1、Company L护理查房护理查房扩张型心肌病病人的护理扩张型心肌病病人的护理主讲人：主讲人：2014.9Company L病例汇报病例汇报v36床：王*，男，37岁，住院号 5090183 v患者因反复喘憋，心慌，胸闷，腹胀5年，加重伴纳差3天来院就诊，门诊以“扩张型心肌病，心房颤动，室性早搏，心功能二级”收入院v查体：T36.5度 P80次/分R18次/分BP98/69mmHg,神志清,自主体位，心前区无隆起，心浊音界面左下扩大，心率88次/分，律不齐，位于二尖瓣听诊区三级收缩期杂音，腹部有压痛，（剑突下，程度中等），无反跳痛，无肿块，双下肢轻度水肿，肌张力正常，四肢肌力正常.Compan
2、y L辅助检查辅助检查v2014.8.30心脏彩超：扩张型心肌病，二尖瓣反流，主动脉瓣反流，三尖瓣反流，肺动脉高压，肺动脉瓣反流，左心功能减退，LVDd80mm,EF36%v2014.8.30心电图：心房颤动，频发室性早搏Company L诊疗计划诊疗计划v1.心内科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食v2.应用抗凝（华法林）；强心，调整心律（地高辛）；利尿（呋塞米，螺内酯）；减轻心室率（美托洛尔缓释片）；稳定心律（稳心颗粒）；扩血管，改善心室重构（氯沙坦钾）；改善保护心肌细胞的药物v3.相关辅助检查，血尿常规，小生化，地高辛浓度Company L生化与血常规结果生化与血常规结果贴化验单Compa
3、ny L地高辛浓度与凝血酶原时间结果地高辛浓度与凝血酶原时间结果扩张型心肌病的概述扩张型心肌病的概述 扩张型扩张型心肌病心肌病是心肌病中最常见的类型是心肌病中最常见的类型。扩张型扩张型心肌病的心肌病的主要特征是主要特征是单侧或双侧心腔单侧或双侧心腔扩大扩大，心肌收缩功能减退，伴或不伴有充血性，心肌收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭（亦称充血型心肌病心力衰竭（亦称充血型心肌病)。常伴有心律失常（室性或房性心律失常多常伴有心律失常（室性或房性心律失常多见），病死率较高。见），病死率较高。以以30-5030-50岁男性多见。男：女：岁男性多见。男：女：2.5:12.5:1。我国发病率我国发病率1
4、3/1013/10万万-84/10-84/10万。万。病因及病理病因及病理本病的病因迄今未明，本病的病因迄今未明，目前认为持续病毒感染是重要原因目前认为持续病毒感染是重要原因：持续病毒感染持续病毒感染自身免疫（细胞、自身抗自身免疫（细胞、自身抗体或细胞因子等介导的）体或细胞因子等介导的）心心肌肌损损伤伤扩张型心肌病扩张型心肌病10病因及病理病因及病理 病理改变以心腔扩张为主肉肉 眼眼心室扩张，室壁多变薄，纤维心室扩张，室壁多变薄，纤维瘢痕形成，常伴有附壁血栓瘢痕形成，常伴有附壁血栓组织学组织学非特异性心肌细胞肥大、变性非特异性心肌细胞肥大、变性，不同程度的纤维化，不同程度的纤维化 心脏重量增加
5、心脏重量增加，约为正常的一倍。，约为正常的一倍。各各心腔扩大心腔扩大，心肌灰白、松弛。心肌灰白、松弛。心室壁心肌虽肥大，但因室腔扩大造成心室壁心肌虽肥大，但因室腔扩大造成室壁厚室壁厚度变薄度变薄或接近正常。或接近正常。心内膜增厚。心腔内附壁血栓形成不少见。心内膜增厚。心腔内附壁血栓形成不少见。心肌纤维化：心肌纤维化：常见，呈灶性分布于室壁的内缘，常见，呈灶性分布于室壁的内缘，也可见心室壁成片受损，心脏的起搏传导系统也可见心室壁成片受损，心脏的起搏传导系统均可受侵犯。均可受侵犯。病因及病理病因及病理12这是一个非常典型的扩张型心肌病示意图，心脏的这是一个非常典型的扩张型心肌病示意图，心脏的肌肉壁
