1、急诊冠状动脉介入术后替罗非班诱发极重度血小板减少症一例病史v患者谢XX，男性，68岁，农民。v主诉：发作性胸痛1天，持续5小时。v既往史：否认高血压、糖尿病史，不吸 烟，有长期饮酒史，近期未使用肝素。v查体：血压144/97mmHg HR 70次/分，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，心音有 力，无杂音。v辅助检查：心电图 I、aVL、V1-V6导联ST段弓背向上抬高。心电图诊断v冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 （ST段抬高型）室性早搏 心功能I级（Killip分级）处理v阿司匹林300mg 嚼服v氯吡格雷600mg 口服v阿托伐他汀40mg 口服v交代病情，谈再灌注方案v家属接受
2、急诊PCI治疗v谈话、签署知情同意书v未在术前采血左冠造影（桡动脉途径）右冠造影器械选择v处理前降支v6F EUB 3.5指引导管v遇到问题：指引导管送至肘部遇到阻力，泥鳅导丝可通过，造影显示桡动脉痉挛v改为股动脉途径，Runthrough导丝2.020mm Maverick球囊扩张（D-B 110分钟）处理经过 球囊扩张后，冠脉内注入替罗非班500ug（鲁南恒康，12.5mg/50ml/瓶）支架植入v3.0*17mm 美中双和（AVI）支架v12atm*10S术后造影术后处理v阿司匹林100mg qdv氯吡格雷75mg qdv阿托伐他汀20mg qnv美托洛尔缓释片23.75mg qdv低分
3、子肝素钙4100U 皮下注射 q12hv替罗非班泵入 7ml/h术后第二天血常规检查示血小板严重降低原因分析v阿司匹林、氯吡格雷v肝素或低分子肝素v替罗非班vOr术前既存在血小板减少处理策略v停用替罗非班和低分子肝素v继续使用阿司匹林和氯吡格雷v暂时不输注血小板，不使用糖皮质激素和免疫球蛋白v复查血小板计数，观察出血情况当天下午复查第二天第三天第四天第六天转归v患者无皮肤、粘膜出血。v无黑便、呕吐、咯血。v无胸闷、胸痛发作v心电图呈急性前壁心肌梗死的动态演变v11-03出院肝素诱导的血小板减少症（肝素诱导的血小板减少症（HIT）分型分型v根据发病机制：根据发病机制：vI型：非免疫相关型：非免疫
4、相关,又称肝素又称肝素相关相关的血小板减少的血小板减少症症 发生在初次使用普通肝素治疗后的发生在初次使用普通肝素治疗后的14天。天。大剂量肝素引起血小板和纤维蛋白原结合而导大剂量肝素引起血小板和纤维蛋白原结合而导致的血小板减少致的血小板减少 血小板计数一过性轻微减少，随着继续使用肝血小板计数一过性轻微减少，随着继续使用肝素，血小板计数逐渐上升素，血小板计数逐渐上升 预后多数良好，无血栓或出血等后遗症。预后多数良好，无血栓或出血等后遗症。vII型型HIT：免疫免疫相相关性，关性，由肝素诱发。由肝素诱发。患者体内产生了针对血小板因子患者体内产生了针对血小板因子4(PF4)和和肝素形成的复合物的抗体
5、肝素形成的复合物的抗体(H-PF4抗体抗体);多发生在肝素治疗后多发生在肝素治疗后510天天表现为明显的血小板减少表现为明显的血小板减少(3055*109/L)，持续时间较长。持续时间较长。一般一般无出血无出血，发生血栓发生血栓的概率高达的概率高达30 80%，可引起四肢血管闭塞、动静脉血栓，可引起四肢血管闭塞、动静脉血栓栓塞，亦称为栓塞，亦称为HITT。需停用肝素，使用替代抗凝剂及其他治疗需停用肝素，使用替代抗凝剂及其他治疗;按照按照HIT起病时间与应用肝素的关系，分为起病时间与应用肝素的关系，分为三型：三型：典型典型HIT：血小板计数在肝素使用后第血小板计数在肝素使用后第510天开始减少；
6、天开始减少；速发型速发型HIT：约约2530%的患者在肝素使用的患者在肝素使用后后24h突然出现血小板减少。这类患者体内突然出现血小板减少。这类患者体内存在既往接触过肝素后产生的抗肝素存在既往接触过肝素后产生的抗肝素-PF4抗抗体，通常在末次使用肝素体，通常在末次使用肝素3月内；月内；迟发型迟发型HIT：肝素停用几天后出现血小板减肝素停用几天后出现血小板减少。该型患者临床表现较重，抗少。该型患者临床表现较重，抗HIT抗体滴抗体滴度高。度高。替罗非班引起的血小板减少症v替罗非班是一种GPb/a受体拮抗剂，已有研究者从替罗非班诱导血小板减少症（GIT）患者血清中检测出高滴度的相关IgG抗体，证实其
7、与免疫反应有关。GIT是指替罗非班应用24 h内，发生的血小板计数100109/L。100109/L定义为轻度，50109/L为重度，20109/L为极重度。GIT一般发生在124 h内，且在16 d内即可恢复至正常值。v而当发生血小板减少之后，停用替罗非班是 一切后续治疗的基础，并且需要根据有无出 血并发症而调整阿司匹林、氯吡格雷、低分 子肝素等的使用，甚至急诊的血液净化，而 目前激素及免疫球蛋白的应用疗效并不肯 定。总结v术前查血，以便术后对比。v随着冠心病介入患者逐渐增加，在应用抗凝抗血小板治疗时，应该根据CRUSADE等出血评分进行出血风险的评估v在应用肝素或替罗非班等抗血小板药物时，应该对药物诱导血小板减少症更加重视，以做到早发现、早诊断、早治疗，而避免严重的不良事件的发生。谢谢！
