1、急性左心衰竭的诊断和治疗急性左心衰竭的诊断和治疗急性心力衰竭定义急性心力衰竭定义 u急性左心衰竭急性左心衰竭：指急性发生或加重的左心功能异：指急性发生或加重的左心功能异常（心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重），造成常（心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重），造成心排血量心排血量急急骤降低、肺循环压力突然升高、周围循骤降低、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起急性肺淤血、肺水肿，可伴组织环阻力增加，引起急性肺淤血、肺水肿，可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。u急性右心衰竭急性右心衰竭：是指某些原因使右心室心肌收缩：是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧
2、下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。起右心排血量急剧减低的临床综合征。急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因1.1.急性心肌病变（坏死或急性心肌病变（坏死或损伤损伤）(1)(1)急性冠状动脉综合征（急性心肌梗死或心肌缺血）急性冠状动脉综合征（急性心肌梗死或心肌缺血）(2)(2)急性重症心肌炎急性重症心肌炎(3)(3)围生期心肌病围生期心肌病(4)(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。2.2.急性心脏瓣膜病变：急性心脏瓣膜病变：感染性心内膜炎所致感
3、染性心内膜炎所致急性瓣膜大量反流急性瓣膜大量反流3.3.急性体循环压力负荷过高急性体循环压力负荷过高 (1)(1)高血压危象高血压危象；(2)(2)主动脉夹层主动脉夹层4.4.急性左心急性左心室室舒张性舒张性心力心力衰竭衰竭：多见于老年多见于老年人，女性多于男性人，女性多于男性5 5.慢性慢性心脏病心脏病基础上首次发生的基础上首次发生的急性急性心力衰竭，如慢性心脏瓣膜心力衰竭，如慢性心脏瓣膜病、各种心肌病、陈旧性心肌梗死等，常有诱因病、各种心肌病、陈旧性心肌梗死等，常有诱因6 6.慢性心衰慢性心衰急性加重：常有诱因急性加重：常有诱因急性左心衰的常见诱因急性左心衰的常见诱因1.1.生活因素生活因
4、素：劳累、过量进水、过饱：劳累、过量进水、过饱食、精神心理紧张、便秘和用力大食、精神心理紧张、便秘和用力大便、酗酒、吸毒便、酗酒、吸毒2.2.医疗因素医疗因素：输液和输血过快或过多：输液和输血过快或过多，不恰当应用负性肌力药物如维拉，不恰当应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、帕米、地尔硫卓、受体阻滞剂等受体阻滞剂等、心脏外的手术，应用非甾体类抗、心脏外的手术，应用非甾体类抗炎药，突然停用治疗慢性心衰的药炎药，突然停用治疗慢性心衰的药物物(特别是在较大剂量时特别是在较大剂量时)3.3.心律失常心律失常如室速、室颤、心房颤动如室速、室颤、心房颤动或扑动伴快速心室率、阵发性室上或扑动伴快速心室率、
5、阵发性室上性心动过速、严重的心动过缓等性心动过速、严重的心动过缓等4.4.其它系统疾病其它系统疾病的影响：的影响：（1 1）严重感染，尤其肺炎）严重感染，尤其肺炎和败血症和败血症（2 2）肺栓塞）肺栓塞（3 3）支气管哮喘发作）支气管哮喘发作（4 4）严重颅脑损害）严重颅脑损害（5 5）甲状腺功能亢进危象）甲状腺功能亢进危象（6 6）严重贫血）严重贫血（7 7）嗜铬细胞瘤）嗜铬细胞瘤（8 8）肾功能不全）肾功能不全5.5.妊娠和分娩妊娠和分娩急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 1.1.急性左心衰竭的早期表现：急性左心衰竭的早期表现：疲乏或运动耐力明显降低，稍活动及平卧时疲乏或运动耐力
6、明显降低，稍活动及平卧时气短，心率增快气短，心率增快15152020次次/min/min。2.2.急性肺水肿：急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30305050次次/min/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。布湿啰音和哮鸣音。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 3.3.心原性休克：心原性休克：（1 1）持续低血压，收缩压降
7、至）持续低血压，收缩压降至90 mmHg90 mmHg以下，或原有以下，或原有高血压的患者收缩压降幅高血压的患者收缩压降幅60 mmHg60 mmHg，且持续，且持续30min30min以上。以上。（2 2）组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀，）组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速出现紫色条纹；心动过速110110次次/min/min；尿量显著减；尿量显著减少（少（20 ml/h20 ml/h），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70 mmHg70 mmH
