1、 慢性慢性肾衰竭肾衰竭 慢性肾脏病慢性肾脏病慢性肾脏病（慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKDchronic kidney disease,CKD）是指：）是指：肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3 3个月，伴或不个月，伴或不伴有肾小球滤过率（伴有肾小球滤过率（GFRGFR）下降，临床上表现为肾脏）下降，临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分或影像学病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分或影像学检查异常）检查异常）GFRGFR60ml/60ml/（min1.73mmin1.73m2 2），），3 3个月，有或无个月，有或无肾脏损伤
2、证据。肾脏损伤证据。慢性肾脏病慢性肾脏病 慢性肾脏病的分期慢性肾脏病的分期分期分期 GFRGFR（ml/min1.73mml/min1.73m2 2）1 901 90 2 6089 2 6089 3 3059 3 3059 4 1529 4 1529 5 5 1515或透析或透析定义定义慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（chronic renal failurechronic renal failure，CRFCRF）是指）是指CKDCKD进行性进展导致肾脏慢性进行性损害，引起肾单进行性进展导致肾脏慢性进行性损害，引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，使其不能维持基本功能，位和肾功能不可逆地丧失，使其不能维持
3、基本功能，临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质和酸碱平临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征的一衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。为各种原发性和继发性肾脏疾病持续进组综合征。为各种原发性和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，展的共同转归，CRFCRF常常进展为终末期肾病（常常进展为终末期肾病（end-end-stage renal diseasestage renal disease，ESRDESRD），），CRFCRF晚期称为尿毒晚期称为尿毒症（症（uremiauremia）。）。病因病因各种原发性和继发性肾脏疾病都可导致慢性各
4、种原发性和继发性肾脏疾病都可导致慢性肾衰竭，包括：肾小球肾炎、肾小管间质性肾衰竭，包括：肾小球肾炎、肾小管间质性疾病、肾血管性疾病、慢性尿路梗阻、结缔疾病、肾血管性疾病、慢性尿路梗阻、结缔组织疾病、感染性肾损害、代谢性疾病、先组织疾病、感染性肾损害、代谢性疾病、先天性和遗传性肾脏疾病等。天性和遗传性肾脏疾病等。我国以我国以IgAIgA肾病为主的原发性肾小球肾炎最为肾病为主的原发性肾小球肾炎最为多见，其次为高血压肾病、糖尿病肾病、狼多见，其次为高血压肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎疮性肾炎慢性肾盂肾炎、多囊肾等。近年慢性肾盂肾炎、多囊肾等。近年糖尿病肾病、高血压肾病的发病率有明显的糖尿病肾病、高血压
5、肾病的发病率有明显的升高。升高。发病机制发病机制1 1、CKDCKD进展的共同机制进展的共同机制肾小球血流动力学改变：各种原因导致肾单肾小球血流动力学改变：各种原因导致肾单位减少到一定程度，残存肾单位出现代偿，位减少到一定程度，残存肾单位出现代偿，肾毛细血管内静水压和肾小球血流量增高，肾毛细血管内静水压和肾小球血流量增高，单个肾单位的肾小球滤过率相应增高，造成单个肾单位的肾小球滤过率相应增高，造成肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过（肾小球内（肾小球内“三高三高”）。）。发病机制发病机制 肾小球内肾小球内“三高三高”可引起肾小球上皮可引起肾小球上皮细胞足
