1、【教学内容【教学内容】各种类型心肌病，重点是：原发性扩张型、肥厚型、限制型各种类型心肌病，重点是：原发性扩张型、肥厚型、限制型(自习为主自习为主)、非致密性心肌病。、非致密性心肌病。【目的要求】【目的要求】1.掌握原发性扩张型、肥厚型、限制型、非致密性心肌病的掌握原发性扩张型、肥厚型、限制型、非致密性心肌病的2DE、M型、型、CDFI特点、频谱分析；特点、频谱分析；2.掌握原发性扩张型心肌病与缺血型心肌病的鉴别诊断（后掌握原发性扩张型心肌病与缺血型心肌病的鉴别诊断（后叙）；叙）；3.了解特异性心肌病的主要超声表现。了解特异性心肌病的主要超声表现。心肌病概论心肌病概论 心肌病指伴有心功能障碍的心
2、肌疾病心肌病指伴有心功能障碍的心肌疾病原因不明性心肌病包括：扩张型、肥厚型、限制原因不明性心肌病包括：扩张型、肥厚型、限制 型心肌病、致心律失常型右室心肌病型心肌病、致心律失常型右室心肌病未定型心肌病：非致密性心肌病未定型心肌病：非致密性心肌病特异性心肌病：有原发病史的继发性心肌病特异性心肌病：有原发病史的继发性心肌病 （一）病因、病理：（一）病因、病理：病因不明，病理变化为弥漫性心肌病因不明，病理变化为弥漫性心肌细胞变性，坏死和纤维化。分左心型、细胞变性，坏死和纤维化。分左心型、右心型、全心型。右心型、全心型。血流动力学改变：血流动力学改变：心肌弥漫性病变心肌弥漫性病变 心肌收缩力心肌收缩力
3、 心排血量心排血量 心室存余血量心室存余血量 心腔扩大心腔扩大 心衰心衰 二、三尖瓣环扩大二、三尖瓣环扩大 关闭不全关闭不全 附壁血栓附壁血栓血液淤滞、缓慢血液淤滞、缓慢 1、二维超声心动图：、二维超声心动图：（1）心腔扩大；）心腔扩大；（2）各房室壁运动幅度弥漫性减弱；）各房室壁运动幅度弥漫性减弱；（3）二尖瓣形态正常，开放幅度极小；）二尖瓣形态正常，开放幅度极小；（4）可有附壁血栓；可有附壁血栓；（5）心肌纤维化成分增多，背向散射异常。）心肌纤维化成分增多，背向散射异常。舒张期舒张期 左室长轴切面左室长轴切面 乳头肌短轴切面乳头肌短轴切面:见整个左心腔活动普遍见整个左心腔活动普遍减弱。减弱
4、。心尖四腔切面：心尖四腔切面：可直接观察到四个心腔的扩张程度，可直接观察到四个心腔的扩张程度，二、三二、三尖瓣环扩大、瓣膜对合不全，有时可见附壁血栓。尖瓣环扩大、瓣膜对合不全，有时可见附壁血栓。二尖瓣波群：二尖瓣波群：二尖瓣前后叶极易二尖瓣前后叶极易同时显示，舒张期二尖同时显示，舒张期二尖瓣显示为低振幅的双棱瓣显示为低振幅的双棱形或单棱型改变。左室形或单棱型改变。左室流出道增宽。流出道增宽。心底波群：主动脉瓣开放幅度心底波群：主动脉瓣开放幅度16mm（由由于左室射血降低所致），左房扩大。于左室射血降低所致），左房扩大。心室波群心室波群 室间隔及左室后壁厚度正常或变薄，室间隔及左室后壁厚度正常或
5、变薄，运动普遍性运动普遍性减弱，减弱，收缩期增厚率收缩期增厚率1.5 室间隔运动幅度低，收缩期增厚率室间隔运动幅度低，收缩期增厚率 30%左室腔内径变小左室腔内径变小 b.二尖瓣前后叶波群（二尖瓣前后叶波群（2b区）：区）：左室流出道狭窄左室流出道狭窄 15mm，室间隔：室间隔：左室后壁左室后壁 1.5;2、左室流出道狭窄，二尖瓣前叶、左室流出道狭窄，二尖瓣前叶CD段段SAM征；征；3、多普勒检查可见左室流出道高速射流。、多普勒检查可见左室流出道高速射流。4、排除引起左室心肌肥厚的其它疾病。、排除引起左室心肌肥厚的其它疾病。鉴别诊断：主要与高血压性心脏病鉴别鉴别诊断：主要与高血压性心脏病鉴别1