8、g，可，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。发展至意识模糊甚至昏迷。（3 3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）18 18 mmHgmmHg，心脏指数（，心脏指数（CICI）36.7 mls36.7 mls-1-1mm-2-2。（4 4）低氧血症和代谢性酸中毒。）低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰的实验室和辅助检查急性左心衰的实验室和辅助检查心电图心电图：心肌梗死、心肌缺血、房室肥大、心律失常等：心肌梗死、心肌缺血、房室肥大、心律失常等X线线胸胸片片：肺部淤血
9、：肺部淤血/水肿、感染、肺气肿、胸腔积液等水肿、感染、肺气肿、胸腔积液等超声心动图超声心动图：显示心脏结构改变和功能改变的特点：显示心脏结构改变和功能改变的特点动脉血气分析动脉血气分析：代酸合并呼碱、代酸合并呼酸：代酸合并呼碱、代酸合并呼酸 常规实验室检查：血常规、尿常规、常规实验室检查：血常规、尿常规、生化指标、甲功等生化指标、甲功等心肌坏死标志物：心肌坏死标志物：cTnT或或cTnI、肌红、肌红蛋白、蛋白、CK-MB心衰生物标志物：心衰生物标志物：BNP和和NT-proBNP超声心动图显示心脏结构和功能损害超声心动图显示心脏结构和功能损害 心脏瓣膜病变心脏瓣膜病变先天性心脏病先天性心脏病单
10、纯右心衰竭单纯右心衰竭心包疾病心包疾病左室收缩左室收缩功能不全功能不全左室舒张左室舒张功能不全功能不全左心室收缩和舒张功能左心室收缩和舒张功能房室扩大、室壁瘤和室壁厚度房室扩大、室壁瘤和室壁厚度肺动脉病变肺动脉病变主动脉病变主动脉病变心腔内的肿瘤、血栓和赘生物心腔内的肿瘤、血栓和赘生物BNP和和NT-proBNP由心室肌细胞分泌由心室肌细胞分泌容量负荷过重容量负荷过重压力负荷过重压力负荷过重BNP77-108心室肌细胞心室肌细胞NT proBNP1-76发挥生理作用发挥生理作用清除：中性内肽酶、清除：中性内肽酶、NPR-C受体介导受体介导分泌分泌心室壁牵张心室壁牵张BNP mRNApre-pr
11、oBNPproBNP1-108NT-BNP1-76BNP77-108Corin调节因素调节因素:缺血缺血 神经内分泌神经内分泌BNP和和NT-proBNP的释放和调节因素的释放和调节因素BNP研究：研究：BNP在在ED快速诊断心衰快速诊断心衰 N=1586（来急诊的呼吸困难患者），测来急诊的呼吸困难患者），测BNP 急诊医师诊断心衰可能性急诊医师诊断心衰可能性 心内科医师作标谁诊断心内科医师作标谁诊断 BNP诊断心衰比病史、体检和实验室检查准确性诊断心衰比病史、体检和实验室检查准确性均更高均更高 BNP在心衰组和非心衰组为（在心衰组和非心衰组为（675pg/ml vs 110pg/ml）以以1
12、00pg/ml为分界值，诊断敏感性和特异性分别为分界值，诊断敏感性和特异性分别为为90%和和76%N Eng J M 2002,347(3)161-167Pride研究研究:NT-proBNP在在ED诊断心衰诊断心衰 N=599急诊的呼吸困难患急诊的呼吸困难患者，测者，测NT-proBNP NT-proBNP在心衰组和非在心衰组和非心衰组分别为（心衰组分别为（4435ng/L vs 131ng/L）NT-proBNP诊断急性心诊断急性心衰的价值高于症状、啰音衰的价值高于症状、啰音、胸片等、胸片等 NT-proBNP与临床表现与临床表现结合的诊断价值最大结合的诊断价值最大Am J Cardiol
13、 2005;95:948 954BNP和和NT-proBNP的诊断界值的诊断界值 BNP以以100pg/ml为分界值，诊断敏感性和特异性分别为为分界值，诊断敏感性和特异性分别为90%和和76%，除外诊断的意义更大，除外诊断的意义更大 NT-proBNP按年龄分按年龄分4个分界值个分界值 除外急性心衰：不论年龄，除外急性心衰：不论年龄，300ng/L 诊断急性心衰：诊断急性心衰：50岁以下，岁以下，450ng/L 5075岁，岁，900ng/L 大于大于75岁，岁，1800ng/L 注意影响因素：年龄大、肾功能不全者二者均高注意影响因素：年龄大、肾功能不全者二者均高 肥胖者减低肥胖者减低急性左心
14、衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 1.1.KillipKillip分级分级：急性心肌梗死患者，根据临床症状和：急性心肌梗死患者，根据临床症状和血流动力学状态来分级。血流动力学状态来分级。分级分级 症状与体征症状与体征级级无心衰症状无心衰症状级级有心衰症状，两肺中下部有湿啰音，占肺野下有心衰症状，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/21/2，可闻及奔马律，可闻及奔马律，X X线胸片有肺淤血线胸片有肺淤血级级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下肺野下1/21/2）级级心原性休克：低血压（收缩压心原性休克：低血压（收缩压90 mm Hg90
15、mm Hg）、紫）、紫绀、出汗、少尿绀、出汗、少尿急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 2.2.ForresterForrester分级分级：适用于心脏监护室、重症监护室和：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。有血流动力学监测条件的病房、手术室内。分级分级PCWPPCWP（mmHgmmHg）CICI（mlmls s-1-1m m-2-2）组织灌注状态组织灌注状态级级181836.736.7无肺淤血，无组无肺淤血，无组织灌注不良织灌注不良级级181836.736.7有肺淤血，无组有肺淤血，无组织灌注不良织灌注不良级级181836.736.7无肺淤血，有