6、明显变薄了，而心室的容积又变大了，各个肌肉壁明显变薄了，而心室的容积又变大了，各个腔室明显扩张，整个体积也明显扩大。腔室明显扩张，整个体积也明显扩大。临临 床床 表表 现现症状症状 各年龄均可发病，但以中年居多各年龄均可发病，但以中年居多 病程可分为三个阶段病程可分为三个阶段：无症状期无症状期：心脏可有轻度扩大（心功能代：心脏可有轻度扩大（心功能代偿期）偿期）有症状期有症状期：病人出现极度疲劳、乏力、心：病人出现极度疲劳、乏力、心 悸及气促等症状悸及气促等症状 晚期晚期：端坐呼吸、肝大、水肿或胸腹水等：端坐呼吸、肝大、水肿或胸腹水等 心力衰竭症状和体征心力衰竭症状和体征 部分病人发生栓塞、心律
7、失常或猝死部分病人发生栓塞、心律失常或猝死症状症状 心脏浊音界向两侧扩大心脏浊音界向两侧扩大 多数病人出现奔马律及各类型心律失多数病人出现奔马律及各类型心律失常常 75 75的病人可听到第三或第四心音的病人可听到第三或第四心音临临 床床 表表 现现体征体征症状症状Company L心功能分级心功能分级（NYHA,1928年）年）v心衰的临床表现：v根据病人的自觉活动能力，将病人按心功能状况的分级vI级：病人患有心脏病但体力活动级：病人患有心脏病但体力活动不受限制不受限制。v级：心脏病病人体力活动级：心脏病病人体力活动轻度受限。轻度受限。v级：心脏病病人体力活动级：心脏病病人体力活动明显受限明显
8、受限vIV级：心脏病病人级：心脏病病人不能从事任何活动。不能从事任何活动。休休息时亦有症状，体力活动后加重息时亦有症状，体力活动后加重辅辅 助助 检检 查查 X X线检查线检查 示心影扩大，示心影扩大，心胸心胸比大于比大于50%50%常伴常伴有肺瘀血征象有肺瘀血征象 心电图心电图 可出现心房颤动、房室传导阻滞等可出现心房颤动、房室传导阻滞等各种心律失常以及各种心律失常以及ST-TST-T异常、低电压、病理异常、低电压、病理性性Q Q波。波。Company L辅助检查辅助检查 房颤的心电图特征：v1）P波消失，代之以小而不规则的等电位线波动波消失，代之以小而不规则的等电位线波动，形态与振幅均变化
9、不定，称，形态与振幅均变化不定，称f波，频率波，频率350-600次次/分。分。v2）心室率通常在）心室率通常在100-160次次/分，心室律极不规整分，心室律极不规整。v3）QIS波群形态一般正常，当心室率过快，伴有波群形态一般正常，当心室率过快，伴有室内差异性传导时室内差异性传导时QIS波群增宽变形波群增宽变形。Company L辅助检查辅助检查超声心动图超声心动图示心腔均扩大，其中左室扩大最明显，示心腔均扩大，其中左室扩大最明显，心脏搏动明显减弱；心脏搏动明显减弱；EF（心脏输出量）在（心脏输出量）在36%Company L辅助检查辅助检查其他其他 心导管检查和心导管造影，心内膜心肌活心
10、导管检查和心导管造影，心内膜心肌活检、核素显影等检、核素显影等扩心病的诊断扩心病的诊断若临床表现为心力衰竭若临床表现为心力衰竭、心脏扩大、心脏扩大、心律失常心律失常,并且排除其他各种病因并且排除其他各种病因明确的器质性心脏病后明确的器质性心脏病后，结合超结合超声心动图改变即可诊断声心动图改变即可诊断扩心病治疗要点扩心病治疗要点主要是对症治疗；主要是对症治疗；治疗原则：治疗原则：针对心力衰竭和心律失常采取相应治疗措施；针对心力衰竭和心律失常采取相应治疗措施；限制体力活动；低盐饮食；限制体力活动；低盐饮食；减轻心脏负荷：洋地黄、利尿剂；减轻心脏负荷：洋地黄、利尿剂；洋地黄剂量宜小（易发生洋地黄中毒
