1、 慢性肾衰竭病人的护理慢性肾衰竭病人的护理 肾内、内分泌科 赵龙英学习目标学习目标学习重点：学习重点：慢性肾衰竭的概念、临床分期及特点；慢性肾衰慢性肾衰竭的概念、临床分期及特点；慢性肾衰竭病人的身体状况；饮食护理和病情观察内容。竭病人的身体状况；饮食护理和病情观察内容。学习难点：学习难点：辅助检查；治疗要点和并发症的识别。辅助检查；治疗要点和并发症的识别。一、概述一、概述慢性肾衰竭慢性肾衰竭chronic renal failure CRF 简称简称肾衰，肾衰，是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产地出现肾功能减退而至衰竭，导致以
2、代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。的临床综合征。为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。共同转归，终末期称为尿毒症。一、概述一、概述慢性肾衰竭分期慢性肾衰竭分期肾功能不全代偿期：肾功能不全代偿期：又称肾储备功能减退期。又称肾储备功能减退期。Ccr 80ml/min；Scr 178umol/L；BUN 178umol/L；BUN 9mmol/L；出现临床症状。；出现临床症状。肾功能进一步下降，出现消化道症状和贫血。肾功能进一步下降，出现消化道症状和贫血。一、概述一、概述慢性肾
3、衰竭分期慢性肾衰竭分期肾功能衰竭期：肾功能衰竭期：又称尿毒症期。又称尿毒症期。Ccr 445umol/L；BUN 20mmol/L；症状明显。；症状明显。肾功能极度下降，出现各系统症状肾功能极度下降，出现各系统症状。Ccr 10ml/min尿毒症终末期。尿毒症终末期。二二、病因与发病机制病因与发病机制病因病因原发性肾脏疾病：原发性肾脏疾病：慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。性肾病。梗阻性肾脏疾病梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。尿路结石、前列腺肥大等。二二、病因与发病机制
4、病因与发病机制特别提示特别提示我国常见病因顺序：我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。阻性肾病。国外常见病因顺序：国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。肾小球肾炎、多囊肾。二二、病因与发病机制病因与发病机制-了解了解发病机制发病机制健存肾单位学说健存肾单位学说-发生肾小球内发生肾小球内“三高三高”；矫枉失衡学说；矫枉失衡学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小管高代谢学说；肾小管高代谢学说；血压增高和脂质代谢紊乱学说。血压增高和脂质代谢紊乱
5、学说。三、临床表现三、临床表现消化系统消化系统系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发症状首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期为食欲不振、恶心、呕吐，后期口中有口中有氨臭味氨臭味，常有口腔粘膜溃疡、十二指，常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。肠炎、消化道出血。最早出现和最突出的症状最早出现和最突出的症状腹胀、恶心呕吐、腹泻三、临床表现三、临床表现血液系统血液系统 EPO减少、铁摄入不足、减少、铁摄入不足、1.1.贫血（必有症状）贫血（必有症状）失血、毒素抑制失血、毒素抑制RBC生生 成、叶酸蛋白质缺乏。成、叶酸蛋白质缺乏。2.2.出血倾向：血小板减
6、少和聚集能力下降。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。3.3.白细胞异常白细胞异常：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减趋化、吞噬和杀菌能力减弱弱-易感染易感染。三、临床表现三、临床表现心血管系统心血管系统高血压：高血压：钠水潴留钠水潴留（容量依赖性）；肾素活性增（容量依赖性）；肾素活性增加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减少；外周阻力增高。少；外周阻力增高。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。加重肾损害。三、临床表现三、临床表现心血管系统心血管系统心力衰竭：心力衰竭：钠水钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫潴留和高血压致心脏负
7、荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。血、酸中毒、缺氧致心肌损害。CRF常见死亡原因之一。常见死亡原因之一。三、临床表现三、临床表现心血管系统心血管系统尿毒症性心包炎：尿毒症性心包炎：尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。干性心包炎、心包积液、心包填塞。心包积液多为血性，心包积液多为血性，Cap破裂所致。破裂所致。三、临床表现三、临床表现心血管系统心血管系统动脉粥样硬化动脉粥样硬化：高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为糖尿病和高血压的患者。糖尿病