16、组无肺淤血，有组织灌注不良织灌注不良级级181836.736.7有肺淤血，有组有肺淤血，有组织灌注不良织灌注不良急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 3.3.临床分级临床分级（无血流动力学监测的条件下）（无血流动力学监测的条件下）分级分级皮肤皮肤肺部啰音肺部啰音级级干、暖干、暖无无级级湿、暖湿、暖有有级级干、冷干、冷无无/有有级级湿、冷湿、冷有有急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法（一）无创监测（一）无创监测 1.1.生命体征的监测（体温、心率、呼吸频率、血压）生命体征的监测（体温、心率、呼吸频率、血压）2.2.床边监护仪：持续心电监测、指端血氧饱和度监测床边监护仪：持续心
17、电监测、指端血氧饱和度监测（二）有创监测（二）有创监测 1.1.颈静脉置管和中心静脉压监测颈静脉置管和中心静脉压监测 2.2.外周动脉置管和持续动脉内血压监测外周动脉置管和持续动脉内血压监测 适于：血压偏低的危重患者，同时方便监测动脉血气适于：血压偏低的危重患者，同时方便监测动脉血气 3.3.床边漂浮导管：测定血流动力学指标如床边漂浮导管：测定血流动力学指标如COCO、CICI、PCWPPCWP 指导对低血压和休克患者的病情判断指导对低血压和休克患者的病情判断急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部胸
18、部X X线检查、血气分析异常（氧饱和度线检查、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图考虑肺部疾病考虑肺部疾病或其他疾病或其他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程衰分级、评估严重程度、确定病因度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗急性左心衰的诊断和评估要点急性左心衰的诊断和评估要点 应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部体征）以及各种检查（心电图、胸部X X线检查、超
19、声心动线检查、超声心动图和图和BNP/NT-BNP/NT-proBNPproBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。估包括病情的分级、严重程度和预后。常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。BNP/NT-BNP/NT-proBNPproBNP作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和竭的诊断和鉴别诊
20、断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。预后评估有一定的临床价值。急性心衰诊断和评估要点急性心衰诊断和评估要点急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。KillipKillip法适用于基础病因为急性心肌梗死的法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者患者ForresterForrester法多用于心脏监护室、重症监护室及法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合有血流动力学监测条件的场合临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。急性心衰的治疗急性心衰的治疗目标目标 1 1控制基础病因和
21、矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2 2缓解呼吸困难等各种严重症状缓解呼吸困难等各种严重症状 3 3稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg 90mmHg 4 4纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 5 5保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑的功能保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑的功能 6 6降低死亡危险，改善近期和远期预后降低死亡危险，改善近期和远期预后急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程一般处理一般处理：体位、四肢轮流绑扎等：体位、四肢轮流绑扎等 吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药物药物：呋塞米或者其他：
22、呋塞米或者其他襻利尿剂、襻利尿剂、吗啡、西地吗啡、西地兰、氨茶碱或其他支气管解痉剂兰、氨茶碱或其他支气管解痉剂根据收缩压、肺淤血程度和血流动力学状态，根据收缩压、肺淤血程度和血流动力学状态，选择选择血管活性药物血管活性药物，包括血管扩张剂、正性肌，包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等力药物、缩血管药物等根据病情需要采用根据病情需要采用非药物治疗非药物治疗：主动脉内球囊：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等液净化等动态评估动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案方案初始治疗初始治疗进一步治疗