11、）。洋地黄剂量宜小（易发生洋地黄中毒）。改善心肌代谢：辅酶改善心肌代谢：辅酶Q10，维生素，维生素C等。等。彻底治疗的方法是施行心脏移植术。彻底治疗的方法是施行心脏移植术。Company L心衰的治疗心衰的治疗（一）减轻心脏负荷（一）减轻心脏负荷 1.1.休息及镇静剂的应用休息及镇静剂的应用 2.2.控制钠盐摄入控制钠盐摄入 3.3.控制水分的摄入控制水分的摄入 4.4.利尿剂的应用利尿剂的应用 5.5.血管扩张剂的应用血管扩张剂的应用Company L心衰的治疗心衰的治疗（二）加强心肌收缩力（二）加强心肌收缩力 1.洋地黄类药物的应用洋地黄类药物的应用 2.正性肌力药的应用（多巴酚丁胺）正性
12、肌力药的应用（多巴酚丁胺）（三）治疗室性心律失常与猝死的预防（三）治疗室性心律失常与猝死的预防、护理诊断护理诊断/问题问题护理措施护理措施用药护理用药护理健康指导健康指导 护护 理理 预后预后Company Lv1气体交换受损气体交换受损 与心力衰竭有关。与心力衰竭有关。v2心输出量减少心输出量减少 与扩张型心肌病心与扩张型心肌病心肌收缩力减弱有关肌收缩力减弱有关v3.活动无耐力活动无耐力 与心排血量下降有关。与心排血量下降有关。v4体液过多体液过多 与右心衰竭致体循环淤与右心衰竭致体循环淤血，钠、水潴血，钠、水潴 留有关。留有关。v5潜在并发症：潜在并发症：洋地黄中毒洋地黄中毒 与应用与应用
13、洋地黄过量有关。洋地黄过量有关。扩心病的护理诊断扩心病的护理诊断/问题问题Company L扩张型心肌病的护理措施扩张型心肌病的护理措施扩张型心肌病的护理措施扩张型心肌病的护理措施Company L扩心病的护理措施扩心病的护理措施1.气体交换受损气体交换受损v护理措施护理措施v保持静脉输液通道通畅；保持静脉输液通道通畅；v体位：取坐位，双腿下垂体位：取坐位，双腿下垂,必要时给予四必要时给予四肢轮扎，以减少下肢静脉血液的回流肢轮扎，以减少下肢静脉血液的回流,减轻减轻心脏负担。心脏负担。v吸氧吸氧 给予高流量氧气吸入，一般氧流量给予高流量氧气吸入，一般氧流量为为6-8L/min,给予给予30%-5
14、0%乙醇湿化，乙醇湿化，改改善通气。病情稳定后可改为善通气。病情稳定后可改为2-4L/minCompany L护理措施护理措施v1.气体交换受阻v 遵医嘱正确使用药物（吗啡、呋塞米、硝普钠遵医嘱正确使用药物（吗啡、呋塞米、硝普钠、西地兰等），利尿剂、肾素、西地兰等），利尿剂、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固醛固酮系统抑制剂（贝那普利、氯沙坦、螺内酯）、酮系统抑制剂（贝那普利、氯沙坦、螺内酯）、并观察药物副作用并观察药物副作用。v加强病情变化的观察加强病情变化的观察 严密监测各项生命体征严密监测各项生命体征，观察呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮肤，观察呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮肤颜色及
15、温度、肺部啰音的变化颜色及温度、肺部啰音的变化。加强心理护理，稳定病人的情绪。加强心理护理，稳定病人的情绪。Company L护理措施护理措施v2心输出量减少心输出量减少护理措施护理措施v（1）绝对卧床休息，取半卧位，心电监护，专）绝对卧床休息，取半卧位，心电监护，专人护理人护理v（3）吸氧，氧流量）吸氧，氧流量24Lminv（3）低钠饮食，必要时限水）低钠饮食，必要时限水v（4）测生命体征）测生命体征q.1.hv（5）保持大便通畅，必要时给缓泻剂）保持大便通畅，必要时给缓泻剂v（6）严格控制输液量及滴速，警惕再次诱）严格控制输液量及滴速，警惕再次诱发心衰发心衰Company L护理措施护理措
