1、 患者入院评估患者入院评估天津中医药大学第一附属医院天津中医药大学第一附属医院 李辉李辉 目的目的 为分析、判断和正确作出护理诊断提供依据。评估内容评估内容 入院评估表入院评估表 张某，男张某，男70岁；岁；2011年年12月月10日入院，由轮椅推入日入院，由轮椅推入病房，患者主诉周身乏力，病房，患者主诉周身乏力，双下肢水肿，尿中多泡沫，双下肢水肿，尿中多泡沫，夜尿频，偶发小便失禁，夜尿频，偶发小便失禁，大便干，有脑梗塞病史。大便干，有脑梗塞病史。入院时，作为责任护士应入院时，作为责任护士应该如何正确评估？该如何正确评估？病例分析病例分析患者潜在存在患者潜在存在皮肤问题皮肤问题安全问题安全问题
2、 皮肤评估皮肤评估潜在褥疮评估表潜在褥疮评估表 乏力乏力 水肿水肿 脑梗塞史脑梗塞史 项目项目 评评 分分 4 3 2 1责任护士责任护士 评分评分身体状况身体状况好好一般一般差差极差极差精神状态精神状态清醒清醒淡漠淡漠模糊模糊昏迷昏迷活动情况活动情况活动自如活动自如扶助行走扶助行走能坐轮椅能坐轮椅卧床不起卧床不起运动性运动性运动自如运动自如轻度受限轻度受限严重受限严重受限运动障碍运动障碍大小便失禁大小便失禁未发生未发生偶发生偶发生小便失禁小便失禁二便失禁二便失禁合计合计 诺顿评估表诺顿评估表 项目项目 评评 分分 4 3 2 1责任护士责任护士 评分评分身体状况身体状况好好一般一般差差极差极
3、差2精神状态精神状态清醒清醒淡漠淡漠模糊模糊昏迷昏迷4活动情况活动情况活动自如活动自如扶助行走扶助行走能坐轮椅能坐轮椅卧床不起卧床不起2运动性运动性运动自如运动自如轻度受限轻度受限严重受限严重受限运动障碍运动障碍3大小便失禁大小便失禁未发生未发生偶发生偶发生小便失禁小便失禁二便失禁二便失禁3合计合计14 诺顿评估表诺顿评估表项目项目 评评 分分责任护士责任护士 评分评分 4 3 2 1 体重体重正常正常略减轻略减轻严重减轻严重减轻恶病质恶病质年龄年龄80白蛋白白蛋白/Hb (g/L)正常值范正常值范围围白蛋白白蛋白35 Hb10-12白蛋白白蛋白30 Hb6-10白蛋白白蛋白20 Hb6饮食饮
4、食非素食非素食偶尔素食偶尔素食素食素食严格素食严格素食口腔口腔红润红润干燥干燥苔厚苔厚溃疡溃疡牙牙健康健康龋齿龋齿部分或全部分或全部假牙部假牙无牙或无无牙或无假牙假牙摄食能力摄食能力独立进食独立进食碎食碎食需喂食需喂食需胃管需胃管合计合计营养评估表营养评估表项目项目 评评 分分责任护士责任护士 评分评分 4 3 2 1体重体重正常正常略减轻略减轻严重减轻严重减轻恶病质恶病质4年龄年龄802白蛋白白蛋白/Hb (g/L)正常值范正常值范围围白蛋白白蛋白35 Hb10-12白蛋白白蛋白30 Hb6-10白蛋白白蛋白20 Hb63饮食饮食非素食非素食偶尔素食偶尔素食素食素食严格素食严格素食4口腔口腔
5、红润红润干燥干燥苔厚苔厚溃疡溃疡2牙牙健康健康龋齿龋齿部分或全部分或全部假牙部假牙无牙或无无牙或无假牙假牙2摄食能力摄食能力独立进食独立进食碎食碎食需喂食需喂食需胃管需胃管4合计合计21营养评估表营养评估表分数提示分数提示：25-28分分，提示患者不易患，提示患者不易患褥疮褥疮 19-25分分，提示较易患褥疮，提示较易患褥疮 18分分，提示极易患褥疮，提示极易患褥疮，需要进行连续性评估，每需要进行连续性评估，每周评估一次周评估一次 安全评估安全评估坠床坠床/跌倒危险因子评估表跌倒危险因子评估表 总分：总分：7分分患者总分患者总分4分，分，(1)(1)列为列为“高危性伤害高危性伤害/跌倒跌倒/坠
6、床坠床”；(2)(2)制定制定“住院患者高危性伤害住院患者高危性伤害/跌倒跌倒/坠床护理措施坠床护理措施”；(3)(3)每周每周评估一次，并修订相应的防护措施评估一次，并修订相应的防护措施;(4)(4)该表格随病案该表格随病案归档归档保存。保存。住院患者高危性伤害住院患者高危性伤害/跌倒跌倒/坠床护理措施坠床护理措施制定制定护理护理措施措施入院评估的应用原则：应用原则：及时有效的记录；真实、可靠、简明扼要；文笔通畅，应用医学术语；字迹清晰、无错别字、无涂改；无漏项，无剪贴；记录者签全名。皮肤的感知能力：对压力所致不舒适状况的反应能力皮肤的感知能力：对压力所致不舒适状况的反应能力1分：由于意识水
7、平下降、用镇静药后、体表大部分痛觉能力受限所致，对疼痛刺激无反应，当接受到疼痛刺激，个体无法作出呻吟、退缩或抓握的反应。2分：对疼痛有反应，但只能用呻吟、躁动不安表示，不能用语言表达，感受疼痛或不舒适的能力受损1/2体表面积。3分：对指令性言语有反应，但不能总是用语言表达不舒适、有12个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。4分：对指令性言语有反应，无感觉受损。二、皮肤的潮湿程度：皮肤暴露与潮湿中程度二、皮肤的潮湿程度：皮肤暴露与潮湿中程度1分：每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被汗液、尿液等浸湿。2分：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。3分：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。4分：皮
8、肤通常是干的，床单按常规时间更换。三、身体的活动能力：身体的活动程度三、身体的活动能力：身体的活动程度1分：被限制在床上。2分：步行活动严重受限或不能步行活动，无法承受自身的体重，需协助才能坐进椅子。3分：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子里。4分：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次（在白天清醒期间）。移动能力移动能力：改变和控制体位的能力改变和控制体位的能力1分：完全不能移动，在没有人帮助的情况下，患者完全不能改变身体或四肢的位置。2分：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。3分：尽管只是轻微改变身体或四肢的位置，
9、但可经常移动且独立进行。4分：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。压力伤分期压力伤分期 期：（Stage 1）皮肤完整，出现以指压不会变白的红斑印。期：（Stage 2）表皮或真皮部分损失，尚未穿透真皮层，伤口底部呈潮湿红润状，疼痛，无坏死组织，出现表层的破皮，水泡或有小浅坑。期伤口：（Stage 3）表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深凹洞，伤口基底无疼痛感。没有影响筋膜及肌肉层。可能有坏死组织、死腔、渗出液或感染。期：（Stage 4）广泛的破坏，穿透皮下脂肪至筋膜、肌肉或骨头，可能有坏死组织、潜行深度、瘘管、渗出液或感染。伤口底部不痛。不能分期：伤口有黄色腐肉、黑色坏死时，必须清创后才能看清楚伤口处在第几期