6、突融合，系膜细胞和基质显著增生，细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，继而发生硬化肾小球内皮细肾小球肥大，继而发生硬化肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，损害肾小球而促进硬化肾小球基膜通透性损害肾小球而促进硬化肾小球基膜通透性增加，使蛋白尿增加，大量大中分子蛋白进增加，使蛋白尿增加，大量大中分子蛋白进入肾小管，形成管型可发生梗阻，造成肾小入肾小管，形成管型可发生梗阻，造成肾小管损伤。同时小管内的粘蛋白可进入肾脏间管损伤。同时小管内的粘蛋白可进入肾脏间质启动间质炎症反应，导致细胞增殖，促使质启动间质炎症反应，导致细胞增殖，促使肾
7、单位功能受损和肾小球硬化。肾单位功能受损和肾小球硬化。发病机制发病机制蛋白尿（蛋白尿（proteinuriaproteinuria）的损伤作用：肾）的损伤作用：肾小管上皮细胞溶酶体破裂肾小管细胞合成小管上皮细胞溶酶体破裂肾小管细胞合成和释放有化学趋化作用的脂质，引起炎性细和释放有化学趋化作用的脂质，引起炎性细胞浸润，释放细胞因子与远端肾小管产生胞浸润，释放细胞因子与远端肾小管产生的的Tamm-HorsfallTamm-Horsfall蛋白相互反应阻塞肾小管蛋白相互反应阻塞肾小管活化补体刺激肾小管上皮细胞分泌内皮素，活化补体刺激肾小管上皮细胞分泌内皮素，产生致纤维化因子产生致纤维化因子。发病机制
8、发病机制肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（renin-renin-angiotensin-aldosterone system,RAASangiotensin-aldosterone system,RAAS）：）：肾脏富含肾素肾脏富含肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统成分，醛固酮系统成分，血管紧张素血管紧张素（AngAng）的含量比血液循环中）的含量比血液循环中高高10001000倍，在肾衰进行性恶化中起着重要作倍，在肾衰进行性恶化中起着重要作用。在肾小球内用。在肾小球内“三高三高”时，肾素、血管紧时，肾素、血管紧张素轴的活性增高，张素轴的活性增高，AngAng是强有
9、力的血管是强有力的血管收缩物质，全身循环收缩物质，全身循环AngAng增多以及肾脏局部增多以及肾脏局部AngAng增多，均可导致肾小球毛细血管压力增增多，均可导致肾小球毛细血管压力增高，引起肾小球肥大，继而引起肾小球硬化高，引起肾小球肥大，继而引起肾小球硬化。发病机制发病机制 AngAng还有下列作用参与细胞外基质还有下列作用参与细胞外基质（ECMECM）合成，）合成，ECMECM的过度蓄积则会发生的过度蓄积则会发生肾小球硬化肾小球硬化 AngAng会增加转化生长因子会增加转化生长因子11（TGF-1TGF-1）、血小板衍生生长因子（）、血小板衍生生长因子（PDGFPDGF）、）、白细胞介素白
10、细胞介素-6-6（IL-6IL-6）、血小板活化因子）、血小板活化因子（PAFPAF）、血栓素）、血栓素A2A2（TXA2TXA2）等生长因子、炎）等生长因子、炎症因子和纤维化因子的表达，促使发生肾小症因子和纤维化因子的表达，促使发生肾小球硬化。球硬化。AngAng使肾小球毛细血管血压增高，引起肾小使肾小球毛细血管血压增高，引起肾小球通透性增加，过多蛋白从肾小球滤出，近球通透性增加，过多蛋白从肾小球滤出，近曲小管细胞将其吸收后，可引起肾小管损害、曲小管细胞将其吸收后，可引起肾小管损害、间质炎症及纤维化，以致肾单位功能丧失。间质炎症及纤维化，以致肾单位功能丧失。发病机制发病机制脂质代谢紊乱：脂蛋
11、白沉积于系膜细胞中，导致系脂质代谢紊乱：脂蛋白沉积于系膜细胞中，导致系膜细胞增殖和基质增多，促进肾小球硬化。同时脂膜细胞增殖和基质增多，促进肾小球硬化。同时脂质可使单核巨噬细胞在系膜区沉积，这些单核巨噬质可使单核巨噬细胞在系膜区沉积，这些单核巨噬细胞吞噬脂质后变成泡沫细胞，可释放一系列细胞细胞吞噬脂质后变成泡沫细胞，可释放一系列细胞因子和炎性介质，导致肾小球硬化。因子和炎性介质，导致肾小球硬化。发病机制发病机制血压升高：高血压增加肾小球内毛细血管压力，引血压升高：高血压增加肾小球内毛细血管压力，引起肾血管病变，导致肾缺血性损伤，促进肾小球硬起肾血管病变，导致肾缺血性损伤，促进肾小球硬化。化。饮
12、食中蛋白质负荷：加重肾小球高滤过状态，促进饮食中蛋白质负荷：加重肾小球高滤过状态，促进肾小球硬化；增加尿蛋白排泄而加重尿蛋白的损伤肾小球硬化；增加尿蛋白排泄而加重尿蛋白的损伤作用。作用。发病机制发病机制肾小管间质损伤：引起肾小管萎缩产生无小管肾肾小管间质损伤：引起肾小管萎缩产生无小管肾小球，导致肾小球萎缩肾小管周围毛细血管床减小球，导致肾小球萎缩肾小管周围毛细血管床减少引起肾小球毛细血管内压升高，导致肾小球硬化少引起肾小球毛细血管内压升高，导致肾小球硬化浸润的炎性细胞和肾小管上皮细胞分泌的细胞、浸润的炎性细胞和肾小管上皮细胞分泌的细胞、生长因子加重肾组织炎症和纤维化肾小管上皮细生长因子加重肾组
