1、急诊病人的问诊和查体技巧河南省第二人民医院急诊科 李瑞娜病史采集的重要性问诊的重要性问诊是了解疾病的发病原因、症状及过程的最主问诊是了解疾病的发病原因、症状及过程的最主要的方法；要的方法；疾病诊断中问诊是最重要的项目，通过问诊收集通过问诊收集相关患病细节，找出诊断线索，是正确诊断的基相关患病细节，找出诊断线索，是正确诊断的基础。础。对于某些疾病是诊断的唯一线索和依据。如偏头痛、中毒等；各种辅助性器械检查、实验室检查结果，必须结各种辅助性器械检查、实验室检查结果，必须结合临床症状和病情，才能得出正确诊断；合临床症状和病情，才能得出正确诊断；是医患沟通的主要内容；是医患沟通的主要内容；在在“五指诊
2、断法五指诊断法”中处于拇指地位。中处于拇指地位。问诊要点 症状的发生情况 症状的特点 症状的发展和演变 伴随症状及其相互关联 既往诊治情况 与现有疾病有关的躯体疾病情况 病程中的一般情况问诊的注意事项 系统完整 客观真实 重点突出 避免暗示 分析归纳体格检查的重要性 体格检查的异常发现可作为疾病诊断、鉴别诊断及并发症诊断的线索和依据；作为评价治疗效果的依据；借以发现治疗过程中可能出现的副作用。在在“五指诊断法五指诊断法”中仅次于问诊，处于食中仅次于问诊，处于食指地位。指地位。体格检查基本方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊体检注意事项以病人为中心，避免交叉感染。站在病人右侧。自我介绍、简短交谈，建立良好的
3、医患关系。应用自然光，环境应温暖，安静。被检查部位充分暴露，未被检查部位适当遮盖。全身体格检查应全面、系统，重点突出。建立规范的检查顺序。注意对照检查。手法规范，结果准确。没有正确的诊断，就没有正确的治疗，而正确的诊断是来源于准确的病史和正确的检查。对急诊病人的诊治与生命的抢救，尤显得更为重要。急诊病人特点 就诊随机：以症状或体征就医，诊断不明，病情不清、变化迅速；病情多样：从感冒到心跳呼吸骤停都可能存在;病程复杂：可能处于疾病的早期阶段，不确定因素多；也可能处于危重病情的不稳定性，在明确诊断前就要给予医疗干预；期望值高：病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。要求 v不要为了采集病史而延误
4、诊断和抢救生命的宝贵时间。问诊的方法与技巧 直接询问病人直接询问病人 危重、意识不清、精神异常、小儿、危重、意识不清、精神异常、小儿、聋哑等病人聋哑等病人,由最了解病情者代述。由最了解病情者代述。避免诱导性或避免诱导性或暗示性暗示性、责难性责难性提问提问 开好头结好尾开好头结好尾勤小结勤小结 需核实需核实免术语免术语 会过渡会过渡系统性目的性系统性目的性多理解多理解 忌应付忌应付基本方法基本方法与技巧与技巧问诊的方法与技巧重点问诊重点问诊的方法的方法简洁形式优化顺序简洁形式优化顺序由面入点由点入面由面入点由点入面直接提问建立假设直接提问建立假设特殊情况问诊的方法与技巧特殊情况特殊情况的问诊的问
5、诊具体情况具体情况具体对待具体对待1危重或晚期患危重或晚期患者者高度浓缩高度浓缩亲切真诚亲切真诚恰当中肯恰当中肯详情后补详情后补特殊情况问诊的方法与技巧老年人老年人简单易懂简单易懂 仔细重复仔细重复 注意判断注意判断23儿童儿童体谅和蔼体谅和蔼 注意细节注意细节 边谈边察边谈边察(查查)特殊情况问诊的方法和技巧4文化程度低下文化程度低下或语言障碍或语言障碍通俗易懂通俗易懂 减慢速度减慢速度 重复核实重复核实5残疾人残疾人耐心和蔼耐心和蔼注意表情注意表情谈话清楚谈话清楚 书面交流书面交流(必要时必要时)6多话唠叨多话唠叨限定主题限定主题 巧妙打断巧妙打断礼貌诚恳礼貌诚恳特殊情况问诊方法与技巧7