8、和高血压的患者。CRF主要主要死亡原因之一。死亡原因之一。三、临床表现三、临床表现神经肌肉系统神经肌肉系统早、中、晚期表现。早、中、晚期表现。“尿毒症不安腿尿毒症不安腿”（周围神经异常周围神经异常）下肢下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢动下肢。尿毒症脑病尿毒症脑病（中枢神经系统异常中枢神经系统异常）淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。三、临床表现三、临床表现呼吸系统呼吸系统酸中毒大呼吸。酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒症肺：尿毒症肺：胸片见肺门两侧对称性
9、蝴蝶状阴影。胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。衰竭等有关。三、临床表现三、临床表现皮肤皮肤顽固性皮肤瘙痒：顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、与尿毒症毒素、钙钙盐沉积于皮肤及神经末盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。梢炎有关。尿素霜尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。肾病面容肾病面容三、临床表现三、临床表现肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。骨质疏松症和骨硬化症。活性维生素活性维生素D3不足、继发性甲不足、继发性
10、甲状旁腺功能亢进所致。状旁腺功能亢进所致。少有症状，骨活检可作出早期诊断。少有症状，骨活检可作出早期诊断。三、临床表现三、临床表现水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱脱水与水肿脱水与水肿；低低Na与高与高Na+血症血症；低低K与高与高K血症；血症；低低Ca和高和高Ca血血症；症；高磷、高镁、高铝；高磷、高镁、高铝；代谢性酸中毒代谢性酸中毒。低钙高磷血症低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱：为尿毒症的特征性电解质紊乱三、临床表现三、临床表现感染感染肺部和尿路感染常见。肺部和尿路感染常见。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。能障碍所致。C
11、RF的主要死亡原因之一。的主要死亡原因之一。三、临床表现三、临床表现其他表现其他表现体温过低：与体温过低：与Scr升高呈负相关。升高呈负相关。尿毒症性假糖尿病：外周组织对尿毒症性假糖尿病：外周组织对脂质应答脂质应答受损。受损。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。质代谢异常：尿毒症毒素和质代谢异常：尿毒症毒素和脂质脂质代谢异常有关。代谢异常有关。四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 尿液尿液少尿少尿1000mld或无尿（晚期）；尿比重或无尿（晚期）；尿比重低；不同程度蛋白尿；尿低；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；阳性；颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。颗粒和蜡样
12、管型（有助于诊断）。血液血液Hb80g gL，红细胞减少；血小板功能，红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。障碍；血沉加快。四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 肾功能肾功能 Ccr降低，降低，Scr和和BUN升高。升高。血血Ca 2mmolL；血磷；血磷17mmolL。B超超双肾缩小双肾缩小五、治疗要点五、治疗要点原则：根治病因、消除诱因、调整饮食、纠正水原则：根治病因、消除诱因、调整饮食、纠正水电酸碱失衡，解除或减轻尿毒症症状。电酸碱失衡，解除或减轻尿毒症症状。一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素二、延缓慢性肾衰的发展：在慢性肾衰的早期进二、延缓慢性
13、肾衰的发展：在慢性肾衰的早期进行行1 1、饮食治疗、饮食治疗：个体化原则，避免营养不良的发生：个体化原则，避免营养不良的发生（1 1）限制蛋白饮食限制蛋白饮食：根据：根据GFRGFR作适当调整作适当调整量：量：GFR 10GFR 102020：0.60.6g g/kg.d /kg.d ;5 51010：0.4 0.4;55：0.30.3高质量：以动物蛋白为主（高质量：以动物蛋白为主（60%60%）必须加用必需氨基酸必须加用必需氨基酸,以长期维持较好营养。以长期维持较好营养。（注意速度）（注意速度）低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化五、治疗要点五、治疗要点(2 2）高热量）高热量:30kcal
