表现节律偏整齐，易被误为室上速。较长时间心电图监测将可发现明显不齐和暴露出来的长时间心电图监测将可发
34、现明显不齐和暴露出来的f f波，波，有助于诊断。有助于诊断。房颤伴有差异性传导时，应与室性心动过速（室速）相房颤伴有差异性传导时，应与室性心动过速（室速）相鉴别。鉴别。若宽若宽QRSQRS形态一致，符合室速的特点，有利形态一致，符合室速的特点，有利于室速的诊断。于室速的诊断。若宽窄形态不一，其前有相对较长的若宽窄形态不一，其前有相对较长的RRRR，有，有利于差异性传导的诊断。利于差异性传导的诊断。房颤颤 房颤可因隐匿性传导出现较长的房颤可因隐匿性传导出现较长的RRRR间期，以夜间期，以夜间睡眠时常见。间睡眠时常见。若不伴有血流动力学症状，其若不伴有血流动力学症状，其RRRR间期不间期不超过超过
35、5 5秒，无连续长间歇，总体心率不十分缓慢秒，无连续长间歇，总体心率不十分缓慢，此种长，此种长RRRR间期不应诊断为房室传导阻滞，可以间期不应诊断为房室传导阻滞，可以观察，不做特殊处理观察，不做特殊处理。房颤急性发作期的治疗原则：房颤急性发作期的治疗原则：评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗；评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗；维持血流动力学稳定；减轻房颤所致的症状。维持血流动力学稳定；减轻房颤所致的症状。处理宜个体化。依据伴发的症状、生命体征、房处理宜个体化。依据伴发的症状、生命体征、房颤持续时间、发作的严重程度及伴发的基础疾病颤持续时间、发作的严重程度及伴发的基础疾病情况而不同。
36、情况而不同。基础病因或诱因治疗：应初步查明并处理可能存基础病因或诱因治疗：应初步查明并处理可能存在的房颤急性诱发或影响因素（如在的房颤急性诱发或影响因素（如缺氧、急性心缺氧、急性心肌缺血或炎症、高血压、饮酒、甲亢、胆囊疾病肌缺血或炎症、高血压、饮酒、甲亢、胆囊疾病等）等）对器质性心脏病（如对器质性心脏病（如冠心病、风湿性心脏病、心肌冠心病、风湿性心脏病、心肌病病等）本身的治疗也不能忽视。等）本身的治疗也不能忽视。是否优先进行病因和诱因治疗要视情况而定，若房是否优先进行病因和诱因治疗要视情况而定，若房颤本身造成严重血流动力学障碍，则应优先处理房颤。无颤本身造成严重血流动力学障碍，则应优先处理房颤
37、。无上述因素或去除后房颤仍然存在者则需根据症状的严重程上述因素或去除后房颤仍然存在者则需根据症状的严重程度对心律失常本身进行治疗。度对心律失常本身进行治疗。根据症状的严重程度确定对房颤本身治疗根据症状的严重程度确定对房颤本身治疗的策略。的策略。对大多数患者应采取控制心室率的方法对大多数患者应采取控制心室率的方法对少数有血流动力学障碍的房颤或症状严重对少数有血流动力学障碍的房颤或症状严重的患者，可以考虑复律治疗。的患者，可以考虑复律治疗。房颤颤治疗疗 急性期的抗凝治疗：急性期的抗凝治疗：评价血栓栓塞的风险评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的一并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的一项
38、首要和重要措施。项首要和重要措施。对所有急性房颤患者都应评价血栓栓塞的风险对所有急性房颤患者都应评价血栓栓塞的风险 急性房颤需要抗凝治疗的患者包括：急性房颤需要抗凝治疗的患者包括：准备进行复律及可能自行转律（如新发房颤或阵准备进行复律及可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）的患者；发房颤）的患者；使用有转复作用的药物（如胺碘酮，普罗帕酮等使用有转复作用的药物（如胺碘酮，普罗帕酮等）；）；瓣膜病房颤；瓣膜病房颤；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者 有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞等）。，肺栓塞等）。对于急
39、性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短，无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治续时间长短，无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。疗。若患者已经口服华法林且若患者已经口服华法林且INRINR在在2-32-3之间，可以继续延续之间，可以继续延续华法林治疗。若患者未使用口服抗凝药，应在急性期应用华法林治疗。若患者未使用口服抗凝药，应在急性期应用普通肝素或低分子肝素抗凝普通肝素或低分子肝素抗凝 普通肝素应用方法：普通肝素应用方法：70U/kg70U/kg静注，之后以静注，之后以15U/kg/h15U/kg/h输注输注，将，将aPTTaP