6、7缄默忧伤缄默忧伤观察表情观察表情及时调整及时调整必要的安抚必要的安抚8 8愤怒敌意愤怒敌意缓慢清晰缓慢清晰坦然勿怒坦然勿怒理解谨慎理解谨慎说谎不信任说谎不信任注意观察注意观察 综合判断综合判断 恰当解释恰当解释9目的明确 必须获得主要症状的以下资料：必须获得主要症状的以下资料：疾病的疾病的发生发生 发展发展 和和 演变演变 情况情况 即发生、发展、性质、强度、即发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解因素频度、加重和缓解因素 及相关症状等及相关症状等;体格检查要领危重程度分层，首先保证呼吸循环稳定及时处理危机生命情况，如腹腔出血的外科出血、外伤大出血的止血包扎、异物处理等；重视基础生命体征判
7、断意识重视循环灌注重点突出，点面结合，避免漏诊可疑阳性体征，应反复检查验证。病理体征与主诉不符者，应动态检查，反复检查。v神志不清或昏迷病人应按各系统认真全面进行体格检查急诊病人问诊和体格检查的方式1.序贯式2.并进式3.追记式（后补式）序贯式 询问病人体格检查辅助检查 即首先通过详细询问病史，以后再进行系统体格检查，最后根据需要进行必要的辅助检查。因此问诊是采集病史的第一步。这种方法适合于一般急诊病人病情不十分紧急者并进式 根据病人的主诉，立即给病人在进行体格检查，同时询问病史。适合于病情较紧急，或病人表现明显痛苦难忍，希望尽快给予诊治，迅速减轻痛苦。追记式(后补式)立即采取相应的抢救措施，
8、待病情相对稳定后，再向伴送的家属或同事、邻居详细询问病史，了解起病经过及过去史等系统追记；同时补充作必要的体检和辅助检查，以明确突发病因；将病因治疗与对症治疗结合进行。适用于病情十分危急，需要紧急抢救生命时，最终目的 抢救生命 迅速诊断 安全转运 为后续治疗赢得时间与家属沟通原则与技巧 掌握谈话时机 注意谈话分寸，要留有余地 建立正常谈话签字的规范文书（知情同意书等）及时向上级汇报，及时向同事寻求支援、协调处理病人 善于理解病人，要换位思考，从不同角度让家属理解工作中遇到的意想不到而非人力解决的问题 生物-心理-社会医学术模式-征得患者的同意-医患关系的法律化，双方约定 权利义务，共同参与的医
9、患关系。医患关系紧张不信任的表现医患关系紧张不信任的表现患者 录音医生的谈话进行录音医生的谈话进行 笔记诊疗情况笔记诊疗情况 录相医生的操作录相医生的操作 隐满病情考医生隐满病情考医生医生戒备 不积极突破旧的方案不积极突破旧的方案 不敢创新不敢创新 能推就推，不超越专业范围能推就推，不超越专业范围 不敢讲真话不敢讲真话 不敢真心交流不敢真心交流患者心态患者心态 求医心切，对医学的期望值较高，不希望后果不好。求医心切，对医学的期望值较高，不希望后果不好。高度自我，医护人员对他们的病情重视，更多地关心。高度自我，医护人员对他们的病情重视，更多地关心。耐心解释病情的服务态度。耐心解释病情的服务态度。
10、医疗费用不能太高。医疗费用不能太高。医疗费用不能太高。医疗费用不能太高。尊重他们的人格、隐私等权利。尊重他们的人格、隐私等权利。个别患者有钱、有权，认为医务人员就必须为其服务，我是上个别患者有钱、有权，认为医务人员就必须为其服务，我是上帝，帝，可以唯所欲为。可以唯所欲为。发生患者死亡或不良后果，人财两空，认为打闹就可以得到补发生患者死亡或不良后果，人财两空，认为打闹就可以得到补偿。偿。医生不负责任，感到信誉危机。医生不负责任，感到信誉危机。病人怕5种情况看不起病，吃不起药，住不起院。1手术医生要红包。2医生脸色难看，动辄训人。3各种收费五花八门，看不懂。4任何急诊都得先交钱。5家属怕听10句话