14、/kg.d30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情，消瘦或肥胖者宜酌情加减加减,饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等（3 3）注意补充维生素（）注意补充维生素（vitBvitB、VitCVitC）和叶酸）和叶酸（4 4）其他：）其他：钠：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外，一钠：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外，一般不宜严格限制般不宜严格限制 钾：只要尿量钾：只要尿量1000ml/d1000ml/d，一般无需限钾，一般无需限钾 给低磷饮食，给低磷饮食，600mg/d600mg/d。饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水,尿尿量量1L/d1L/d
15、而无水肿则不限水而无水肿则不限水五、治疗要点五、治疗要点2 2、控制全身性和、控制全身性和/或肾小球内高压力：或肾小球内高压力：首选首选ACE-ACE-3 3、其他：积极治疗高脂血症、高尿酸血症、其他：积极治疗高脂血症、高尿酸血症五、治疗要点五、治疗要点并发症治疗并发症治疗水电解质和酸碱平衡失调：水电解质和酸碱平衡失调：1.1.维持维持钙钙磷平衡：磷平衡：口服活性维生素口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。碳酸钙或葡萄糖酸钙。2.2.维持维持水钠水钠平衡：平衡：水肿水肿：限盐、限水。：限盐、限水。脱水脱水：补液（前一日尿量加：补液（前一日尿量加500ml）。）。五、治疗要点五、治疗要点对症治
16、疗对症治疗水电解质和酸碱平衡失调：水电解质和酸碱平衡失调：3.维持钾平衡：维持钾平衡：低钾：低钾：口服口服K盐或含盐或含K食物。食物。高钾：高钾：限制限制K盐摄入、葡萄糖酸钙盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或或NaHCO3100ml静推、静推、RI静点、透析。静点、透析。4.纠正代谢性酸中毒：纠正代谢性酸中毒：口服或静注口服或静注NaHCO3。五、治疗要点五、治疗要点对症治疗对症治疗心血管系统：心血管系统：1.高脂血症高脂血症低脂饮食，药物治疗。低脂饮食，药物治疗。2.高血压高血压限盐限水、利尿剂、限盐限水、利尿剂、ACEI、CCB、受体阻滞剂、透析。受体阻滞剂、透析。五、治疗要点五、治疗要点对症治
17、疗对症治疗心血管系统：心血管系统：透析透析心包穿刺心包穿刺切开引流切开引流限盐限水利尿剂、限盐限水利尿剂、血管扩张剂洋地黄血管扩张剂洋地黄透析透析4.尿毒症性心包尿毒症性心包炎炎3.心力衰心力衰竭竭五、治疗要点五、治疗要点对症治疗对症治疗血液系统：血液系统：贫血：贫血：重组人重组人类促红细胞生成素类促红细胞生成素。对症治疗对症治疗肾性骨病肾性骨病：活性活性vitD3、甲状旁腺次全切除。甲状旁腺次全切除。对症治疗对症治疗消化系统：消化系统：吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。五、治疗要点五、治疗要点感染感染应用敏感且肾毒性小的抗生素。应用敏感且肾毒性小的抗生素。透析透析血液或
18、腹膜透析（排出代谢产物）。血液或腹膜透析（排出代谢产物）。肾移植肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。六、常用护理诊断六、常用护理诊断营养失调：营养失调：低于机体需要量：与消化道功能紊低于机体需要量：与消化道功能紊乱、长期限制蛋白质摄入、贫血等有关。乱、长期限制蛋白质摄入、贫血等有关。体液过多体液过多 与肾小球滤过功能降低致钠水潴留、与肾小球滤过功能降低致钠水潴留、多饮水或补液不当有关。多饮水或补液不当有关。活动无耐力活动无耐力 与营养失调和心功能减退等有关。与营养失调和心功能减退等有关。有感染的危险有感染的危险 与与WBC功能降低和透析有关。功能降
19、低和透析有关。绝望绝望 与病情危重及预后差有关与病情危重及预后差有关七、护理措施七、护理措施（一）一般护理（一）一般护理1 1休息与活动休息与活动以休息为主，避免过度劳累。休息与活动的量视以休息为主，避免过度劳累。休息与活动的量视病情而定：病情而定：症状不明显、病情稳定者，可在护症状不明显、病情稳定者，可在护理人员或亲属陪伴下活动，以不出现疲乏、心慌、理人员或亲属陪伴下活动，以不出现疲乏、心慌、气喘及头晕为度。气喘及头晕为度。症状明显，病情加重者，应症状明显，病情加重者，应绝对卧床休息，并提供安静的休息环境，协助病绝对卧床休息，并提供安静的休息环境，协助病人做好各项生活护理。人做好各项生活护理