13、织炎症和纤维化肾小管上皮细胞在各种细胞、生长因子刺激下发生转分化，分泌胞在各种细胞、生长因子刺激下发生转分化，分泌细胞外基质而促进肾组织纤维化引发肾小管重吸细胞外基质而促进肾组织纤维化引发肾小管重吸收、分泌和排泄障碍，导致球管失衡，肾小球滤过收、分泌和排泄障碍，导致球管失衡，肾小球滤过率降低。率降低。发病机制发病机制2 2、尿毒症症状的发生机制、尿毒症症状的发生机制尿毒症毒素：慢性肾衰竭时，体内有尿毒症毒素：慢性肾衰竭时，体内有200200种以上的物种以上的物质水平比正常人高，其中质水平比正常人高，其中2020余种具有明确毒性作余种具有明确毒性作用。所谓尿毒症毒素，实际上是指肾衰竭患者体用。所
14、谓尿毒症毒素，实际上是指肾衰竭患者体液中浓度明显增高、并与尿毒症代谢紊乱或临床液中浓度明显增高、并与尿毒症代谢紊乱或临床表现密切相关的某些物质。表现密切相关的某些物质。发病机制发病机制尿毒症毒素包括：尿毒症毒素包括：1.1.小分子物质（分子量小分子物质（分子量500D500D）：）：如胍类尿素尿酸胺类和吲哚类等蛋白质的代如胍类尿素尿酸胺类和吲哚类等蛋白质的代谢废物谢废物 2.2.中分子物质（分子量中分子物质（分子量50010000D50010000D）：包）：包括潴留过多的激素如甲状旁腺素以及多肽等括潴留过多的激素如甲状旁腺素以及多肽等 3.3.大分大分子物质（分子量子物质（分子量10000D
15、10000D）：如生长激素胰升糖）：如生长激素胰升糖素素2 2微球蛋白微球蛋白溶菌酶等。溶菌酶等。发病机制发病机制蛋白质代谢产物：蛋白质代谢产物主要有尿蛋白质代谢产物：蛋白质代谢产物主要有尿素和胍类，血浆内尿素浓度很高时则出现乏素和胍类，血浆内尿素浓度很高时则出现乏力、头痛、恶心、呕吐、出血倾向，高浓度力、头痛、恶心、呕吐、出血倾向，高浓度尿素不仅影响血小板凝聚，抑制心肌功能，尿素不仅影响血小板凝聚，抑制心肌功能，而且对肝脑代谢也有毒性作用。而且对肝脑代谢也有毒性作用。细菌代谢产物：肠道细菌可合成多种尿毒症细菌代谢产物：肠道细菌可合成多种尿毒症毒素，其中包括酚类、胺类和吲哚。芳香族毒素，其中包
16、括酚类、胺类和吲哚。芳香族胺可能与尿毒症脑病有关，精胺等小分子多胺可能与尿毒症脑病有关，精胺等小分子多胺可能与厌食、恶心、呕吐、蛋白尿有关。胺可能与厌食、恶心、呕吐、蛋白尿有关。发病机制发病机制中分子物质：指分子量中分子物质：指分子量50010000D50010000D的物质，中分的物质，中分子物质增加可能与尿毒症周围神经病变、脂质代谢子物质增加可能与尿毒症周围神经病变、脂质代谢紊乱、肾性骨病和心血管并发症的发生有关。紊乱、肾性骨病和心血管并发症的发生有关。其他：铝升高与肾性骨病和精神异常有关，锌缺乏其他：铝升高与肾性骨病和精神异常有关，锌缺乏可能与尿毒症时睾丸萎缩及食欲异常有关。可能与尿毒症
17、时睾丸萎缩及食欲异常有关。发病机制发病机制营养与代谢失调：尿毒症时蛋白质降解增加而合成营养与代谢失调：尿毒症时蛋白质降解增加而合成减少，加上摄入量不够及胃肠道功能障碍，可导致减少，加上摄入量不够及胃肠道功能障碍，可导致营养不良。营养不良与尿毒症贫血、心血管并发症营养不良。营养不良与尿毒症贫血、心血管并发症的发生密切相关，体内免疫球蛋白降低易并发感染。的发生密切相关，体内免疫球蛋白降低易并发感染。内分泌异常：贫血与促红细胞生成素产生减少有关；内分泌异常：贫血与促红细胞生成素产生减少有关；肾性骨病与肾性骨病与1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3和和PTHPTH有关；葡萄糖耐量降有关；
18、葡萄糖耐量降低与胰岛素抵抗有关等。低与胰岛素抵抗有关等。发病机制发病机制矫枉失衡学说：由于肾小球滤过率下降，造成体内矫枉失衡学说：由于肾小球滤过率下降，造成体内代谢失衡，为了适应和矫正这些平衡失调，机体内代谢失衡，为了适应和矫正这些平衡失调，机体内可出现一系列动态变化，这种动态变化可导致新的可出现一系列动态变化，这种动态变化可导致新的不平衡和机体损害，这就是矫枉失衡不平衡和机体损害，这就是矫枉失衡。临床表现临床表现慢性肾衰竭早期临床上常无尿毒症症状，仅有肌酐慢性肾衰竭早期临床上常无尿毒症症状，仅有肌酐清除率下降，血尿素氮、肌酐不高，病人可有原发清除率下降，血尿素氮、肌酐不高，病人可有原发病的症
19、状和体征。此时某些应激可使肾功能急剧恶病的症状和体征。此时某些应激可使肾功能急剧恶化，出现尿毒症症状，一旦应激因素去除，临床上化，出现尿毒症症状，一旦应激因素去除，临床上又可恢复至代偿期。若原发病未有效控制，病情可又可恢复至代偿期。若原发病未有效控制，病情可进一步发展，尿毒症症状就会逐渐表现出来，尿毒进一步发展，尿毒症症状就会逐渐表现出来，尿毒症可累及全身各个脏器和组织症可累及全身各个脏器和组织。临床表现临床表现一一.胃肠道：首发症状常为食欲不振胃肠道：首发症状常为食欲不振恶心恶心呕吐，晚呕吐，晚期口中可有尿臭味，常有口腔粘膜溃疡、食管炎、期口中可有尿臭味，常有口腔粘膜溃疡、食管炎、胃炎、十二