40、TT延长至用药前的延长至用药前的1.52.01.52.0倍，根据倍，根据aPTTaPTT调整肝调整肝素用量。或应用固定剂量的方法：普通肝素素用量。或应用固定剂量的方法：普通肝素5000U5000U静注，静注，继之继之1000U/h1000U/h静点。静点。新近发生的房颤新近发生的房颤4848小时，若有急性转复指征，小时，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下，立即行电转复在应用肝素或低分子肝素前提下，立即行电转复或抗心律失常药物转复。或抗心律失常药物转复。转复后，有栓塞危险因素者，需要长期使用转复后，有栓塞危险因素者，需要长期使用维生素维生素K K拮抗剂华法林抗凝；无危险因素者，不拮抗
41、剂华法林抗凝；无危险因素者，不需要长期抗凝。需要长期抗凝。对于房颤发作时间对于房颤发作时间48h48h或持续时间不明的患者，若无或持续时间不明的患者，若无急性转复指征，在复律前应该使用华法林（将急性转复指征，在复律前应该使用华法林（将INRINR控制在控制在2.0-3.02.0-3.0）抗凝治疗，至少三周。转复后继续抗凝至少四）抗凝治疗，至少三周。转复后继续抗凝至少四周，以后根据危险分层确定是否长期抗凝。周，以后根据危险分层确定是否长期抗凝。对于房颤发作时间对于房颤发作时间48h48h或持续时间不明的患者，若有或持续时间不明的患者，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下进行转复急性转复
42、指征，在应用肝素或低分子肝素前提下进行转复，然后衔接华法林治疗至少，然后衔接华法林治疗至少4 4周（周（INR2-3INR2-3），以后根据危），以后根据危险分层确定是否长期抗凝。险分层确定是否长期抗凝。若有食管超声检查条件且未发现心房血栓，可在肝素或若有食管超声检查条件且未发现心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前转复，以后根据上述原则低分子量肝素抗凝的前提下提前转复，以后根据上述原则确定是否要长期抗凝。确定是否要长期抗凝。使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用华法林的使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用华法林的指征，应在尽早取血查基础指征，应在尽早取血查基础INRINR，转
43、复后保持使用肝素或，转复后保持使用肝素或低分子量肝素并开始服用华法林（一般低分子量肝素并开始服用华法林（一般3mg/3mg/日）。复查日）。复查I INRNR并调整华法林剂量。当达到并调整华法林剂量。当达到2-32-3的目标范围后可立即停的目标范围后可立即停止肝素或低分子量肝素（无须减量后停止）。以后按照华止肝素或低分子量肝素（无须减量后停止）。以后按照华法令抗凝常规进行监测和治疗。法令抗凝常规进行监测和治疗。对于所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的非瓣膜病对于所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的非瓣膜病房颤患者，无论是否试图转复或是否转为窦律，均应长期房颤患者，无论是否试图转复或是否转为窦律
44、，均应长期抗凝。抗凝。对非瓣膜病房颤患者，应根据房颤的栓塞危险因素评估（对非瓣膜病房颤患者，应根据房颤的栓塞危险因素评估（CHADS2CHADS2评分）决定抗凝治疗。评分评分）决定抗凝治疗。评分2 2分应给予华法林分应给予华法林抗凝治疗，评分为抗凝治疗，评分为1 1分者可以用华法林或阿司匹林片治疗分者可以用华法林或阿司匹林片治疗（最好用华法林），评分为（最好用华法林），评分为0 0分，可暂时不用抗凝。分，可暂时不用抗凝。指南抗血栓治疗疗建议议指南提出非瓣膜性房颤预防血栓栓塞的建议：指南提出非瓣膜性房颤预防血栓栓塞的建议：对对于于CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc评评分分=0=0（
