1、扩张扩张型心肌病型心肌病主查人：主查人：聂露萍聂露萍王玉梅王玉梅2014年年5月月30日日内容提要内容提要 1、病史汇报 2、熟悉电复律的处理 3、熟悉低钾及危急值的相关知识 4、结合病史复习扩心的概念、病因、临床表现。5、了解植入CRT-D起搏器术前、术后护理及宣教知识。基本资料基本资料 患者徐国财，男，44岁，主因“反复活动后胸闷5年，腹胀1周，加重3小时”以“扩张型心肌病”于2014-5-9收入院入院诊断入院诊断 扩张型心肌病 阵发性室性心动过速现病史现病史 患者5年前干活、登3楼及上坡等活动时出现胸闷，无黑矇晕厥，休息10余分钟好转，未就诊。半月前起患者走半里路即感胸闷、心悸，时有出汗
2、，同前休息好转，未就诊。1周前患者无明显诱因下出现上腹胀，伴心悸、出汗、头昏，无黑矇晕厥，无胸闷，阵发性腹胀，进食后明显，持续3-5分钟可自行缓解。2天前于柯城区人民医院查胃镜示“慢性浅表性胃炎”。于我院查心电图“窦性心动过速，完全性左束支传导阻滞，频发室性早搏，ST-T改变”，心彩超“左心扩大，左室收缩及舒张功能减低，心律不齐，肺动脉压增高，二尖瓣中等量反流，主动脉瓣、三尖瓣少量反流（EF39%）”，诊断为“扩张性心肌病”，予以“速尿片、螺内酯片、美托洛尔缓释片、洛汀新、门冬氨酸钾镁针”等治疗，症状仍有发作。3小时前患者无明显诱因下再发上腹胀，程度较前剧烈，伴心悸、头昏、大汗、面色苍白、恶心
3、无呕吐，无黑矇晕厥，症状持续无缓解。就诊于我院急诊科，查心电图示“室性心动过速”，予电除颤1次后转复为“窦性心律，频发室性期前收缩，完全性左束支传导阻滞”，患者感腹胀、心悸缓解，头昏明显减轻，并予以“可达龙针 微泵注射”治疗。为进一步诊治，急诊拟于5月9日“扩张性心肌病 阵发性室性心动过速”收住入院。病情演变及治疗病情演变及治疗 患者入院后有胸闷(夜间为主)、腹胀(进食后明显)，无头昏黑蒙情况，偶有干咳，双下肢无浮肿，血化验示：C-反应蛋白33.7mg/L，钾4.37mmol/l，床边胸片提示两肺多发渗出性病变，考虑与心功能不全有关。心电监护示：窦性心律，可见室性早搏，予口服利尿剂及速尿针剂使
4、用，加用罗氏芬抗炎治疗，C-反应蛋白4.5mg/L，无胸闷腹胀好转，5月17日予停用速尿针剂使用及罗氏芬。5-19行冠状动脉造影检查提示：呈左优势型，左主干、左前降支近段钙化；左前降支近段70%狭窄，第二对角支开口90%狭窄；左回旋支近段管壁不规则，约20%狭窄；右冠口造影示：右冠近段40%狭窄，中段、远段多处狭窄，最重50%狭窄，术中诊断为冠状动脉的也硬化性心脏病，病变临界，暂不需行支架植入.5-26 行CRT-D植入，予以先锋霉素5针 2g 静脉滴注 Bid术后当晚体温达37.8，之后体温正常。辅助检查辅助检查 OGTT试验餐后2小时血糖10.52 mmol/L，提示糖耐量异常，予监测三餐
5、前后血糖 24小时动态心电图示：1、窦性心律（平均心率71次/分）伴长RR间期，最长为1.905s，考虑为度房室传导阻滞（仅见1次QRS波脱落，且发生于室早后，时间6：05）；部分长RR间期为II度II型窦房传导阻滞或阻滞型房早所致。2、度房室传导阻滞；3、室内传导阻滞（完全性左束支传导阻滞），请联合临床及常规12导联心电图；4、频繁多源室性期前收缩，时见成对出现或呈二、三联律；5、偶见房性期前收缩，可呈阻滞型；6、室性逸博；7、ST-T改变，请对照常规12导联同步心电图并结合临床；8、心率变异性降低。彩超示：左心增大；左室收缩功能偏低；二尖瓣少-中等量反流；三尖瓣少量反流（EF=45%，LV
6、55.38mm）；双侧颈动脉未见明显异常；肝胆胰脾、泌尿系、前列腺彩超未见明显异常。胸部CT平扫：1.两肺多发云雾影，右肺下叶小结节，请随访；2.心影增大，主动脉及冠脉壁钙化；3.两侧少量胸腔积液。既往史及个人史既往史及个人史 有“头昏”病史20余年，呈发作性，无视物旋转，否认“高血压病、糖尿病、冠心病、卒中、胃出血”等慢性疾病史，否认“肝炎、肺结核”等慢性传染性疾病史，否认其他重大手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认输血史，否认中毒史，免疫接种史不详。吸烟史20余年，2-3包/天，已戒1月，否认饮酒史。婚育及家族史婚育及家族史 患者27岁结婚，育有1子体健，配偶及父亲体健，母亲及1兄有类似疾