23、进一步治疗急性左心衰的急性左心衰的治疗治疗选择选择收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100100 mmHg mmHg9090100100 mmHg mmHg9090 mmHg mmHg明显明显明显明显明显明显利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人组人B B型利钠肽、乌拉地尔）型利钠肽、乌拉地尔）利尿剂利尿剂（呋塞米）（呋塞米）+血管扩张剂和（或）正性肌力药物（血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）低血压状态？心原性休克？低血压状态？心原性休
24、克？（1 1）在血流动力学监测（床边漂浮导管）下进行治疗）在血流动力学监测（床边漂浮导管）下进行治疗（2 2）注意是否合并低血容量）注意是否合并低血容量？考虑适当补充血容量考虑适当补充血容量（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时去甲肾上腺素）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时去甲肾上腺素（4 4）如效果不佳，应考虑使用主动脉内球囊反搏和心室）如效果不佳，应考虑使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；机械辅助装置；PCWPPCWP高者可在严密监测下，考虑多巴胺高者可在严密监测下，考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠或乌拉地尔基础上加用少量硝普钠或乌拉地尔急性左心衰竭的一般治疗急性左心衰竭的一般治疗（
25、一）体位：坐位可减少下肢静脉回流，减轻（一）体位：坐位可减少下肢静脉回流，减轻肺淤血；严重者，下肢下垂于床旁，可轮流肺淤血；严重者，下肢下垂于床旁，可轮流结扎四肢结扎四肢（二）纠正低氧血症（二）纠正低氧血症 吸氧：鼻导管吸氧：鼻导管 面罩（面罩（血气分析示血气分析示PaCOPaCO2 2 低者低者)急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗（一）（一）镇静剂镇静剂：吗啡：吗啡 3mg iv 3mg iv 适用于：呼吸急促伴精神紧张和烦躁者、意识清醒适用于：呼吸急促伴精神紧张和烦躁者、意识清醒 血气分析无血气分析无 COCO2 2 潴留潴留（二）（二）支气管解痉剂支气管解痉剂：氨茶碱氨茶碱、二
26、羟丙茶碱二羟丙茶碱 适用于：有支气管痉挛表现者，如肺部哮鸣音适用于：有支气管痉挛表现者，如肺部哮鸣音 不宜用于：冠心病不宜用于：冠心病ACSACS伴急性左心衰者。伴急性左心衰者。急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗（三）（三）利尿剂利尿剂 是消除肺循环淤血是消除肺循环淤血/水肿、减轻容量负荷的最快速水肿、减轻容量负荷的最快速有效的方法。（推荐强度有效的方法。（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）常用襻利尿剂：呋塞米、托拉塞米、布美他尼常用襻利尿剂：呋塞米、托拉塞米、布美他尼 初始剂量：依据肺淤血初始剂量：依据肺淤血/水肿程度、既往利尿剂的水肿程度、既往利尿剂的用量和效果、血压
27、等决定用量和效果、血压等决定 用法：静脉注射、持续静脉泵入或滴注用法：静脉注射、持续静脉泵入或滴注 注意事项：注意事项：（1 1）注意补充电解质如钾、钠、镁、钙）注意补充电解质如钾、钠、镁、钙 （2 2）纠正影响利尿效果的因素：低氧、低钠低）纠正影响利尿效果的因素：低氧、低钠低氯、低白蛋白、酸中毒、贫血等氯、低白蛋白、酸中毒、贫血等急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗（四）（四）血管扩张药物血管扩张药物 1 1.硝酸酯类药物硝酸酯类药物：硝酸甘油和二硝酸异山梨酯：硝酸甘油和二硝酸异山梨酯 扩张静脉血管为主，扩张冠状动脉，大剂量时扩张扩张静脉血管为主，扩张冠状动脉，大剂量时扩张外周动脉，
28、降低心脏的前负荷和后负荷，在不减少每搏外周动脉，降低心脏的前负荷和后负荷，在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血 适用于：血压不低的急性左心衰患者，适用于：血压不低的急性左心衰患者，特别特别是急性是急性冠状动脉综合征伴左心衰的患者。（推荐强度冠状动脉综合征伴左心衰的患者。（推荐强度类，证类，证据强度据强度B B级）级）禁用于：重度主动脉瓣狭窄和梗阻性肥厚型心肌病禁用于：重度主动脉瓣狭窄和梗阻性肥厚型心肌病患者，主要副作用：低血压、头痛患者，主要副作用：低血压、头痛急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗（四）（四）血管扩张药物血管扩
29、张药物 2 2.硝普钠硝普钠：均衡扩张动脉和静脉血管，快速有效降低血压，降均衡扩张动脉和静脉血管，快速有效降低血压，降低心脏的前后负荷，低心脏的前后负荷，减轻肺淤血减轻肺淤血/水肿水肿 适用于适用于：血压不低的急性左心衰患者，特别适合于：血压不低的急性左心衰患者，特别适合于高血压者高血压者（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度C C级）级）禁用于：重度主动脉瓣狭窄和梗阻性肥厚型心肌病禁用于：重度主动脉瓣狭窄和梗阻性肥厚型心肌病患者，主要副作用：低血压、长期应用注意氰化物中毒患者，主要副作用：低血压、长期应用注意氰化物中毒 注意事项：避光、注意监测血压和及时调整剂量注意事项：避光、注意监测