45、例如年（例如年龄龄 65 65岁岁的孤立性的孤立性AFAF），），没没有危有危险险因素的低因素的低风险风险患者，不建患者，不建议议使用抗血栓治使用抗血栓治疗疗（I BI B）。）。对对于于CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc评评分分=1=1的患者，基于出血的患者，基于出血并发并发症的症的风险评风险评估和患估和患者的意愿，可考者的意愿，可考虑给虑给予予VKAVKA或或NOAC s(IIa A)NOAC s(IIa A)；年年龄龄 65 65岁岁的女性孤立性的女性孤立性AFAF患者（由于性患者（由于性别别之故，之故，CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc评评分分=1=1）属属
46、于低于低风险风险患者，不考患者，不考虑虑抗血栓治抗血栓治疗疗(IIa B)(IIa B)。对对于于CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc评评分分 2 2的患者，若无禁忌症，推荐的患者，若无禁忌症，推荐剂剂量量调调整的整的维维生素生素K K拮抗拮抗剂剂（VKAVKA，INR 2-3INR 2-3）或）或NOACs(I A)NOACs(I A)；当当AFAF患者不能使用患者不能使用剂剂量量调调整的整的VKAVKA（因（因为难为难以以将将 INR INR调调整在治整在治疗疗目目标标范范围围或出或出现现VKAVKA的副作用或无法的副作用或无法进进行行INRINR监测监测），推荐使用一），推荐
47、使用一种种 NOACs NOACs（I BI B）伴有严重肾功能损害伴有严重肾功能损害(CrCl30 mL/min)(CrCl 75 75 岁岁（A Agege）1 1分分糖尿病糖尿病（D DMM）1 1分分既往卒中或既往卒中或TIATIA（S Stroke troke）2 2分分心房颤动颤动的抗凝治疗疗血栓事件血栓事件风险评风险评估：估：CHADS2CHADS2评评分分：充血性心力衰竭/左室功能障碍(C)1，高血压（H）1，年龄75岁（A）1，糖尿病（D）1，卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2，总积总积分分 6 6。CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc评评分：充血性心力衰竭分：充
48、血性心力衰竭/左室功能障碍左室功能障碍(C)1(C)1，高血高血压压（H H）1 1，年年龄龄7575岁岁（A A）2 2，糖尿病（糖尿病（D D）1 1，卒中卒中/TIA/TIA/血栓血栓栓塞病史（栓塞病史（S S）2 2，血管疾病【冠，血管疾病【冠状动状动脉疾病、心肌梗死、外周血管疾脉疾病、心肌梗死、外周血管疾病、主病、主动动脉斑脉斑块块】V V）1 1，年，年龄龄65-7465-74岁岁（A A）1 1，性性别别【女性】（【女性】（ScSc）1 1，总积总积分分 9 9。抗凝出血抗凝出血风险评风险评估：估：HASHASBLEDBLED评评分分：高血：高血压压（H H）1 1，肝肝肾肾功能
49、功能异异常【各常【各1 1分】（分】（A A）1 1或或2 2，卒中（卒中（S S）1 1，出血（，出血（B B）1 1，INRINR值值不不稳稳定（定（L L）1 1，老年【如年，老年【如年龄龄6565岁岁】（】（E E）1 1，药药物或嗜酒【各物或嗜酒【各1 1分】（分】（D D）1 1或或2 2，最高，最高值值9 9分。分。评评分分为为0202分者分者属属于于出血低出血低风险风险患者，患者，评评分分33分分时时提示患者出血提示患者出血风险风险增高。增高。心房颤动颤动的抗凝治疗疗 需要指出的是，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险需要指出的是，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高
50、，这些患者接受抗凝治疗的静获益可能更大。往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的静获益可能更大。因此，只要患者具备抗凝治疗适应证（因此，只要患者具备抗凝治疗适应证（CHADS2CHADS2评分评分2 2分分）仍应进行抗凝药物治疗，而不应将）仍应进行抗凝药物治疗，而不应将HAS-BLEDHAS-BLED评分增高视评分增高视为抗凝治疗禁忌证。为抗凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需进一步加强监测。华法林治疗的初始剂量宜更低素，并需进一步加强监测。华法林治疗的初始剂量宜更低（1.0mg/d-1.5mg/d1.0mg/d-