20、指肠炎。部分患者可有胃或十二指肠溃胃炎、十二指肠炎。部分患者可有胃或十二指肠溃疡，出现消化道出血等。胃肠道症状主要由尿素等疡，出现消化道出血等。胃肠道症状主要由尿素等代谢产物对粘膜刺激所致。代谢产物对粘膜刺激所致。临床表现临床表现二二.心血管系统：心血管疾病是肾衰最常见的死心血管系统：心血管疾病是肾衰最常见的死因因 高血压（高血压（hypertensionhypertension）:大部分患者有不大部分患者有不同程度的高血压，个别可为恶性高血压。高同程度的高血压，个别可为恶性高血压。高血压多是由于钠水潴留，即容量依赖型高血血压多是由于钠水潴留，即容量依赖型高血压，也可因为肾素压，也可因为肾素-
21、血管紧张素血管紧张素-醛固酮活性醛固酮活性升高，称为肾素依赖型高血压。使用升高，称为肾素依赖型高血压。使用EPOEPO、环孢素等药物也可引起高血压。长期高血压环孢素等药物也可引起高血压。长期高血压可引起动脉硬化、左心室肥大、心脏扩大、可引起动脉硬化、左心室肥大、心脏扩大、心律失常和心力衰竭，严重者可出现脑溢血。心律失常和心力衰竭，严重者可出现脑溢血。临床表现临床表现2.2.左心室肥大：是慢性肾衰患者最常见、最危险的心左心室肥大：是慢性肾衰患者最常见、最危险的心血管并发症和死亡原因。其发生与长期高血压、容血管并发症和死亡原因。其发生与长期高血压、容量负荷过重和贫血有关，动静脉吻合术引起的心输量负
22、荷过重和贫血有关，动静脉吻合术引起的心输出量增加也加重了左心室负担。出量增加也加重了左心室负担。3.3.动脉粥样硬化：主要是由高脂血症和高血压所致，动脉粥样硬化：主要是由高脂血症和高血压所致，可表现为冠状动脉、脑动脉及全身动脉粥样硬化，可表现为冠状动脉、脑动脉及全身动脉粥样硬化，冠心病是主要死亡原因之一。冠心病是主要死亡原因之一。临床表现临床表现4.4.心包炎心包炎:尿毒症患者心包炎的发生率超过尿毒症患者心包炎的发生率超过50%50%，与尿，与尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌或病毒感染毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌或病毒感染等有关。左侧胸痛并随体位改变或呼吸加重是心包等有关。左侧胸痛并
23、随体位改变或呼吸加重是心包炎初期的唯一表现，此时心包内仅有少量积液，常炎初期的唯一表现，此时心包内仅有少量积液，常有心包摩擦音和心包摩擦感，如病情进一步发展，有心包摩擦音和心包摩擦感，如病情进一步发展，可出现大量心包积液甚至心包填塞，出现血压降低、可出现大量心包积液甚至心包填塞，出现血压降低、脉压差缩小及急性循环衰竭表现。脉压差缩小及急性循环衰竭表现。临床表现临床表现5.5.心力衰竭（心力衰竭（heart failureheart failure）：是常见死亡原因之一，）：是常见死亡原因之一，与钠水潴留、高血压、贫血、酸中毒和缺氧等有关，与钠水潴留、高血压、贫血、酸中毒和缺氧等有关，亦有部分病
24、例与尿毒症心肌病有关，可表现为心脏亦有部分病例与尿毒症心肌病有关，可表现为心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等。临床表现临床表现三三.血液系统血液系统贫血（贫血（anemiaanemia）:是是CKDCKD患者常见的临床表现，患者常见的临床表现，CKDCKD病程的不同阶段可以合并不同程度的贫血，病病程的不同阶段可以合并不同程度的贫血，病因包括肾脏生成促红细胞生成素（因包括肾脏生成促红细胞生成素（EpoEpo）减少营）减少营养不良性贫血，其中以缺铁性贫血最常见消化道养不良性贫血，其中以缺铁性贫血最常见消化道出血、血透失血和频繁抽血化验红细胞生存时间
25、出血、血透失血和频繁抽血化验红细胞生存时间缩短尿毒症毒素引起的骨髓微环境病变产生的造缩短尿毒症毒素引起的骨髓微环境病变产生的造血障碍合并血液系统肿瘤血障碍合并血液系统肿瘤临床表现临床表现注意以下几点：在早期注意以下几点：在早期CKDCKD患者营养不良性贫血患者营养不良性贫血更为常见肾性贫血是指除外其他贫血原因，血清更为常见肾性贫血是指除外其他贫血原因，血清肌酐肌酐176176 mol/Lmol/L的的CKDCKD患者合并的贫血，肾性贫血患者合并的贫血，肾性贫血的程度与肾功能损害的程度呈正相关合并肾间质的程度与肾功能损害的程度呈正相关合并肾间质病变的病变的CKDCKD患者更易早期出现贫血，且贫血