6、、高血压病史、高血压病史2、室壁对称性肥厚（或室间隔增厚、室壁对称性肥厚（或室间隔增厚15mm）3、心肌回声正常、心肌回声正常4、无、无SAM现象现象病因不明，可能与感染有关病因不明，可能与感染有关心内膜心内膜-心肌广泛纤维化限制心室活动心肌广泛纤维化限制心室活动心室舒张受限，回心血流受阻心室舒张受限，回心血流受阻临床症状类似缩窄性心包炎临床症状类似缩窄性心包炎分型：分型：根据受累部位分型：左室型、右室型、双室型根据受累部位分型：左室型、右室型、双室型 根据心室腔有无闭塞：闭塞型、非闭塞型根据心室腔有无闭塞：闭塞型、非闭塞型 一：病理生理一：病理生理1、坏死期、坏死期2、血栓形成期、血栓形成期
7、3、心肌组织机化期、心肌组织机化期二、超声表现：二、超声表现：1、切面超声特征：、切面超声特征：（1）心房大、心室小、长径变短）心房大、心室小、长径变短,短径相对增宽短径相对增宽（2）心内膜弥漫性增厚）心内膜弥漫性增厚(2mm),显示为反射增强的显示为反射增强的致密回声带，心肌厚薄不匀，心尖部附壁血栓、闭塞致密回声带，心肌厚薄不匀，心尖部附壁血栓、闭塞（3）室壁活动幅度明显变小）室壁活动幅度明显变小（4）房室瓣及瓣下结构增厚、变形、瓣膜对合不全）房室瓣及瓣下结构增厚、变形、瓣膜对合不全 （5）可有心包积液、无心包增厚，腔静脉和）可有心包积液、无心包增厚，腔静脉和肝静脉增宽肝静脉增宽 2、M型超
8、声特征：型超声特征：（1）左室收缩期增厚率）左室收缩期增厚率2（舒张早期充盈速度增快，晚期减慢）（舒张早期充盈速度增快，晚期减慢）三、鉴别诊断：三、鉴别诊断：主要与缩窄性心包炎鉴别（后述）主要与缩窄性心包炎鉴别（后述）先天性、未定型先天性、未定型胚胎时期心肌正常致密化过程发生障碍胚胎时期心肌正常致密化过程发生障碍合并其他心脏先天性畸形合并其他心脏先天性畸形亦可合并其他类型心肌病亦可合并其他类型心肌病不合并其他心脏先天性畸形（孤立型）不合并其他心脏先天性畸形（孤立型）分型：左室型、右室型、双心室型分型：左室型、右室型、双心室型（一）病因、病理：（一）病因、病理：病因不确定、常有家族史病因不确定、
9、常有家族史胚胎发育早期：心室肌小梁呈网状胚胎发育早期：心室肌小梁呈网状冠脉系统形成：心肌逐渐致密化冠脉系统形成：心肌逐渐致密化心肌致密化过程终止或障碍心肌致密化过程终止或障碍心肌层疏松心肌层疏松-心功能减低心功能减低（二）超声检查方法（二）超声检查方法1、二维超声、二维超声2、M型超声型超声3、多谱勒超声、多谱勒超声（三）超声表现（三）超声表现1、二维、二维、M型超声心动图型超声心动图（1）病变部位心内膜）病变部位心内膜-心肌呈网格状突向心腔心肌呈网格状突向心腔（2）室壁外层变薄）室壁外层变薄（3）受累心室增大、血栓、心功能减低）受累心室增大、血栓、心功能减低 2、多谱勒超声、多谱勒超声（1）
