1、rPharmaceuticals2023-2-5rPharmaceuticals2023-2-52 社区获得性肺炎的致病菌组成 耐青霉素肺链全球流行趋势 各种抗生素对耐青霉素肺链的敏感性 耐青霉素肺链的实验室检测 各权威机构CAP的治疗指南 临床常见抗生素药动学/药效学特点以及主要药效学参数 不规范的给药方式给临床所带来的危害rPharmaceuticals2023-2-53rPharmaceuticals2023-2-54 社区获得性呼吸道感染是社区获得性感染中最社区获得性呼吸道感染是社区获得性感染中最主要的感染类型。在美国，社区获得性肺炎主要的感染类型。在美国，社区获得性肺炎（CAP）是第
2、六位导致死亡的原因，约占）是第六位导致死亡的原因，约占141。早期及时正确选择抗感染药物是挽救生命的关早期及时正确选择抗感染药物是挽救生命的关键。键。根据我国根据我国2000年对呼吸道感染的病原菌监测年对呼吸道感染的病原菌监测,主要致病菌为主要致病菌为:肺炎链球菌肺炎链球菌,流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌,卡卡他莫拉菌他莫拉菌National Center for Health Statistics(NCHS)Vital Statistics SystemrPharmaceuticals2023-2-5565%12%2%1%3%7%1%4%3%2%肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌金葡菌GNB其他致病
3、菌支原体衣原体嗜肺军团菌病毒不明社区获得性下呼吸道感染主要致病菌是肺炎链球菌社区获得性下呼吸道感染主要致病菌是肺炎链球菌其他致病菌包括:卡他莫拉菌,A组链球菌,奈瑟氏脑膜炎球菌,不动杆菌1%to 5%or no reliable data5%to 20%10%to 20%More than 20%Steele RW.J Resp Dis.1995;16:624-633.耐青霉素的肺炎链球菌在全球范围内逐年增加耐青霉素的肺炎链球菌在全球范围内逐年增加rPharmaceuticals2023-2-570102030405060709293949596979899FranceSpainUSAUKIt
4、alyrPharmaceuticals2023-2-5858-79%韩国13.3%香港 9%巴基斯坦红霉素耐药 TMP-SMZ耐药青霉素耐药性62%巴基斯坦56%印度89%韩国71%台湾53%新加坡rPharmaceuticals2023-2-59表表 1.肺炎链球菌对所测定抗菌药物的耐药率肺炎链球菌对所测定抗菌药物的耐药率药物药物MIC(mg/L)百分率百分率(%)5090耐药耐药(R)中介中介(I)RI敏感敏感(S)青霉素青霉素0.0160.52.5020.0022.5077.50苯唑西林苯唑西林0.062417.5022.5040.0060.00氨苄西林氨苄西林0.0160.50.002
5、0.0020.0080.00头孢唑啉头孢唑啉0.12525625.000.0025.0075.00头孢呋辛头孢呋辛0.01610.0012.5012.5087.50头孢噻肟头孢噻肟0.0080.1250.002.502.5097.50头孢曲松头孢曲松0.0080.1250.000.000.00100.00万古霉素万古霉素0.510.00-0.00100.00红霉素红霉素0.12525640.002.5042.5057.50环丙沙星环丙沙星11645.0020.0065.0035.00氧氟沙星氧氟沙星21615.007.5022.5077.50司帕沙星司帕沙星0.251615.005.0020.