7、患，已死于“心脏病”（具体不详），另外2弟体健，1姐体健，家族中否认其他遗传性疾病及有遗传性倾向的疾病。按按Marjory Gordon健康型态评健康型态评估估1）、健康感知-健康管理型态 患者有“头昏”病史20余年，呈发作性，无视物旋转，无高血压及糖尿病等慢性病史，对自身疾病仍缺乏了解。2）、营养-代谢型态 患者入院后胃纳尚可。3）、排泄型态 患者平时大便规律，无便秘史，入院后增加大患苏打片口服。4）、活动-运动型态 患者平日生活自理，从事农民职业，四肢肌力正常，活动自如。发病期间休息，协助日常生活。5）、睡眠-休息型态 患者平时睡眠可，入院后予增加阿普唑仑0.4mg口服Qn，情绪稳定。6）
8、、认知-感知型态 患者神志清，定向力正常，视听触味嗅觉无异常，入院后胸闷腹胀好转，无头昏不适，对心律失常疾病认知较前增多。7）、自我感觉-自我概念型态 患者经宣教后对自身疾病能初步了解，对新的环境能逐渐适应。8）、角色-关系型态 患者家庭和睦，子女关心，能陪伴在旁，患者能逐步适应病人角色。9）、性-生殖型态 患者27岁结婚，育有1子体健，配偶体健。10）、应对-应激耐受型态 患者能自行表达自身感受，经医护人员解释能理解自身病情，逐渐适应病人角色，应激应对有效。11）、价值-信念型态 患者无精神困扰，无宗教信仰，对自身健康恢复充满信心护理措施护理措施1、严密观察生命体征及心电图的变化，发现频发的
9、室性早搏及短阵室速应立即报告医生，协助采取积极的处理措施，电极放置部位避开胸骨右缘及心前区，以免影响做心电图和紧急电复律，床旁备除颤仪及其他抢救用品。2、告知卧床休息的重要性，避免疲劳；指导进食清淡易消化饮食，低糖饮食，避免摄入刺激性食物如浓茶、咖啡等，多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅3、与患者保持良好的沟通，关注患者心理动态，及时满足患者需要。向患者讲明良好心理状态的重要性，避免情绪激动。4、起博器的术前术后护理护理诊断护理诊断 1、pc:与恶性心律失常有关 2、电解质紊乱：与饮食有关 3、活动无耐力：胸闷、气促与心肌受损、心律失常有关 4、有感染的危险：与起搏器植入术有关 5、焦虑：与担
10、心疾病预后、工作和家庭有关 6、知识缺乏：缺乏疾病相关知识1、该病人入急诊科心电图提示：室性心动过、该病人入急诊科心电图提示：室性心动过速，立即予电复律治疗，如果你作为当班护速，立即予电复律治疗，如果你作为当班护士，应如何电复律？士，应如何电复律？心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。1.接上电源，打开除颤仪启动按钮。接上电源，打开除颤仪启动按钮。2.选择方式：开启后，除颤仪自动处于非同步除颤状态，选择方式：开启后，除颤仪自动处于非同
11、步除颤状态，需同步除颤按需同步除颤按SYNC钮，将电极板涂导电糊或用盐水纱钮，将电极板涂导电糊或用盐水纱布置于心尖区或心底部。布置于心尖区或心底部。3.选择能量等级：同步一般选择能量等级：同步一般70-100焦耳，非同步一般焦耳，非同步一般200-300焦耳，小儿为焦耳，小儿为1-2焦耳焦耳/千克，成人为千克，成人为3-5焦耳焦耳/千克。千克。4.极板充电：按下手柄电极上的充极板充电：按下手柄电极上的充/放电键，在充电后的放电键，在充电后的15秒内能量可供使用，准备好信号指示灯点亮。秒内能量可供使用，准备好信号指示灯点亮。5.电极的放置：极点电极电极的放置：极点电极(APEX)放置在左胸心尖下
12、方的放置在左胸心尖下方的腋线上，胸骨电极腋线上，胸骨电极(ETERNVM)放置在右胸锁骨中线第二肋下方。放置在右胸锁骨中线第二肋下方。6.电击：同时按压手柄电极上的充电击：同时按压手柄电极上的充/放电键，此时放电要注放电键，此时放电要注意检查术者及他人与患者确无身体接触。首次除颤后观察意检查术者及他人与患者确无身体接触。首次除颤后观察并记录即刻心电图。如室颤持续存在，可连续电击，能量并记录即刻心电图。如室颤持续存在，可连续电击，能量递增（递增（200，200-300，360焦耳），直至转复成功或停止抢救。焦耳），直至转复成功或停止抢救。2.对于该病人，电复律后我们要注对于该病人，电复律后我们要