11、1、怎么不早点送来？！2、不行了，送回去吧。3、怎么会得这种病，还好意思？！4、账上钱不多了，快去拿钱来！5、真笨！连这点常识都不知道啊。6、烦不烦啊，跟你说不清楚！7、你去告啊！8、是要命还是要钱啊，真是！9、快脱，都是病人，有什么呀？10、是公费还是自费啊？价格不一样哦！医务人员心态医务人员心态 患者不懂医学知识，应当听医生的话。患者不懂医学知识，应当听医生的话。患者太多，没有时间耐心细致地解释，另外患者也听患者太多，没有时间耐心细致地解释，另外患者也听不懂。不懂。一些小病没关系，司空见惯，患者及家属大惊小怪。一些小病没关系，司空见惯，患者及家属大惊小怪。医疗费用、药品定价不是医院定的，患
12、者无理对医院医疗费用、药品定价不是医院定的，患者无理对医院提出费用过高问题。提出费用过高问题。工作太忙，职业风险大，收入低，价值无所体现，很工作太忙，职业风险大，收入低，价值无所体现，很辛苦，得不到理解，很委屈。辛苦，得不到理解，很委屈。由于医患纠纷紧张，保护自己，只要不违规，也不会由于医患纠纷紧张，保护自己，只要不违规，也不会积极突破实施抢救。检查完备，不能考虑费用问题。积极突破实施抢救。检查完备，不能考虑费用问题。患者是否要告我。患者是否要告我。医生怕10个问题1、活着进去的，怎么死着出来了？2、治了好几天，花了这么多钱，怎么病还不见好转？3、怎么治了几天了，连什么病都没查出来？4、签手术
13、协议？你们不是想推卸责任吧？5、吃这点药，病就能好吗？6、吃了这个药，会有什么反应啊？7、怎么先观察才治疗，万一恶化了你负责啊？8、说吧，花多少钱才能治好我的病？我有的是钱。9、大夫，你用的该不会是假药吧？10、为什么挂了水，体温还在上升啊？沟通的目的和意义 人与人之间最宝贵的是真诚、信任和尊重。其桥梁是沟通。沟通是人性、情感交流的需要，是人与人心灵的交流、情感的交融和知识的互动，沟通是思想和情感的连续流动过程。目 的 通过相互沟通，医务人员能够及时了解并满足患者：被理解的需求、受重视的需求、受尊重的需求及时和有序服务的需求感觉舒适的需求等等意意 义义1医学目的需要3临床治疗需要.2医学诊断需
14、要4医学人文需要5医学发展需要6减少纠纷需要沟通的基础沟通的基础站在患者和家属的角度站在患者和家属的角度注意患者家属心情因素、状态了解注意患者家属心情因素、状态了解其心态其心态求生欲求生欲焦虑焦虑获知欲获知欲-期望值期望值-信任危机信任危机预后承受力预后承受力真诚、真诚、信任信任态度、仔细、关心态度、仔细、关心自我保护自我保护妨碍医患沟通的不良后果妨碍医患沟通的不良后果态度带来的医患冲突病史采集不当带来的医疗事故医疗风险表达不当带来的纠纷对话不当带来的疾病沟通内容沟通内容 系统性、全面性、通俗性、及时性 诊疗流程 检查、治疗、手术、必要性、目的、预后 可能发生的问题 应当注意的事项、副作用 费
15、用沟通方式-告知 口头告知 谈话 患者本人 患者家属 书面-逐条解释-通俗语言-表达清楚-不要误导-填写完善-麻醉意外手术同意书 术式-分期手术、救命与择期的关系 可能的情况发生沟通技巧沟通技巧u 语言 安抚 白话-通俗易懂u 选择最佳时机 环境隐密性 充分的时间 谈心式 了解患者的心情 对疾病的反应和医生的信任 不能刺激患者-注意说话口吻 不要制造矛盾 u 观察患者语言肢体表现及时调整谈话内容u 关心看望沟通技巧沟通技巧 注意说话口气，态度和蔼，不要不耐烦 不要刺激患者，吓唬患者 不能贬低同行 所做的一切应让患者感觉到看到知道得到 尊重事实 对待患者反应使用中性字眼诊疗沟通诊疗沟通 换位思考站在患者角度 病情状况 检查-为什么做检查-可能产生的风险 治疗方案的利弊如何选择风险 预后-费用病情、病重沟通病情、病重沟通 选择对象患者本人家属 用词注意-言语中肯、同情心 不要夸大、吓唬 不能轻描淡写、讲明事实 及时沟通心理沟通技巧心理沟通技巧 穿着、举止-尊重 言语、态度、同情心、平等心态-理解 倾听、适度的反应、耐心解答、合理建议-关心 信任心、依从感-信任 为病人算经济帐、时间帐、疗效期望值-感激医务人员的协调沟通医务人员的协调沟通 院、科之间 科、科之间 上、下级之间 同行之间