10、彩色多谱勒：）彩色多谱勒：隐窝内血液与心室腔相通、血流缓慢隐窝内血液与心室腔相通、血流缓慢 受累心室房室瓣反流信号受累心室房室瓣反流信号（2）频谱多普勒：受累心室房室瓣反流频谱）频谱多普勒：受累心室房室瓣反流频谱（3）心功能：减低）心功能：减低 （四）诊断要点（四）诊断要点1、病变部位心内膜、病变部位心内膜-心肌呈网格状突向心腔；心肌呈网格状突向心腔；2、隐窝内血液与心室腔相通、血流缓慢可并、隐窝内血液与心室腔相通、血流缓慢可并血栓形成；血栓形成；3、受累心室房室瓣反流；、受累心室房室瓣反流；4、受累心室心功能减退。、受累心室心功能减退。（五）鉴别诊断（五）鉴别诊断（六）临床价值（六）临床价值
11、【教学内容【教学内容】冠心病的超声检查方法、心肌缺血、心肌冠心病的超声检查方法、心肌缺血、心肌梗死及并发症的超声表现、新进展。梗死及并发症的超声表现、新进展。【目的要求】【目的要求】1.掌握冠心病的常用超声检查方法、超声掌握冠心病的常用超声检查方法、超声表现及价值表现及价值 2.熟悉心肌梗死的并发症及超声表现熟悉心肌梗死的并发症及超声表现 3.了解冠状动脉血供与冠心病的关系，冠了解冠状动脉血供与冠心病的关系，冠心病的超声检查新进展。心病的超声检查新进展。左冠窦左冠窦 左冠状动脉左冠状动脉 各级分支各级分支 右冠窦右冠窦 右冠状动脉右冠状动脉 各级分支各级分支 AO树枝状分布树枝状分布第二节第二
12、节 冠状动脉循环的生理和病理生理冠状动脉循环的生理和病理生理（一）正常冠状动脉血流（一）正常冠状动脉血流（CBF）安静状态下安静状态下-冠脉血供占每搏输出量的冠脉血供占每搏输出量的5%心脏负荷加重心脏负荷加重-耗氧量耗氧量 -冠脉血供增加冠脉血供增加45倍倍（二）心肌缺血（二）心肌缺血冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛 导致冠状动脉供血不足导致冠状动脉供血不足冠脉血流量减少冠脉血流量减少 50%（冠脉腔面积缩（冠脉腔面积缩小小88%）-心电图心电图ST段降低段降低冠脉血流量减少冠脉血流量减少 70%（冠脉管腔几乎（冠脉管腔几乎闭塞闭塞)-左心泵血功能异常左心泵血功能异
13、常冠脉血流量减少到冠脉血流量减少到 50%-作为静息状态作为静息状态下二维超声心动图判断心肌缺血的阈值下二维超声心动图判断心肌缺血的阈值三、冠状动脉狭窄与侧支循环三、冠状动脉狭窄与侧支循环心肌缺血取决于心肌缺血取决于:冠脉狭窄程度冠脉狭窄程度 侧支循环侧支循环 左旋支和后降支之间通常存在侧支循环，左旋支和后降支之间通常存在侧支循环，后壁、后壁、下壁心肌缺血或梗死早期二维不典型下壁心肌缺血或梗死早期二维不典型 四、冠状动脉血流储备及其临床意义四、冠状动脉血流储备及其临床意义冠状动脉血流储备功能冠状动脉血流储备功能-心脏负荷增加心脏负荷增加时冠状动脉扩张血流量增加称之时冠状动脉扩张血流量增加称之冠