13、注意那些方面的观察以及护理要点？意那些方面的观察以及护理要点？1、皮肤灼伤：观察胸前区皮肤情况，轻者一般不需处理，重者使用烧伤膏。2、心肌损伤：急性肺水肿的观察，使用营养心肌的药物。3、低血压：遵医嘱使用升压药 3、心律失常：密切观察心律、心率的变化，床边备除颤仪及抢救车。4、栓塞：观察局部血液循环情况，抗凝治疗。3、该病人的血钾值3.77mmol/l，心电监护提示：阵发性室性心动过速，遵医嘱予补钾处理，补钾的原则？血钾水平与心电图的关系？补钾的原则补钾的原则 1、口服安全，凡能口服者应不用或少用静脉途径补钾。2、对无尿和少尿的病人不补钾，应先恢复血容量和促使排尿，待尿量超过30ml/h后，才
14、能经静脉补钾。3、静脉补钾，每500ml液体中含钾不超过1.5g、成人滴速每分钟不宜超过60滴；绝对禁止将10%氯化钾作静脉推注。4、总量要控制，每天补钾要准确计算，对一般禁食病人无其他额外损失时，10%氯化钾30ml为宜。严重缺钾者，不宜超过68克/天。以上四项中，尿量是最重要的。补液原则：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、尿畅补钾（尿量30ml/h以上）血钾水平与心电图的关系 低钾心电图表现：T波减低或倒置，U波出现、变大，ST段压低，P波突出和PR间期延长，各种房性和室性心律失常以及室速或室颤。4、血钾的危急值以及危急值的处理流程？、血钾的危急值以及危急值的处理流程？血钾正常值：3.5-5.
15、5mmol/l。危急值：2.6mmol/l，6.0mmol/l。处理流程：检验科发现危急值并确认电话通知相关病区接电话者正确登记时间、床号、姓名、危急值确认后复述一遍立即报告主管医生及责任护士遵医嘱采取相应处理措施做好护理记录进行评估心肌病（DDM）概念：指伴有心肌功能障碍的心肌疾病。分类：扩张型心肌病（DCM）肥厚型心肌病（HCM）限制型心肌病（RCM）致心律失常型右室心肌病 未分类心肌病 特异性心肌病分类 肥厚型心肌病：肥厚型心肌病：左心室或双心室肥厚，通常 为非对称性室间隔肥厚。限制型心肌病：限制型心肌病：收缩正常，室壁不厚，单或双心腔舒张功能低下及舒张容积减小。致心律失常型右室心肌病致
16、心律失常型右室心肌病：以右心室被纤维脂肪组织进行性替代为特征，家族发病常见，多为染色体显性遗传，心律失常和猝死多见，尤其是年轻患者。临床表现为右心室进行性扩大，右心衰或室性心动过速。分类 未分类的心肌病：未分类的心肌病：指不适合归类于上述类型的心肌病。特异性心肌病：特异性心肌病：病因明确或系统疾病相关的心肌疾病。如缺血性心肌病，瓣膜性心肌病，高血压性心肌病，围产期心肌病，代谢性心肌病等。扩张型心肌病（扩张型心肌病（DCM）概念：指一侧或双侧心室明显扩大，且伴有不同程度的心肌肥厚，心肌收缩功能减退，以心脏扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞为基本特征的疾病。病死率较高，年死亡率达25%-45%，猝死发
17、生率30%，近十年来的发病率呈增长趋势，男多于女（2.5：1），年龄在30-50岁之间，遗传性的发病更早。病因病因 1、持续病毒感染有关 2、自身免疫反应有关 3、与冠状动脉微循环栓塞引起的心肌缺血 4、与家族和遗传因素有关 5、某些代谢过程的障碍 病理：心腔变大，室壁变薄，可见纤维化瘢痕，冠状动脉和瓣膜常无异常，经常有附壁血栓形成。辅助检查 1、X线检查：心影明显增大，心胸比大于50%。肺淤血征。辅助检查辅助检查 2.心电图：可见多种心律失常。3.超声心动图：“一大”全心腔扩大，尤以左心室扩大显著。“二薄”室壁、室间隔变薄 “三弱”室壁、室间隔运动普遍性减弱。“四小”瓣膜口开放幅度小。4.其