26、程度较患者更易早期出现贫血，且贫血程度较重与肾功能损害程度不平行的中重度贫血要积极重与肾功能损害程度不平行的中重度贫血要积极查找病因，注意是否合并血液系统疾病。查找病因，注意是否合并血液系统疾病。临床表现临床表现出血倾向出血倾向:可表现为皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、可表现为皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血等，严重时可有脑出血。出血倾向与血消化道出血等，严重时可有脑出血。出血倾向与血小板数量减少和血小板功能异常有关。小板数量减少和血小板功能异常有关。白细胞异常白细胞异常:白细胞可减少，趋化、吞噬和杀菌能力白细胞可减少，趋化、吞噬和杀菌能力可减弱，易发生感染。可减弱，易发生感染。临床表现临床
27、表现四四.呼吸系统呼吸系统:肺活量减低，肺功能受损，酸中毒呼吸，肺活量减低，肺功能受损，酸中毒呼吸，肺水肿，尿毒症性肺炎、胸膜炎等表现。肺水肿，尿毒症性肺炎、胸膜炎等表现。临床表现临床表现五.神经、肌肉表现神经、肌肉表现:神经系统异常多见，包括神经系统异常多见，包括中枢及周围神经病变。其发病与尿毒症毒素中枢及周围神经病变。其发病与尿毒症毒素潴留、电解质和酸碱平衡紊乱、感染、体液潴留、电解质和酸碱平衡紊乱、感染、体液渗透压改变以及精神刺激等有关。中枢神经渗透压改变以及精神刺激等有关。中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，表现为淡漠、疲系统异常称为尿毒症脑病，表现为淡漠、疲乏、失眠、注意力不集中、性格改
28、变、记忆乏、失眠、注意力不集中、性格改变、记忆力减退、抑郁、躁狂、焦虑、幻觉、精神错力减退、抑郁、躁狂、焦虑、幻觉、精神错乱等精神症状，严重者出现木僵、抽搐和扑乱等精神症状，严重者出现木僵、抽搐和扑击样震颤，进一步发展可出现癫痫发作和昏击样震颤，进一步发展可出现癫痫发作和昏迷。迷。临床表现临床表现周围神经病变常有下肢感觉异常，下肢远端周围神经病变常有下肢感觉异常，下肢远端肢体麻木、烧灼感、疼痛感、蚁走感、不宁肢体麻木、烧灼感、疼痛感、蚁走感、不宁腿综合征。深反射迟钝或消失，肌肉无力、腿综合征。深反射迟钝或消失，肌肉无力、肌萎缩、多发性肌炎等表现。长期血透患者肌萎缩、多发性肌炎等表现。长期血透患
29、者有些会发生透析性痴呆有些会发生透析性痴呆,与透析用水铝含量过与透析用水铝含量过多而致铝中毒有关。初透析者可发生透析失多而致铝中毒有关。初透析者可发生透析失衡综合征，主要是血尿素氮等物质降低过快，衡综合征，主要是血尿素氮等物质降低过快，导致细胞内外液间渗透压失衡，引起颅内压导致细胞内外液间渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，患者可有恶心、呕吐、增加和脑水肿所致，患者可有恶心、呕吐、头痛，严重者可出现惊厥。头痛，严重者可出现惊厥。临床表现临床表现六六.皮肤表现：皮肤瘙痒是常见症状皮肤表现：皮肤瘙痒是常见症状,可能与继发性甲旁可能与继发性甲旁亢和皮下组织钙化有关。尿毒症患者面部肤色常较亢和皮下
30、组织钙化有关。尿毒症患者面部肤色常较深且萎黄，有轻度浮肿感，称为尿毒症面容。尿素深且萎黄，有轻度浮肿感，称为尿毒症面容。尿素结晶在皮肤表面沉积形成尿素霜。结晶在皮肤表面沉积形成尿素霜。临床表现临床表现七七.骨骼系统表现：肾性骨病，是指尿毒症时骨骨骼系统表现：肾性骨病，是指尿毒症时骨骼改变的总称，可引起骨痛、行走不便和自骼改变的总称，可引起骨痛、行走不便和自发性骨折。早期诊断依靠骨活检发性骨折。早期诊断依靠骨活检,各型往往混各型往往混合存在，分为合存在，分为1.1.高转化性骨病：临床表现为纤维囊性骨炎，高转化性骨病：临床表现为纤维囊性骨炎，可伴有骨质疏松和骨硬化，可伴有骨质疏松和骨硬化，PTHP
31、TH水平升高是水平升高是其特点。其特点。2.2.低转化性骨病：早期表现为骨软化症，逐渐低转化性骨病：早期表现为骨软化症，逐渐发展为无力型骨病。发生除维生素发展为无力型骨病。发生除维生素D D缺乏所缺乏所致外，与铝中毒关系更为密切。对甲状旁腺致外，与铝中毒关系更为密切。对甲状旁腺功能亢进治疗过度、服用过量的钙和维生素功能亢进治疗过度、服用过量的钙和维生素D D可引起再生不良性肾性骨营养不良，可引起再生不良性肾性骨营养不良，PTHPTH水平较低是其临床特点。水平较低是其临床特点。临床表现临床表现八八.内分泌代谢紊乱：感染时有些患者可发生肾上腺皮内分泌代谢紊乱：感染时有些患者可发生肾上腺皮质功能不全
