1、心脏骤停与心脏性猝死心脏骤停与心脏性猝死心肺脑复苏心肺脑复苏概述u心脏骤停是指心脏射血功能的突然中止。u心脏性猝死是指急性症状发作1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的、因心脏原因所引起的意外死亡。u心脏骤停是心脏性猝死的直接原因。u抢救措施：心肺脑复苏，规范的复苏程序包括三个阶段和9个步骤。心脏骤停的类型在心电图上，心脏骤停分为 心室颤动(ventricular fibrillation)心室停顿（ECG表现为直线或仅有心房波）心电机械分离（无脉性电活动）（ECG虽有宽而畸形、频率较慢、较为完整的QRS波群，但不产生有效的心肌机械性收缩）心跳停止类型与1年存活率有关 心室颤动1年存活率26%心
2、室停顿14.1%心电机械分离4.2%室速0%心跳呼吸骤停的心电图表现心跳呼吸骤停的心电图表现n心电静止n电机械分离n室颤心脏骤停的病因u心脏性猝死：冠心病、心肌梗死导致的射血分数降低是主要死亡原因；致命性心律失常（室性等）；各种心肌病（心肌肥厚、心肌扩张、纤维化、浸润性病变、炎症）；窦房结病变、长QT间期综合征等。u非心源性心脏骤停：意外事故，自然灾害，中毒麻醉手术意外，胆心反射，药物等。心脏性猝死病因分布心脏性猝死病因分布0 0101020203030404050501 12 23 34 45 56 67 78 8病因病因106例SCD病因106例SCD病因例数例数1 1 冠心病，冠心病，2
3、 2 心肌炎，心肌炎，3 3 心肌病，心肌病，4 4 动脉瘤，动脉瘤，5 5 先心病先心病6 6 克山病，克山病，7 7 心肌萎缩，心肌萎缩，8 8 轻微病变轻微病变老年人心脏性猝死的主要原因老年人心脏性猝死的主要原因：冠心病冠心病心搏骤停后机体的改变p心搏骤停1015秒钟，病人意识丧失。p心搏骤停20秒钟，脑电活动呈等电位线。p心搏骤停3060秒钟后，呼吸停止。p心搏骤停60秒钟后，瞳孔散大。p心搏骤停4 5/6分钟后，不可逆脑损伤临床表现n先兆：先兆：猝死前数分钟或数天有胸痛、气促、疲乏、心悸等，也可无先兆。n严重胸痛、急性呼吸困难、突发心悸或眩晕、心律、心率异常。n心音消失，突然意识丧失
4、、抽搐、呼吸异常直至停止、皮肤苍白或发绀、瞳孔散大、二便失禁、血压测不出。心电图表现：心脏停搏、心室纤颤或电-机械分离。心脏骤停的诊断 主要诊断标准：突发意识丧失，伴大动脉波动（颈动脉、股动脉）消失，特别是心音消失。无意识、无呼吸、大动脉波动消失、心音消失、面色苍白。现场呼救心肺脑复苏的具体措施u初级复苏处理或基础生命活动支持(basic life support，BLS)迅速有效地恢复生命器官(特别是心脏和脑)的血液灌流和供氧A.保持气道通畅Airway B.人工呼吸Breath C.胸外心脏按压Circulationu高级心肺复苏或进一步生命支持(advanced life support
5、，ALS)纠正低氧血症 除颤和复律 药物u后期复苏处理(prolonged life support，PLS)维持有效的循环，维持有效呼吸，防治脑缺氧和脑水肿（脑复苏）确保呼吸道通畅(Airway Control)打开气道的三步手法：n头后仰、张口、托下颌。n清除气道。n颈部损伤者中度头后仰，禁止头旋转。比较正常与窒息气道打开气道的三步手法头后仰、张口、托下颌人工呼吸判断有无呼吸：时间不超过10秒钟1、徒手人工呼吸：口对口人工呼吸 口对鼻人工呼吸 口对口鼻人工呼吸两人：两人：5比1（5次胸外按压1次呼吸）单人：单人：15比2口对口人工呼吸首次连续吹入34次，每次吹2秒钟。2、机械人工呼吸：气管