16、施 2心输出量减少心输出量减少v（7）遵医嘱用药，观察疗效及副作用，用）遵医嘱用药，观察疗效及副作用，用洋地黄者应警惕发生洋地黄中毒。洋地黄者应警惕发生洋地黄中毒。v（8）严密观察有无心输出量减少导致的心）严密观察有无心输出量减少导致的心脑供血不足表现，如出现头晕、黑矇时立脑供血不足表现，如出现头晕、黑矇时立即下蹲或平卧抬腿，防止晕厥而发生意外即下蹲或平卧抬腿，防止晕厥而发生意外。v（9）如有心律失常发生，立即通知医师，）如有心律失常发生，立即通知医师，并做好抢救配合工作并做好抢救配合工作Company L护理措施护理措施v3.活动无耐力活动无耐力护理措施护理措施v1）绝对卧床休息，协助生活护
17、理，待病情）绝对卧床休息，协助生活护理，待病情稳定后逐渐增加活动量。稳定后逐渐增加活动量。2）活动指导）活动指导心功能心功能级级：不限制病人一般的体力活动，但要避：不限制病人一般的体力活动，但要避免剧烈运动和重体力劳动。免剧烈运动和重体力劳动。心功能心功能级级：体力活动应适当限制，增加午睡：体力活动应适当限制，增加午睡时间，强调下午多休息，可做轻体力工作和家务时间，强调下午多休息，可做轻体力工作和家务劳动劳动Company L护理措施护理措施v 3.活动无耐力活动无耐力心功能心功能级级：一般的体力活动应严格限制，每天休息时间要一般的体力活动应严格限制，每天休息时间要充分，增加卧床休息的时间，可
18、以自理日常生活或在他人充分，增加卧床休息的时间，可以自理日常生活或在他人协助下自理。协助下自理。心功能心功能级：级：绝对卧床休息。绝对卧床休息。v 3）活动过程中的监测：若病人活动中有呼吸困难、胸痛）活动过程中的监测：若病人活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压等情况时、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压等情况时应停止活动。运动治疗中需要进行心电监护的指征包括：应停止活动。运动治疗中需要进行心电监护的指征包括：左室射血分数（左室射血分数（LVEF）30%；安静或运动时出现室性；安静或运动时出现室性运动失常；运动时出现收缩压降低；心脏性猝死、心肌梗运动失常；运动时
19、出现收缩压降低；心脏性猝死、心肌梗死、心源性休克的幸存者等。死、心源性休克的幸存者等。Company L护理措施护理措施v3.活动无耐力活动无耐力v4）协助和指导病人生活自理）协助和指导病人生活自理 ，预防静脉，预防静脉血栓形成。血栓形成。v5）当病人活动量增加时应给予鼓励，以增）当病人活动量增加时应给予鼓励，以增加病人的信心加病人的信心Company L护理措施护理措施v4体液过多体液过多护理措施护理措施v1）休息与体位）休息与体位 轻度水肿应限制活动，重度水肿轻度水肿应限制活动，重度水肿应卧床休息，伴胸水或腹水者应半卧位休息应卧床休息，伴胸水或腹水者应半卧位休息v2）饮食护理）饮食护理 低
20、盐易消化饮食，少量多餐，食盐低盐易消化饮食，少量多餐，食盐摄入量少于摄入量少于5g/天，入水量低于天，入水量低于1500ml。v3）用药护理）用药护理 使用利尿剂的护理，最主要的不良使用利尿剂的护理，最主要的不良反应是低钾血症，从而诱发心律失常或洋地黄中反应是低钾血症，从而诱发心律失常或洋地黄中毒。毒。v4）病情监测）病情监测 准确记录准确记录24小时出入量，测量体重小时出入量，测量体重，尿量，尿量30ml时，报告医生时，报告医生Company L护理措施护理措施5潜在并发症：潜在并发症：洋地黄中毒护理措施洋地黄中毒护理措施v 1 1、洋地黄中毒的预防洋地黄中毒的预防1 1）使用时应严密观察病