14、状动脉血流储备降低冠状动脉血流储备降低-冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄,狭窄局部不能有效扩张狭窄局部不能有效扩张多种方法测定冠状动脉血流储备功能多种方法测定冠状动脉血流储备功能 第三节第三节 检查方法检查方法（一）仪器条件（一）仪器条件:2.5MHz、可变频可变频（二）检查方法：经胸探查、左侧卧位（二）检查方法：经胸探查、左侧卧位常用观察切面：左室长轴切面常用观察切面：左室长轴切面 二尖瓣口短轴切面二尖瓣口短轴切面 乳头肌短轴切面乳头肌短轴切面 心尖四腔切面心尖四腔切面 心尖两腔切面心尖两腔切面 1、1、九节段划分法（简捷）、九节段划分法（简捷）2、十六节段划分法（常用、见图示）、十六节段划分法（常
15、用、见图示）1、M型超声心动图型超声心动图测量：室间隔运动幅度（正常测量：室间隔运动幅度（正常4-8mm）左室后壁运动幅度（正常左室后壁运动幅度（正常8-14mm）室壁增厚率室壁增厚率30%2、二维超声心动图、二维超声心动图（1）目测法）目测法正常：正常：有规律地收缩舒张有规律地收缩舒张运动减弱：运动减弱：指局部室壁运动较正常为弱指局部室壁运动较正常为弱运动消失：运动消失：指局部运动完全消失，无收缩及舒张运动指局部运动完全消失，无收缩及舒张运动矛盾运动：矛盾运动：指收缩期局部心室壁向外膨出指收缩期局部心室壁向外膨出（2）半定量法）半定量法(观察室壁运动观察室壁运动)运动正常：运动正常：1分分运
16、动减低：运动减低：2 分分运动丧失：运动丧失：3分分矛盾运动：矛盾运动：4分分室壁瘤：室壁瘤：5分分左室壁运动指数左室壁运动指数:全部节段的记分之和全部节段的记分之和/节段数节段数（病变严重程度与左室壁运动指数呈正比）（病变严重程度与左室壁运动指数呈正比）（3）室壁运动异常检测）室壁运动异常检测1）心内膜勾画法（简便易行）心内膜勾画法（简便易行）2）离机室壁运动分析系统（复杂、对仪器）离机室壁运动分析系统（复杂、对仪器 条件要求高）条件要求高）（一）二维超声（一）二维超声 正常冠状动脉正常冠状动脉（二）多谱勒超声（二）多谱勒超声（三）血管内超声（三）血管内超声（一）组织多普勒成像（一）组织多普
17、勒成像（TDI）（二）彩色室壁运动（二）彩色室壁运动（CK）（三）声学密度定量（三）声学密度定量（AD）：亦称心肌背向散射积分）：亦称心肌背向散射积分实时实时观察心脏几何形态改变观察心脏几何形态改变丰富的软件提供左室壁丰富的软件提供左室壁17个节段的运动信息个节段的运动信息定量评估缺血心肌运动异常区域大小、范围定量评估缺血心肌运动异常区域大小、范围检测左心室收缩、舒张运动的同步性检测左心室收缩、舒张运动的同步性(一一)病理生理病理生理心肌缺血分为心肌缺血分为:急性、暂时性、慢性急性、暂时性、慢性3种种冠状冠状A粥样硬化斑块沉着，管壁增厚变窄粥样硬化斑块沉着，管壁增厚变窄狭窄病变狭窄病变50%-
18、心肌供血不足心肌供血不足-心绞痛心绞痛慢性心肌供血不足慢性心肌供血不足-心肌纤维化心肌纤维化-心律失常、心衰心律失常、心衰 (二二)超声检查方法超声检查方法 采用九节段或十六节段划分法观察采用九节段或十六节段划分法观察室壁节段性运动异常室壁节段性运动异常1、二维超声心动图、二维超声心动图（1）节段性室壁运动异常，这是冠心病心肌缺血的）节段性室壁运动异常，这是冠心病心肌缺血的一个重要标志；一个重要标志；（2）室壁运动不协调，扭动状、牵拉状；室壁运动不协调，扭动状、牵拉状；（3）左室形态失常（心尖扩大、圆钝）；）左室形态失常（心尖扩大、圆钝）；（4）缺血区心内膜回声增强；）缺血区心内膜回声增强；（