30、血压和及时调整剂量急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗 3.3.重组人重组人B B型利钠肽（型利钠肽（rhBNPrhBNP）：人工合成的：人工合成的BNPBNP （商品名：新活素，奈西立肽）。（商品名：新活素，奈西立肽）。药理作用：扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从药理作用：扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无正性肌力作用的情况下增加心输而降低前、后负荷，在无正性肌力作用的情况下增加心输出量；有一定的利尿作用；还可抑制出量；有一定的利尿作用；还可抑制RAASRAAS和交感神经和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。应用方法：
31、先予负荷剂量应用方法：先予负荷剂量1.5g/kg1.5g/kg，静脉缓慢推注，静脉缓慢推注，继以继以0.00750.00750.015g.kg0.015g.kg-1-1.min.min-1-1静脉滴注；也可以不用静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d3d，不超过，不超过7d7d。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）奈西立肽的疗效和安全性奈西立肽的疗效和安全性 ACCEND研究研究（N Engl J Med 2011;365:32-43）7142例例AHF患者患者 奈西立肽与安慰剂比较奈西立肽与安慰剂比较 终点终点：6小
32、时呼吸困难评分小时呼吸困难评分 24小时呼吸困难评分小时呼吸困难评分 30天因心衰再住院和任天因心衰再住院和任何原因死亡何原因死亡 结果结果：6小时呼吸困难评分小时呼吸困难评分44.5%vs.42.1%,P=0.03 24小时呼吸困难评分小时呼吸困难评分68.2%vs66.1%,P=0.007 30天心衰再住院天心衰再住院+死亡死亡9.4%vs.10.1%,P=0.031 30天死亡天死亡3.6%vs.4.0%肾功能恶化肾功能恶化(GFR降低降低25%)31.4%vs.29.5%,P=0.11rhBNP临床应用举例临床应用举例 基本病情基本病情：患者朱：患者朱，男性，男性，57岁。岁。急性前下
33、壁心肌梗死急性前下壁心肌梗死10天，急性左心衰，合并天，急性左心衰，合并高血压、高血脂和糖尿病，于高血压、高血脂和糖尿病，于2010年年5月月28日急日急诊住院诊住院 5月月26日外院日外院CAG示三支病变示三支病变 入院查体入院查体：气短不能平卧，呼吸急促：气短不能平卧，呼吸急促35次次/分，分，血压血压110/86mmHg，心率，心率127次次/分，双肺散在湿分，双肺散在湿性啰音性啰音 UCG：左室舒张末内径左室舒张末内径65mm，LVEF 25%rhBNP临床应用举例临床应用举例胸片：重度肺淤血，肺泡性肺水肿胸片：重度肺淤血，肺泡性肺水肿2010-5-282010-5-29rhBNP临床
34、应用举例临床应用举例血气分析（吸氧血气分析（吸氧 2 2 L/minL/min）日期日期PHPaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)BEmmol/LSaO25月月28日日1AM7.47237.960.93.592.9%6AM7.41638.956.70.390.0%5PM7.43735.757.9-0.191.2%rhBNP临床应用举例临床应用举例针对急性肺水肿的具体治疗针对急性肺水肿的具体治疗 半卧位、限制入液量半卧位、限制入液量 吸氧：鼻导管、吸氧：鼻导管、BiPAP 减轻心脏负荷：异舒吉减轻心脏负荷：异舒吉 稳定血流动力学：多巴胺稳定血流动力学：多巴胺 病因治疗：阿司匹林、低分子肝素、
35、硝酸酯病因治疗：阿司匹林、低分子肝素、硝酸酯 关键：利尿关键：利尿利尿剂的应用和利尿剂的应用和rhBNP的效果的效果日期日期利尿剂利尿剂入量入量尿量尿量SpO2呼吸呼吸28日日3PM29日日5AM速尿速尿100mg 特苏尼特苏尼120mg利了利了3mg700ml940ml-240ml89%32次次/分分29日日5AM30日日5AM29日日6:40PM rhBNP180g iv速尿速尿200mg 特苏尼特苏尼260mgrhBNP 1g/min1630ml1590ml+40ml93%30次次/分分30日日5AM31日日5AM特苏尼特苏尼120mg利了利了3mgrhBNP 0.5g/min1740m
36、l1940ml-200ml100%25次次/分分31日日5AM6月月1日日5AM特苏尼特苏尼120mg速尿速尿200mg rhBNP 0.5g/min1590ml2300ml-710ml100%22次次/分分6月月1日日5AM2日日5AM特苏尼特苏尼120mgrhBNP 0.5g/min1480ml2550ml-1070ml100%20次次/分分6月月2日日5AM3日日5AM特苏尼特苏尼120mgrhBNP 0.5g/min2170ml4250ml-2080ml100%20次次/分分胸片：肺淤血水肿的消退胸片：肺淤血水肿的消退2010-5-282010-5-292010-6-42010-6-1