21、情变化）使用时应严密观察病情变化2 2）给药前应询问有无联合用药史。）给药前应询问有无联合用药史。3 3）必要时监测血清地高辛浓度。）必要时监测血清地高辛浓度。4 4）严格按医嘱给药。病人服药前，应测）严格按医嘱给药。病人服药前，应测1 1分钟心率。指导病分钟心率。指导病人在服地高辛前听心率、测脉搏，当脉搏人在服地高辛前听心率、测脉搏，当脉搏6060次分钟或次分钟或节律不规则应暂停服药并通知医生。用毒毛花甙节律不规则应暂停服药并通知医生。用毒毛花甙K K时务必时务必稀释后缓慢（稀释后缓慢（10-15min10-15min）静注，并同时监测心率、心律及）静注，并同时监测心率、心律及心电图变化心电
22、图变化Company L护理措施护理措施2 2、观察洋地黄中毒的表现、观察洋地黄中毒的表现1 1）心血管系统心血管系统 快速型心律失常伴有束支传导阻滞快速型心律失常伴有束支传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现是洋地黄中毒的特征性表现。2 2）消化系统消化系统 食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，常是洋地黄中毒的首发症状等，常是洋地黄中毒的首发症状。3 3）神经系统神经系统 头痛、头晕、嗜睡、抑郁、对刺激过头痛、头晕、嗜睡、抑郁、对刺激过敏、疲乏无力、视力模糊、黄视、绿视等。敏、疲乏无力、视力模糊、黄视、绿视等。Company L护理措施护理措施3.3.洋地黄中毒的处
23、理洋地黄中毒的处理1 1）停用洋地黄）停用洋地黄。2 2）如血钾低应补充钾盐，可口服或静脉补充氯化钾，同时）如血钾低应补充钾盐，可口服或静脉补充氯化钾，同时停用排钾利尿剂。停用排钾利尿剂。3 3）纠正心律失常，如血钾不低的快速性心律失常，首选利）纠正心律失常，如血钾不低的快速性心律失常，首选利多卡因或苯妥英钠，心率缓慢者可用阿托品静脉注射或临多卡因或苯妥英钠，心率缓慢者可用阿托品静脉注射或临时起搏。时起搏。电复律一般禁用，因易致心室颤动。电复律一般禁用，因易致心室颤动。Company L其他护理诊断其他护理诊断v1、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险v2、潜在并发症：栓塞、潜在并发
24、症：栓塞v3、焦虑、焦虑v4、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量扩心病的健 康 指 导 休息，避免劳累休息，避免劳累 避免诱发因素，防寒保暖，避免诱发因素，防寒保暖，增强抵抗力增强抵抗力 保证大便通畅，防止便秘保证大便通畅，防止便秘 合理饮食合理饮食；给予高蛋白、高纤给予高蛋白、高纤维素的清淡饮食维素的清淡饮食 坚持药物治疗坚持药物治疗 严密注意病情变化严密注意病情变化 症状加重立即就诊症状加重立即就诊健康指导健康指导 预预 后后 5 5年存活率年存活率40%,1040%,10年存活率年存活率22%22%，短者在发病后短者在发病后1 1年内死亡，长者可存年内死亡，长者可存活活2020年以上。年以上。心脏扩大明显、心力衰竭持久或心心脏扩大明显、心力衰竭持久或心律失常顽固者预后不佳。律失常顽固者预后不佳。不少患者可有猝死。不少患者可有猝死。Company L