19、5）左房扩大（左室舒张末压增高）。）左房扩大（左室舒张末压增高）。2、M型表现：型表现：（1）室壁节段性运动幅度减低，收缩期增厚率）室壁节段性运动幅度减低，收缩期增厚率 30%,EF斜率斜率；（2）室壁运动不一致性，缺血心肌收缩时相慢于正）室壁运动不一致性，缺血心肌收缩时相慢于正常心肌；常心肌；（3）左室局部收缩功能降低，整体功能可正常。左室局部收缩功能降低，整体功能可正常。3、多谱勒超声、多谱勒超声:（1）二尖瓣血流频谱：二尖瓣流速充盈指数）二尖瓣血流频谱：二尖瓣流速充盈指数E/A1,（2）组织多普勒：）组织多普勒：TVI状态下状态下E/A50%可检出室壁运可检出室壁运 动异常动异常;2、病
20、变轻微负荷试验可提高、病变轻微负荷试验可提高检出率。检出率。（一）病理生理：（一）病理生理：冠脉闭塞冠脉闭塞-血流中断血流中断-心肌缺血、坏死心肌缺血、坏死-收收缩力减弱或消失缩力减弱或消失-心排血量减少心排血量减少-血压下降血压下降-心衰心衰-休克休克 亚急性期或慢性期亚急性期或慢性期-坏死心肌纤维化坏死心肌纤维化-心肌瘢痕心肌瘢痕（二）超声检查方法（二）超声检查方法 （三）超声表现（三）超声表现1、二维超声心动图、二维超声心动图（1）急性心肌梗死：）急性心肌梗死：1）节段性室壁运动异常节段性室壁运动异常：梗塞部位室壁运动异常，表现为：无：梗塞部位室壁运动异常，表现为：无动力，低动力、动力，
21、低动力、矛盾运动矛盾运动2）梗塞部位心肌回声由弱渐强）梗塞部位心肌回声由弱渐强3）正常部位心肌代偿性运动增强）正常部位心肌代偿性运动增强 4）梗死区域心功能减低）梗死区域心功能减低5）心包积液）心包积液-可有，少量可有，少量6）右室梗死）右室梗死RVAW矛盾运动、矛盾运动、IVS与与LVPW同向运动同向运动（2）陈旧性心肌梗死：）陈旧性心肌梗死：前间壁心梗前间壁心梗-室壁运动异常不易恢复室壁运动异常不易恢复下壁心梗下壁心梗-室壁运动异常部分可恢复室壁运动异常部分可恢复梗死面积小梗死面积小-室壁运动异常可完全恢复室壁运动异常可完全恢复超声表现超声表现1）心肌疤痕形成：）心肌疤痕形成：梗塞部位心肌
22、变薄、回声增强梗塞部位心肌变薄、回声增强2）局部运动幅度降低或消失，）局部运动幅度降低或消失，无矛盾运动无矛盾运动3）梗死面积小局部室壁回声异常，室壁运动减弱或正常）梗死面积小局部室壁回声异常，室壁运动减弱或正常4）梗死面积大，非梗死区域代偿性运动增强梗死面积大，非梗死区域代偿性运动增强 2、M型超声心动图型超声心动图梗塞部位室壁变薄、搏动幅度减低梗塞部位室壁变薄、搏动幅度减低3、CDFI：并发症的检出并发症的检出 4、其他检查技术（、其他检查技术（CK、背向散射、心肌灌注）、背向散射、心肌灌注）（四）临床价值（四）临床价值 综上所述，超声诊断冠心病最具特征性意义的是：综上所述，超声诊断冠心病