6、插管、气囊、呼吸机有条件者宜早期行气管内插管加压呼吸有条件者宜早期行气管内插管加压呼吸或应用呼吸机或应用呼吸机心脏按压 初期复苏时建立有效的人工循环对病人的预后产生显著影响，借助于在胸骨上施加压力使心脏的容积改变，从而推动血液循环的方法，有效的心脏挤压能维持心脏的充盈和搏出，可能诱发心脏的自律搏动，并可能使重要器官(脑)在较长 时间内不致发生不可逆的改变，正确操作时，动脉压可达10.7kPa(80mmHg)，可以防止脑细胞的不可逆损害。O胸外心脏按压 按压频率80100次min，按压与放松时间比为1：1。O开胸心脏按压 胸外按压10分钟，无效者立即从第4-5肋间开胸按压，胸外按压部位：胸骨下段
7、胸外心脏挤压定位：胸骨中下1/3交界处胸外心脏挤压：定位n胸外心脏挤压的定位要迅速准确操作步骤胸外心脏挤压操作步骤胸外心脏挤压注意：凭自身重量垂直下压，下压35CM。放松后手不离开胸廓。操作步骤胸外心脏挤压n新生儿胸外按压手法n环抱法胸外按压操作步骤胸外心脏挤压n婴幼儿按压手法n婴幼儿按压手法操作步骤胸外心脏挤压按压方法：仰卧，背垫木板，按压期/非按压期(1：1)成人 儿童 婴幼儿 深度 3-5cm 3cm 2cm 频率(次分)80-100 100 100 按压 双手 单手 2手指或大拇指 部位 胸骨下段 胸骨下段 乳头连线与胸骨交界下1cm部位 人工呼吸 心脏按压 人工呼吸 单人 2 15
8、2 双人 1 5 1每四个循环为一个周期，观察按压效果。防止肋骨骨折，肝破裂，肺刺伤，出血等并发症，老年人更要注意。操作步骤操作步骤人工呼吸和心脏按压必须配合人工呼吸和心脏按压必须配合进一步生命支持(advanced life support，ALS）气管插管建立通气除颤与复律建立静脉通路除颤与复律O胸外除颤：电极板上涂布导电膏，贴在病人右锁骨下胸骨旁及左乳头或左侧腋前线第4、5肋间处除颤器充电，操作者勿接触病人，迅速放电最新除颤法为放电3次：第1次用200J；第2次用300J；第3次用360J，最大不得400J。婴儿、幼儿可用4Jkg除颤O开胸心脏直接除颤只需2.520J的电流，注意电极与心
9、肌接触要良好，并灌满生理盐水，严防心肌烧伤。成人用13cm直径电极板；婴儿用4.5cm直径电极板，较大儿童用8cm电极板，放电时要对心壁施加压力O食道导管除颤/起搏（临时起搏与永久起搏）电流量可降至常用电流15电除颤器及其使用n除颤电极板的安放位置药物治疗用药目的增加心肌和脑血流，提高心肌灌注压，使心跳尽早恢复提高室颤阈，为电击除颤创造条件治疗酸中毒治疗心律失常药物治疗O用药途径O静脉给药 快速安全有效，易于掌握O气管内用药 30cm长的细塑料管或心导管，经气管导管插入气管隆突或支气管内，将药液用0.9NaCI液或蒸馏水稀释至10ml，注入气管内，并行加压张肺56次。药物剂量是静脉内用药的22
10、5倍。O 心内注射 适用于其他途径用药无效时常用药物肾上腺素 P首选，缓慢性心律失常，除颤同时可给予肾上腺素1mg，可重复使用35分钟重复1次，配合除颤。P目前主张肾上腺素剂量为1mg静注或稀释 10ml气管内注入，每3-5min使用一次，如果对常规标准剂量肾上腺素反应欠佳，则必要时用大剂量(5mg)静注。阿托品：缓慢性心律失常、心室停顿用，12mg静推。碳酸氢钠(NaHCO3)P心肺复苏后引起呼吸性酸中毒为主的复合性酸中毒，早期可用过度通气纠正，保持PaCO2在3.34.6kPa(2535 mmHg)P应用NaHCO3的适应证：心跳停止时间超过10min，pH7.2；心跳停止前已有代谢酸中毒