32、。肾素可正常或升高，质功能不全。肾素可正常或升高，EpoEpo降低降低,骨化三骨化三醇降低。肾是多种激素的降解场所醇降低。肾是多种激素的降解场所,如胰岛素如胰岛素胰升胰升糖素、甲状旁腺激素等，肾衰时其作用延长。性功糖素、甲状旁腺激素等，肾衰时其作用延长。性功能障碍，女患者的雌激素水平降低，性欲差，肾衰能障碍，女患者的雌激素水平降低，性欲差，肾衰晚期可闭经、不孕，即使怀孕，胎儿多发育不良，晚期可闭经、不孕，即使怀孕，胎儿多发育不良，流产率高；男性患者性欲缺乏和阳痿，睾丸素水平流产率高；男性患者性欲缺乏和阳痿，睾丸素水平下降，精液减少，精子数减少，精子活动力差。下降，精液减少，精子数减少，精子活动
33、力差。临床表现临床表现九九.感染（感染（infectioninfection）：易并发感染，与机体免疫功能）：易并发感染，与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等有关。临床常见的感染部低下、白细胞功能异常等有关。临床常见的感染部位为呼吸系统、泌尿系统、皮肤等。透析患者可发位为呼吸系统、泌尿系统、皮肤等。透析患者可发生内瘘感染、腹膜炎、肝炎病毒感染等。是生内瘘感染、腹膜炎、肝炎病毒感染等。是CKDCKD患患者重要的死亡原因者重要的死亡原因。临床表现临床表现十十.代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（metabolic acidosismetabolic acidosis）：）：酸性代谢酸性代谢产物如磷酸、硫酸
34、等潴留产物如磷酸、硫酸等潴留,肾小管分泌肾小管分泌HH+功能缺陷和功能缺陷和肾小管制造肾小管制造NHNH4 4+的能力差，造成血阴离子间隙增加，的能力差，造成血阴离子间隙增加，血血HCOHCO3 3-浓度下降。如浓度下降。如HCOHCO3 3-13.5mmol/L13.5mmol/L，可有，可有较明显症状，如食欲不振、恶心、呕吐、虚弱无力、较明显症状，如食欲不振、恶心、呕吐、虚弱无力、呼吸深长，头痛、躁动不安，严重者可昏迷、心力呼吸深长，头痛、躁动不安，严重者可昏迷、心力衰竭或血压下降。衰竭或血压下降。临床表现临床表现十一十一.水、电解质平衡失调水、电解质平衡失调1.1.水失水：慢性肾衰竭病人
35、继发感染、发热、呕吐、水失水：慢性肾衰竭病人继发感染、发热、呕吐、腹泻时，易引起水丢失，如未及时补充，可导致有腹泻时，易引起水丢失，如未及时补充，可导致有效循环容量不足，加速肾小球滤过率下降，使尿毒效循环容量不足，加速肾小球滤过率下降，使尿毒症症状进一步恶化。水过多：由于肾脏水平衡的症症状进一步恶化。水过多：由于肾脏水平衡的调节能力丧失所致，如果补充水分过多，更易出现调节能力丧失所致，如果补充水分过多，更易出现水潴留，导致水肿、高血压、心力衰竭等，严重者水潴留，导致水肿、高血压、心力衰竭等，严重者可出现肺水肿和脑水肿。可出现肺水肿和脑水肿。临床表现临床表现2.钠失钠：慢性肾衰时肾小管功能受损，
36、尿钠排泄钠失钠：慢性肾衰时肾小管功能受损，尿钠排泄增多，造成细胞外容量减少，出现低钠血症和低血增多，造成细胞外容量减少，出现低钠血症和低血压，引起失钠性肾病和肾功能进一步恶化。钠潴压，引起失钠性肾病和肾功能进一步恶化。钠潴留：慢性肾衰时肾小管钠排泄受损，使钠潴留，细留：慢性肾衰时肾小管钠排泄受损，使钠潴留，细胞外容量过多，表现为血压增高、外周性水肿，严胞外容量过多，表现为血压增高、外周性水肿，严重时导致肺水肿和充血性心力衰竭。重时导致肺水肿和充血性心力衰竭。临床表现临床表现3.钾高钾血症（钾高钾血症（hyperkalemiahyperkalemia）：高钾血症主）：高钾血症主要由于少尿肾排泄受
37、损应用抑制肾排钾的要由于少尿肾排泄受损应用抑制肾排钾的药物：如螺内酯、氨苯蝶啶、药物：如螺内酯、氨苯蝶啶、ACEIACEI等等 摄入钾摄入钾增加或输库存血代谢性酸中毒高分解代谢因增加或输库存血代谢性酸中毒高分解代谢因素素 高钾血症可引起室性心动过速、心室扑动或颤动，高钾血症可引起室性心动过速、心室扑动或颤动，甚至心脏骤停，部分患者有肌无力或麻痹。甚至心脏骤停，部分患者有肌无力或麻痹。低钾血症（低钾血症（hypokalemiahypokalemia）：使用利尿剂、饮食）：使用利尿剂、饮食摄入不足、恶心呕吐和腹泻可发生低钾血症。摄入不足、恶心呕吐和腹泻可发生低钾血症。临床表现临床表现4.钙低钙血症