18、他：心导管检查和心血管造影、放射性核素检查、心内膜心肌活检等均有助于诊断。临床表现临床表现 1、起病缓慢，早期病人可有心脏轻度扩大而无 明显症状。2、确诊期：当病人有气急甚至端坐呼吸，肝大，水肿等心力衰竭症状和体征时始被诊断。3、晚期：常出现各种心律失常，部分病人可发生栓塞或猝死。4、体征：为心脏扩大，可闻及第三或第四心音，心率快时呈“奔马律”。治疗原则治疗原则 治疗的主要目标即在于改善症状、预防并发症和阻止或延缓病情进展、提高生存率，包括抗心力衰竭、抗心律失常及预防血栓栓塞的抗凝治疗等并发症的治疗，介入治疗，CRT/ICD起搏器植入，对内科治疗无效者的外科治疗，心脏移植。患者于患者于5月月2
19、6日行日行CRT-D植入术，述植入术，述CRT-D的适应的适应症？功能？症？功能？埋藏式心律转复除颤器ICD 植入恶性心律失常患者体内，用于探测室植入恶性心律失常患者体内，用于探测室性纤颤并应用电击直接作用于心脏使纤颤性纤颤并应用电击直接作用于心脏使纤颤停止并恢复正常工作的装置。停止并恢复正常工作的装置。适应症适应症非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速1自发的持续性室性心动过速自发的持续性室性心动过速2原因不明的晕厥，电生理检查能诱发有血液动原因不明的晕厥，电生理检查能诱发有血液动力学障碍的持续性室速或室颤，药物治疗无效力学障碍的持续性室速或室颤，药物治疗无
20、效3伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速碍的非持续性室速4CRT-D的功能 1、起搏功能、起搏功能当心律缓慢时具有起搏器的功能当心律缓慢时具有起搏器的功能进行按需起搏；进行按需起搏；2、治疗室性心动过速的功能、治疗室性心动过速的功能即超速抑制自动即超速抑制自动复律功能；复律功能；3、低能量电复律、低能量电复律即用即用25J的能量将适性心的能量将适性心动过速体内复转为窦性心律；动过速体内复转为窦性心律；4、自动电除颤的功能、自动电除颤的功能即确诊室颤存在时自动即确诊室颤存在时自动用用1030J的自动放电将室颤复律为窦性心律。的自动放电将
21、室颤复律为窦性心律。5、信息储存记忆功能、信息储存记忆功能-目前新一代的目前新一代的ICD可储可储存长达存长达30分钟的心内电图，为医生判断和分析分钟的心内电图，为医生判断和分析ICD的工作情况提供了有价值的信息。的工作情况提供了有价值的信息。CRT-D植入手术术前术后后护理？植入手术术前术后后护理？术前护理：术前护理：、心理护理向病人介绍病情，安置起博器的意义，手术的安全性，手术的基本过程及术中如何配合等，以消除紧张心理必要时手术前夜给予安定辅助睡眠。、皮肤准备埋藏式起博器的备皮范围是上双侧胸部，包括颈部和腋下，更换手术衣裤，训练床上大小便。3、抗生素皮试、术前停用抗凝剂术后护理术后护理、接
22、病人安置好病人，向手术医生了解术中情况及起博频率，予心电监护。、休息与活动告诉病人术后卧床休息的重要性，防止电极脱位。埋藏式起博病人卧床-天，取平卧位或略向左侧卧位，术侧肢体不宜过度活动，勿用力咳嗽，否则应用手按压伤口。卧床期间协助病人生活护理，术后第一次起床动作宜缓慢，防止摔倒。3、伤口护理 埋藏式起博者伤口沙袋压迫6小时，确认无出血后及时移去，按无菌原则定期更换敷料，一般术后7天拆线。4、预防感染 术后遵医嘱给予抗生素1天。5、观察并发症 观察有无腹壁肌肉抽动、心脏穿孔等表现，有无伤口渗血、红肿，监测体温脉搏心率及心电图，以尽早发现出血、感染等并发症及有无导管电极移位或起博器感知障碍，报告
23、医生并协助处理。针对该病人如何做好出院指导？随身携带起搏器植入卡 应远离磁场，如变压器、MRI等均可干扰起搏器功能，应避免接触，放射线治疗有可能损坏起搏器，如必须应用时应进行防护 教会患者自测脉搏，出现频率比起搏频率低，或再次出现起搏器安装前症状时及时就医 装有起博器的一侧上肢避免过度用力或幅度过大的动作 安装CRT-D后，约一半患者仍需要应用抗心律失常药物以控制持续性或非持续性室速，可避免CRT-D进行反复放电治疗，在安置CRT-D后，由于CRT-D对偶然突发的心动过速可提供适当的治疗，故可减少抗心律失常药物的种类和剂量，以避免其副作用 劳逸结合适当活动调节情绪起搏器程控：了解CRT-D的工作情况是否发生了有关合并症每年个月个月个月