23、最具特征性意义的是：室壁节段性运动异常。室壁节段性运动异常。第八节第八节 心肌梗死的常见并发症心肌梗死的常见并发症 一、室壁瘤、室壁瘤:1-3年内形成，常见年内形成，常见2DE表现：表现：1）左室壁有局限性膨出；左室壁有局限性膨出；2）室壁瘤常有矛盾运动；室壁瘤常有矛盾运动；3）室壁瘤开口大，无心内膜中断现象，室壁瘤开口大，无心内膜中断现象，瘤壁与室壁相延续；瘤壁与室壁相延续；4）瘤内血流信号与正常方向相反。瘤内血流信号与正常方向相反。心尖切面心尖切面 四腔切面四腔切面心尖部室壁瘤心尖部室壁瘤两腔切面两腔切面心尖部室壁瘤心尖部室壁瘤 二、假性室壁瘤、假性室壁瘤:少见、心室游离壁穿孔、破裂少见、
24、心室游离壁穿孔、破裂2D特征：特征：1、左室腔外囊状无回声腔与左室相通；、左室腔外囊状无回声腔与左室相通；2、室壁瘤开口小，有心内膜中断现象、室壁瘤开口小，有心内膜中断现象；3、瘤内可见团状回声，提示血栓形成；、瘤内可见团状回声，提示血栓形成；4、彩色多谱勒显示左室血流通过瘤颈射入瘤内。、彩色多谱勒显示左室血流通过瘤颈射入瘤内。注意与真性室壁瘤鉴别注意与真性室壁瘤鉴别三、血栓形成：三、血栓形成：发生率发生率25%左右，心尖部多见。左右，心尖部多见。超声表现：超声表现：1、左室腔内较强团状回声、心尖部多见；、左室腔内较强团状回声、心尖部多见；2、边界清、形态不规则；、边界清、形态不规则；3、无蒂
25、、附着面广、活动度小；、无蒂、附着面广、活动度小；4、血栓附着处室壁常有明显运动异常。、血栓附着处室壁常有明显运动异常。四、室间隔穿孔：四、室间隔穿孔：发生率低发生率低 五、乳头肌断裂：五、乳头肌断裂：超声表现：超声表现：1、乳头肌完全断裂、乳头肌完全断裂-乳头肌乳头肌-腱索马鞭样运动腱索马鞭样运动 乳头肌不完全断裂乳头肌不完全断裂二尖瓣连枷样运动（脱垂）二尖瓣连枷样运动（脱垂）2、左房、左室扩大，正常心肌室壁活动增强；、左房、左室扩大，正常心肌室壁活动增强；3、彩色多普勒显示重度二尖瓣返流。、彩色多普勒显示重度二尖瓣返流。二尖瓣后叶脱垂二尖瓣后叶脱垂 六、六、超声表现超声表现:乳头肌反射增强
26、、运动减弱乳头肌反射增强、运动减弱二尖瓣脱垂或下移，收缩期两瓣尖对合不良二尖瓣脱垂或下移，收缩期两瓣尖对合不良左房、左室内径扩大左房、左室内径扩大彩色多普勒显示不同程度二尖瓣返流彩色多普勒显示不同程度二尖瓣返流分型（见课本分型（见课本294页）页）慢性冠心病的后期表现慢性冠心病的后期表现，2DE表现类似表现类似扩张型心肌病。与后者的区别主要为：扩张型心肌病。与后者的区别主要为：有慢性冠状有慢性冠状A供血不足病史；供血不足病史；室壁有室壁有节段性节段性运动减弱、消失或矛盾运动；运动减弱、消失或矛盾运动；EF斜率减慢；斜率减慢；节段性心肌回声异常。节段性心肌回声异常。重点掌握重点掌握1、原发性扩张型心肌病的、原发性扩张型心肌病的M型、二维超声表现；型、二维超声表现；2、非对称性肥厚梗阻型心肌病的、非对称性肥厚梗阻型心肌病的M型、二维超型、二维超声表现、多谱勒特征；声表现、多谱勒特征；3、限制型心肌病与缩窄性心包炎的超声鉴别诊、限制型心肌病与缩窄性心包炎的超声鉴别诊断；断；4、超声诊断冠心病最具特征性意义的是什么？、超声诊断冠心病最具特征性意义的是什么？5、冠心病、冠心病-室壁瘤的二维超声表现；室壁瘤的二维超声表现；6、缺血性与扩张型心肌病的鉴别诊断。、缺血性与扩张型心肌病的鉴别诊断。