38、：钙摄入减少、丢失增加、小肠吸收钙低钙血症：钙摄入减少、丢失增加、小肠吸收障碍和骨化三醇不足等原因可导致低钙血症。低钙障碍和骨化三醇不足等原因可导致低钙血症。低钙是使甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（是使甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTHPTH）增加的主）增加的主要因素。要因素。高钙血症：少部分患者由于甲状旁腺增高钙血症：少部分患者由于甲状旁腺增生，持续释放甲状旁腺激素，出现高钙血症。生，持续释放甲状旁腺激素，出现高钙血症。5.5.磷：当健存肾单位进行性减少，肾排磷随之减少，磷：当健存肾单位进行性减少，肾排磷随之减少，血磷浓度逐渐升高。高磷血症是肾性骨病发生的重血磷浓度逐渐升高。高磷血症是肾性骨病发生的
39、重要原因之一要原因之一。临床表现临床表现 血磷浓度高会与血钙结合成磷酸钙沉积于组织，造血磷浓度高会与血钙结合成磷酸钙沉积于组织，造成血钙降低；此外血磷浓度高会抑制近曲小管产生成血钙降低；此外血磷浓度高会抑制近曲小管产生骨化三醇，骨化三醇是维持血钙正常的主要因素，骨化三醇，骨化三醇是维持血钙正常的主要因素，其不足会使血钙浓度降低。及早防止血磷浓度升高，其不足会使血钙浓度降低。及早防止血磷浓度升高，有利于防止继发性甲状旁腺功能亢进症。有利于防止继发性甲状旁腺功能亢进症。临床表现临床表现6.镁：可轻度升高，当服用含镁制剂时可出现高镁血镁：可轻度升高，当服用含镁制剂时可出现高镁血症，大部分患者常无临床
40、症状。症，大部分患者常无临床症状。7.7.铝：铝蓄积与脑病有关，也可导致小细胞性贫血。铝：铝蓄积与脑病有关，也可导致小细胞性贫血。铝的蓄积与长期摄入含铝制剂和血液透析用水的铝铝的蓄积与长期摄入含铝制剂和血液透析用水的铝含量过高有关含量过高有关。实验室检查实验室检查一.血常规检查：可表现为正细胞、正色素性贫血常规检查：可表现为正细胞、正色素性贫血，并随肾功能的减退而加重。酸中毒和感血，并随肾功能的减退而加重。酸中毒和感染时可使白细胞数增高，血小板数正常或偏染时可使白细胞数增高，血小板数正常或偏低。低。二二.尿液检查：尿渗透压降低，比重较低，严重尿液检查：尿渗透压降低，比重较低，严重时出现等渗尿或
41、等比重尿；尿量减少，甚至时出现等渗尿或等比重尿；尿量减少，甚至无尿；尿蛋白量随原发病和尿量多少而不同，无尿；尿蛋白量随原发病和尿量多少而不同，肾衰竭晚期尿蛋白反而减少；尿沉渣检查发肾衰竭晚期尿蛋白反而减少；尿沉渣检查发现蜡样管型有助于慢性肾衰的诊断。现蜡样管型有助于慢性肾衰的诊断。实验室检查实验室检查三.肾功能检查：对肾功能检查：对CKDCKD患者均需要做肾小球滤过率的患者均需要做肾小球滤过率的评估。临床科研工作经常采用菊粉清除率和放射评估。临床科研工作经常采用菊粉清除率和放射性同位素临床上常用的是血清肌酐（性同位素临床上常用的是血清肌酐（SCrSCr）和内生）和内生肌酐清除率（肌酐清除率（C
42、crCcr）应用）应用MDRDMDRD公式或公式或Cockcroft-Cockcroft-CaultCault公式公式CKD-EPICKD-EPI公式是目前推荐的评估肾功公式是目前推荐的评估肾功能的精确方法能的精确方法实验室检查实验室检查四.血生化检查：血浆蛋白降低，其中白蛋白降低常较血生化检查：血浆蛋白降低，其中白蛋白降低常较明显，血钙降低，碳酸氢盐水平降低，血磷升高，明显，血钙降低，碳酸氢盐水平降低，血磷升高，血钾血钠随病情而定血钾血钠随病情而定。特殊检查特殊检查影像学检查：双侧肾脏对称性缩小支持影像学检查：双侧肾脏对称性缩小支持CKDCKD所致慢性肾衰竭的诊断如果肾脏大小所致慢性肾衰竭的
43、诊断如果肾脏大小正常或增大则提示急性肾损伤，或者是多囊正常或增大则提示急性肾损伤，或者是多囊肾、淀粉样变、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病导肾、淀粉样变、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病导致的慢性肾衰竭双侧肾脏不对称提示单侧致的慢性肾衰竭双侧肾脏不对称提示单侧肾或尿路发育异常，或是慢性肾血管疾病。肾或尿路发育异常，或是慢性肾血管疾病。肾活检：对于肾脏大小接近正常的肾活检：对于肾脏大小接近正常的CKDCKD患者患者行肾活检，对于明确原发病因，选择治疗方行肾活检，对于明确原发病因，选择治疗方案具有重要意义案具有重要意义。诊断诊断 1.明确明确CKDCKD的存在的存在 须注意以下问题：尿成分异常并非都存在肾脏须注意以下
44、问题：尿成分异常并非都存在肾脏疾病将肾囊肿、肾脏肿瘤、先天性单侧肾脏诊断疾病将肾囊肿、肾脏肿瘤、先天性单侧肾脏诊断为为CKDCKD临床意义不大临床意义不大2.2.除外急性肾脏病变：对于既往无病史，也没有实验除外急性肾脏病变：对于既往无病史，也没有实验室检查或影像学结果的患者，出现肾脏结构或功能室检查或影像学结果的患者，出现肾脏结构或功能异常应除外急性肾脏病变。异常应除外急性肾脏病变。有慢性肾脏疾病或可引起肾损害的疾病如糖尿病、有慢性肾脏疾病或可引起肾损害的疾病如糖尿病、高血压、高血压、SLESLE、痛风等病史，贫血、尿毒症面容、痛风等病史，贫血、尿毒症面容、高磷血症、低钙血症、血高磷血症、低钙