37、3rhBNP临床应用举例临床应用举例血气分析和血压、心率、肾功能的变化血气分析和血压、心率、肾功能的变化日期日期PHPaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）BESaO2BP（mmHg）DA剂量剂量(ug/min)HRCr(umol/L)5月月28日日7.43735.757.9-0.191.2%108/86100127131.95月月29日日7.52038.277.97.396.6%110/74200112122.55月月30日日7.45731.8115.9-0.998.5%98/70300110146.55月月31日日7.41239.2100.70.097.7%90/60300100188.
38、36月月2日日96/7130089135.4rhBNP临床应用举例临床应用举例患者的病情转归患者的病情转归 10天后病情基本稳定天后病情基本稳定 40天后行天后行CABG手术手术 UCG：心功能恢复正常：心功能恢复正常日期日期LA（mm）LV（mm）LVEF（%）8月月28日日3965256月月10日日4161377月月8日日4152527月月16日术后日术后4天天444856急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗 4.4.乌拉地尔（亚宁定）：乌拉地尔（亚宁定）：受体阻滞剂，受体阻滞剂，具有外周和中具有外周和中枢双重扩血管作用。（推荐强度枢双重扩血管作用。（推荐强度aa类，证据强度类，证
39、据强度C C级）级）5.5.ACEI：急性心衰病情尚未稳定者不宜应用。：急性心衰病情尚未稳定者不宜应用。（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。应用，口服起始剂量宜小。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）在急性期病情稳定在急性期病情稳定48 h48 h后逐渐加量，疗程至少后逐渐加量，疗程至少6 6周，周，不能耐受不能耐受ACEIACEI者可以应用者可以应用ARBARB。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度A A级）级）急性左
40、心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗（五）（五）正性肌力药物正性肌力药物 1.1.洋地黄类洋地黄类：地高辛、西地兰，不影响血压：地高辛、西地兰，不影响血压 能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压；在能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压；在EFEF40%40%或合并快速房颤者有应用指征。或合并快速房颤者有应用指征。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）2.2.多巴胺多巴胺：具有升压作用的正性肌力药：具有升压作用的正性肌力药 此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。（推荐强度剂量，短期应用。（推荐强度a
41、a类，证据强度类，证据强度C C级）级）3.3.多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。（推荐强度死率有益。（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗 4.4.磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 米力农，主要用于米力农，主要用于EFEF显著减低的心衰，常见不良反应有显著减低的心衰，常见不良反应有低血压和心律失常。低血压和心律失常。（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）5.5.左西孟旦左西孟旦 其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立
42、于肾上腺素能刺激，可用于正接肾上腺素能刺激，可用于正接受受受体阻滞剂治疗的患者。受体阻滞剂治疗的患者。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）急性左心衰竭的非药物治疗急性左心衰竭的非药物治疗（一）（一）主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABPIABP）适应证：（适应证：（1 1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不 能由药物治疗纠正；能由药物治疗纠正；(2(2）伴血流动力学障碍）伴血流动力学障碍(如机械并发症）如机械并发症）的严重冠心病；的严重冠心病；(3(3）心肌缺血伴顽固性肺水肿。）心肌缺血伴顽固性肺水肿。
43、（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（二）（二）机械通气机械通气 1 1无创呼吸机辅助通气无创呼吸机辅助通气 适用对象：适用对象：型或型或型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率25 25 次次/min/min、能配合呼吸机通、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。气的早期呼吸衰竭患者。2 2气管插管和人工机械通气气管插管和人工机械通气 应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼
44、吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。急性左心衰竭的非药物治疗急性左心衰竭的非药物治疗（三）（三）血液净化治疗血液净化治疗（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）出现下列情况之一时可以考虑采用：出现下列情况之一时可以考虑采用：（1 1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗 （2 2）严重低钠血症（血钠）严重低钠血症（血钠110 110 mmolmmol/L/L）且有相应）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力
45、减退、腱反射减弱或消的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿失、呕吐以及肺水肿 在上述两种情况应用单纯在上述两种情况应用单纯血液滤过血液滤过即可即可 （3 3）肾功能进行性减退，血肌酐）肾功能进行性减退，血肌酐500mol/L500mol/L或符或符合急性合急性血液透析血液透析指征的其他情况。指征的其他情况。急性左心衰竭的非药物治疗急性左心衰竭的非药物治疗（四）（四）心室机械辅助装置心室机械辅助装置 （ECMOECMO等等)急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。根据急性心衰的不同类型，可选择应可应用此种
46、技术。根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。期辅助心脏，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）(五五)外科手术外科手术 急性瓣膜病变、急性心肌梗死合并室间隔穿孔等所急性瓣膜病变、急性心肌梗死合并室间隔穿孔等所导致的急性心衰常规治疗导致的急性心衰常规治疗急性左心衰处理要点急性左心衰处理要点1.1.确诊后即采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。确诊后即采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步
47、治疗。2.2.初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙塞米）、毛花甙C C、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。3.3.初始治疗之后，根据病情做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况初始治疗之后，根据病情做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。4.4.病情严重或有血压持续降低（病情严重或有血压持续降低（90 mmHg90 mmHg）甚至心原性休克者，应在）甚至心原性休克者，
48、应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括IABPIABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。5.5.BNP/NT-BNP/NT-proBNPproBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅降低且降幅30%30%，提示治疗有效，预后较好。，提示治疗有效，预后较
49、好。6.6.要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。急性左心衰的基础疾病处理急性左心衰的基础疾病处理一、缺血性心脏病所致的急性心衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰 1.1.抗血小板治疗抗血小板治疗 2.2.抗凝治疗抗凝治疗 3.3.改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗 4.4.他汀类药物治疗他汀类药物治疗 5.5.对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如果对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如果患者血压偏高、心率增快，可在积极控制心衰的基础治患者血压偏高、心率增快，可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚
50、至静脉注射疗上慎重应用口服甚至静脉注射受体阻滞剂。受体阻滞剂。急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理一、缺血性心脏病所致的急性心衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰 6.6.对于对于STST段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。对于已经出险后，可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。对于已经出现急性肺水肿和明确的现急性肺水肿和明确的或或型呼吸衰竭者则首先纠正型呼吸衰竭者则首先纠正肺水肿和呼吸衰竭。肺水肿和呼吸衰竭。7.7.合并低血压和休克者，如有条件可积极给予合并低血压和休克者，如有条件可积极给予IABPIABP或或ECMO