11、或高血钾；孕妇心跳停止，pH6min)，连续2个或多个二联律等室性心律失常。P利多卡因的首次剂量为11.5mgkg静注，可每3-5min重复静注1次，直至总量达3mgkg。P复律成功后，以2-4mgmin速度持续静脉输注P低心排血量、肝功不良、或高龄病人应减少利多卡因用量。胺碘酮对室性、室上性均有效。适用于难治性室速和室颤，如利多卡因无效，可给予胺碘酮。首次150mg静推，如无效可重复给药总量达500mg，随后维持静滴。溴苄胺P用于经其他抗室性心律失常治疗无效者P澳苄胺通过节后肾上腺能阻滞可引起低血压，故应用时必须慎重P首次剂量为5mgkg单次注射，需要时每5min重复1次，注射10mgkg，
12、直至总量达30mgkg。普鲁卡因胺、胺碘酮、硫酸镁、阿托品、多巴胺、维拉帕米和地尔硫蕈、普萘洛尔和美托洛尔、腺苷受体阻滞剂：难治性多行室速、尖端扭转型室速、快速型室速、室扑及难治型室颤可试用受体阻滞剂，倍他乐克、艾司洛尔等。多巴胺：维持血压在以上，可选用：多巴胺加入葡萄糖盐液静脉滴注；无效时可加用阿拉明心功能不全者可酌情选用多巴酚丁胺、西地兰。异丙肾上腺素 只兴奋肾上腺素能受体，适用于缓慢性心律失常、房室传导阻滞用阿托品无效的病例。钙 只有在高钾血症。低钙血症或钙通道阻滞药中毒的情况下才给予钙剂，剂量氯化钙24mg/kg静注，必要时可以重复呼吸兴奋剂纳洛酮心脏搏动恢复后的处理维持有效的循环维持
13、有效呼吸，控制过度换气防治脑缺氧和脑水肿（脑复苏）防治急性肾衰其他脑复苏以低温和脱水为主的综合性脑复苏治疗O降温：维持正常或偏低的体温，及早降温，深度适当，持续降温。O脱水：防治脑水肿、降低颅内压O防治抽搐：冬眠、安定等。O高压氧治疗：改善缺氧，降低颅内压O维持脑灌注压：保证适当的血压，使平均动脉压不低于110mmHg，钙离子拮抗剂解痉。O解痉O脑保护药物的应用O大剂量肾上腺皮质激素O高压氧治疗O维持水、电解质和酸碱平衡O防治急性肾衰复苏效果的评估O心肺复苏效果监测O自主心跳、呼吸恢复O瞳孔缩小、对光反射恢复、面色转红润、血压恢复OPETCO2监测 PETCO2突然增加，并超过5.3 kPa(
14、40mmHg)，是重建自主循环的最早征象O脑复苏效果监测P脑功能恢复的顺序大致为心跳呼吸对光反应 吞咽反射角膜反射咳嗽反射痛觉反应头部转动 四肢活动听觉反应意识恢复视觉恢复u从五方面判断：瞳孔、面色、神志、呼吸和脉搏。u若瞳孔缩小有对光反应，面色转红、神志渐清、有脉搏、有自主呼吸，说明心肺复苏有效。脑完全性缺血经积极治疗，可有如下转归：O完全恢复 神志完全恢复，无神经后遗症，能恢复正常工作。O意识恢复 但有智力减退、共济失调、运动障碍等后遗症。O皮层下生存 意识丧失，但有呼吸及脑干功能。O脑死亡 指全部脑组织(包括脑干)的不可逆损害。心肺脑复苏的成功要素 存活链(chain of survival)，包括早期诊断，早期心肺复苏，早期电击除颤及早期进一步治疗4项，而早期电击除颤是病人存活的关键O分秒必争 O维持循环与呼吸 O降低颅内压 O严密防治感染停止抢救的指征 （1）严重的无法修复的颅脑、心、肺、肝等创伤。（2）常温下未行心肺复苏术，30分钟以上。（3）常温下正规的心肺复苏30分钟以上，病人出现瞳孔扩大，无呼吸恢复，无心跳恢复，尸僵尸斑出现。（4）脑死亡：无自主呼吸、瞳孔散大固定、脑干反射消失、脑电图平波；