45、血症、血PTHPTH浓度升高、双肾缩小，浓度升高、双肾缩小，支持慢性肾衰的诊断。支持慢性肾衰的诊断。诊断诊断3.寻找促使肾功能恶化的因素：寻找促使肾功能恶化的因素：血容量不足：低血压、脱水、休克等血容量不足：低血压、脱水、休克等感染：呼吸道感染、尿路感染等感染：呼吸道感染、尿路感染等尿路梗阻尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物：氨基甙类抗生素、肾毒性药物：氨基甙类抗生素、X X线造影剂线造影剂等等急性应激状态：严重组织创伤、大手术等急性应激状态：严重组织创伤、大手术等高血压：急剧增高或降压过快过低高血压：急剧增高或降压过快过低其他：严重贫血、电解质紊乱、高脂血症、其他
46、：严重贫血、电解质紊乱、高脂血症、高蛋白饮食等高蛋白饮食等诊断诊断4.原发病的诊断：正确诊断和有效治疗原发病原发病的诊断：正确诊断和有效治疗原发病对延缓慢性肾衰竭、保护肾功能具有非常重对延缓慢性肾衰竭、保护肾功能具有非常重要的意义。如糖尿病肾病、高血压肾病、狼要的意义。如糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮性肾炎等。我国慢性肾衰的病因仍以原发疮性肾炎等。我国慢性肾衰的病因仍以原发性肾小球疾病最常见。再如血管炎、多发性性肾小球疾病最常见。再如血管炎、多发性骨髓瘤、肾淀粉样变、多囊肾的诊断。必要骨髓瘤、肾淀粉样变、多囊肾的诊断。必要时可考虑行肾活检以明确诊断时可考虑行肾活检以明确诊断。慢性肾衰竭的治疗慢性
47、肾衰竭的治疗 早中期多采用综合性药物治疗；晚期多采用净化、移植治疗。慢性肾衰竭的临床治疗慢性肾衰竭的临床治疗v1.1.积极治疗基础疾病积极治疗基础疾病 v2.2.祛除使肾衰竭加重的可逆因素祛除使肾衰竭加重的可逆因素 v3.3.营养疗法营养疗法 v4.4.维持水、电解质平衡，纠正酸中毒维持水、电解质平衡，纠正酸中毒 v5.5.吸附剂的应用吸附剂的应用 6.6.肠道清除治疗肠道清除治疗慢性肾衰竭的临床治疗慢性肾衰竭的临床治疗 7.7.慢性贫血的治疗慢性贫血的治疗 8.8.控制高血压控制高血压 v9.9.控制感染控制感染v10.10.肾性骨病治疗肾性骨病治疗 v11.11.脂质代谢紊乱的治疗脂质代谢
48、紊乱的治疗v12.12.减少蛋白尿减少蛋白尿v13.13.其它：戒烟等其它：戒烟等v14.14.中西医结合治疗中西医结合治疗 慢性肾衰竭的临床治疗慢性肾衰竭的临床治疗 15.15.血液净化血液净化 blood purification blood purification 血液透析血液透析 HDHD 腹膜透析腹膜透析 PDPD 连续动静脉血滤连续动静脉血滤 CRRTCRRT 16.16.肾脏移植肾脏移植 renal renal transplantationtransplantationv积极治疗基础疾病积极治疗基础疾病 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病高血压肾损害高血压肾损害
49、小管间质疾病小管间质疾病多囊肾多囊肾 祛除使肾功能加重的可逆因素祛除使肾功能加重的可逆因素 使肾功能加重的可逆因素使肾功能加重的可逆因素 纠正可逆因素措施纠正可逆因素措施 纠正促使肾功能加重的可逆因素纠正促使肾功能加重的可逆因素 1 1.控制感染：呼吸系控制感染：呼吸系 、泌尿系、皮肤、消化系统等、泌尿系、皮肤、消化系统等2 2.纠正心力衰竭：各种原因所致心力衰竭纠正心力衰竭：各种原因所致心力衰竭3 3.解除尿路梗阻：结石、前列腺肥大等解除尿路梗阻：结石、前列腺肥大等4 4.避免肾损伤药物：避免肾损伤药物：抗生素（氨基甙类抗生素、四环素、磺胺药、磺胺增效剂等）、抗生素（氨基甙类抗生素、四环素、
50、磺胺药、磺胺增效剂等）、非甾体类抗炎药、利尿剂、甲基多巴、环孢素非甾体类抗炎药、利尿剂、甲基多巴、环孢素-A-A、ACEIACEI、中草、中草药等药等纠正促使肾功能加重的可逆因素纠正促使肾功能加重的可逆因素 5.纠正水、电解质和酸碱平衡失调6.控制高血压7.补足体液量：呕吐、腹泻、多汗、利尿剂过量。8.避免应用造影剂：降低肾灌注，损伤小管上皮细胞。9.纠正代谢紊乱：高尿酸血症。10.避免妊娠营养治疗营养治疗营养治疗的核心是低蛋白质饮食（low protein diet，LPD）减少蛋白尿排泄，延缓CKD的进展改善蛋白质代谢，减轻氮质血症改善代谢性酸中毒减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢提高脂酶活性，改