20、。对长期卧床者，应指导对长期卧床者，应指导或帮助其进行适当的床上活动，定时为病人翻身或帮助其进行适当的床上活动，定时为病人翻身和做被动肢体活动，防止压疮或肌肉萎缩。和做被动肢体活动，防止压疮或肌肉萎缩。七、护理措施七、护理措施2 2饮食护理饮食护理目的：减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质目的：减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，维持氮平衡的分解，维持氮平衡,增强机体抵抗力，缓解尿增强机体抵抗力，缓解尿毒症症状和延缓病情发展等。毒症症状和延缓病情发展等。原则：给予优质蛋白质、足够热量、高维生素及原则：给予优质蛋白质、足够热量、高维生素及易消化饮食，尽量少摄入植物蛋白。易消化饮食，尽量少
21、摄入植物蛋白。七、护理措施七、护理措施3 3皮肤及口腔护理皮肤及口腔护理指导病人注意个人卫生，勤洗澡、勤换内衣、指导病人注意个人卫生，勤洗澡、勤换内衣、勤剪指（趾）甲，保护好水肿部位的皮肤；皮勤剪指（趾）甲，保护好水肿部位的皮肤；皮肤瘙痒时遵医嘱应用止痒剂，嘱病人切勿用力肤瘙痒时遵医嘱应用止痒剂，嘱病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦伤而引起皮肤感染；尿搔抓，以免被抓破或擦伤而引起皮肤感染；尿毒症病人口中常有尿素臭味，且易发生牙龈肿毒症病人口中常有尿素臭味，且易发生牙龈肿胀、口腔炎，每日早晚用胀、口腔炎，每日早晚用3%3%过氧化氢溶液擦洗过氧化氢溶液擦洗口腔，进食后必须漱口，防止口腔及咽喉感染。口
22、腔，进食后必须漱口，防止口腔及咽喉感染。七、护理措施七、护理措施（二）病情观察（二）病情观察严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记录录24h24h出入液量，每日定时测量体重；观察有无出入液量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现；有无各系统症状；有无电液体量过多的表现；有无各系统症状；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无感染解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无感染的征象。的征象。七、护理措施七、护理措施用药护理用药护理 遵医嘱用药，观察药物疗效及不良遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应。反应。应用红细胞生成素时，注意有无头痛、应用红细胞生成素
23、时，注意有无头痛、高血压及癫痫发作等，定期查血常规。禁输库高血压及癫痫发作等，定期查血常规。禁输库存血。存血。使用骨化三醇治疗肾性骨病时，要随使用骨化三醇治疗肾性骨病时，要随时监测血钙、血磷的浓度，防止内脏、皮下、时监测血钙、血磷的浓度，防止内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。关节、血管钙化和肾功能恶化。必需氨基酸必需氨基酸疗法。宜口服给药，若需静脉输入，应注意控疗法。宜口服给药，若需静脉输入，应注意控制输液速度。输液过程中若有恶心、呕吐应给制输液速度。输液过程中若有恶心、呕吐应给予止吐剂，同时减慢输液速度。切勿在氨基酸予止吐剂，同时减慢输液速度。切勿在氨基酸液内加人其他药物，以免引起不良
24、反应。液内加人其他药物，以免引起不良反应。七、护理措施七、护理措施（四）心理护理（四）心理护理护理人员应以热情、关切的态度去接近病人，护理人员应以热情、关切的态度去接近病人，使其感受到真诚和温暖。与病人及家属建立有使其感受到真诚和温暖。与病人及家属建立有效的沟通，鼓励家属理解并接受病人的改变，效的沟通，鼓励家属理解并接受病人的改变，介绍本病的治疗进展，耐心解答病人的疑问，介绍本病的治疗进展，耐心解答病人的疑问，积极为病人排忧解难，使他们能正确对待疾病，积极为病人排忧解难，使他们能正确对待疾病，保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心，提高生保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，积极配合治疗和
25、护理。活质量，积极配合治疗和护理。八、健康指导八、健康指导1 1疾病知识指导疾病知识指导 注意个人卫生，保持口腔、皮注意个人卫生，保持口腔、皮肤的清洁。皮肤搔痒时切勿用力搔抓，以免破损肤的清洁。皮肤搔痒时切勿用力搔抓，以免破损引起感染；注意会阴部的清洁，观察有无尿路刺引起感染；注意会阴部的清洁，观察有无尿路刺激征的出现；注意保暖，避免受凉，以免引起上激征的出现；注意保暖，避免受凉，以免引起上呼吸道感染；积极治疗原发病，去除加重肾衰竭呼吸道感染；积极治疗原发病，去除加重肾衰竭的诱因。的诱因。2 2生活指导生活指导 强调合理饮食对本病的重要性，严强调合理饮食对本病的重要性，严格遵从饮食治疗的原则，尤其是蛋白质的合理摄格遵从饮食治疗的原则，尤其是蛋白质的合理摄入和水钠限制；根据病情和活动耐力，进行适当入和水钠限制；根据病情和活动耐力，进行适当的活动，增强机体的抵抗力。的活动，增强机体的抵抗力。八、健康指导八、健康指导3.3.透析指导：透析指导：注意保护和计划使用血管，以备注意保护和计划使用血管，以备用于血透治疗用于血透治疗4.4.心理指导心理指导：注意心理调节，保持良好心态，：注意心理调节，保持良好心态，培养积极的应对能力。培养积极的应对能力。