6、0080.00曲伐沙星曲伐沙星0.25415.000.0015.0085.00莫西沙星莫西沙星0.125815.000.0015.0085.00李家泰等李家泰等,中华医学杂志中华医学杂志2001.81(1):816(9899菌株菌株)rPharmaceuticals2023-2-510+头孢克肟头孢克肟+Cefactor+头孢他定头孢他定+头孢泊肟头孢泊肟+头孢罗奇头孢罗奇+头孢唑肟头孢唑肟+头孢呋新头孢呋新(口服口服)+头孢呋新头孢呋新(肠道外肠道外)+头孢吡肟头孢吡肟+头孢曲松钠头孢曲松钠+头孢噻肟钠头孢噻肟钠头孢菌素头孢菌素842中介中介敏感敏感药物药物耐药耐药0.1210.06 青霉素
7、青霉素MIC,g/ml+rPharmaceuticals2023-2-5112001年年 ATS CAP治疗指南治疗指南rPharmaceuticals2023-2-512 送检不及时送检不及时 由于流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉由于流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌是苛养性细菌，它们生长需要特殊的生长菌是苛养性细菌，它们生长需要特殊的生长因子，如流感嗜血杆菌需因子，如流感嗜血杆菌需X、V因子，肺炎链因子，肺炎链球菌需要球菌需要5羊血等。羊血等。呼吸道其他快生长细菌的覆盖使分离率非常呼吸道其他快生长细菌的覆盖使分离率非常低。在常规细菌室须建立苛养菌分离程序才低。在常规细菌室须建立苛养菌分
8、离程序才可以提高苛养菌的分离率。可以提高苛养菌的分离率。rPharmaceuticals2023-2-513 五家三甲医院实验室常规方法鉴定的正确率五家三甲医院实验室常规方法鉴定的正确率 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌85%肺炎链球菌肺炎链球菌95%卡他莫拉菌卡他莫拉菌66%十家基层实验室肺炎链球菌分离率调查十家基层实验室肺炎链球菌分离率调查全年分离率实验室数3-5株3家2-3株1家1-2株1家0株5家rPharmaceuticals2023-2-514 CAPCAP病原体相对单纯，病原体相对单纯，196619669595年间年间122122篇英文文献篇英文文献MetaMeta分析表明成人分析表明成
9、人CAPCAP中肺链占中肺链占65%,65%,流感杆菌流感杆菌1212，非，非典型病原体典型病原体1212，病毒，病毒3 3。除病毒外，抗生素治疗大。除病毒外，抗生素治疗大多有效，治疗失败主要归咎于宿主因素和治疗不及时多有效，治疗失败主要归咎于宿主因素和治疗不及时;诊断阳性率低，尽管积极努力，在医学中心诊断阳性诊断阳性率低，尽管积极努力，在医学中心诊断阳性率也只有率也只有5050左右，而费用甚高（占全部费用的左右，而费用甚高（占全部费用的2020）；）；门诊病人一般不需要病原学诊断检查，重在临床病情门诊病人一般不需要病原学诊断检查，重在临床病情评估，但住院和重症评估，但住院和重症CAPCAP仍
10、需要病原学检查仍需要病原学检查.早期经验治疗是早期经验治疗是CAP治疗的主要手段治疗的主要手段rPharmaceuticals2023-2-5154 所有所有CAPCAP均有可能感染均有可能感染“非典型病原体非典型病原体”，或单独感染，或单独感染，或作为混合感染病原体之一。因此治疗均需考虑到这种或作为混合感染病原体之一。因此治疗均需考虑到这种可能性。可能性。4 入院入院ICUICU的的CAPCAP患者其主要病原体为肺球，非典型病原体患者其主要病原体为肺球，非典型病原体(特别是军团菌特别是军团菌)和肠道和肠道GNBGNB。铜绿假单胞菌在某些重症。铜绿假单胞菌在某些重症CAPCAP被发现，但仅在有
11、明确危险因素时才考虑它的临床被发现，但仅在有明确危险因素时才考虑它的临床意义意义。rPharmaceuticals2023-2-516200220022002年之前年之前的标准的标准脑膜源性脑膜源性非脑膜源性非脑膜源性S 0.5 mcg/mL0.5 mcg/mL1.0 mcg/mLI1.0 mcg/mL1.0 mcg/mL2.0 mcg/mLR 2.0 mcg/mL2.0 mcg/mL4.0 mcg/mLrPharmaceuticals2023-2-5170204060801000.250.51248M I C(m cg/m L)Di st ri but i on%of Strains at
12、Each MIC 3913792731206571682.3%95.1%(TSN Database-USA)Total n=5715 Results from January 1996 through September 1999rPharmaceuticalsrPharmaceuticals2023-2-519 CDCIDSACIDS/CTSATS大环类大环类原健康者：大环类原健康者：大环类多西环素多西环素有合并症：有合并症：b-内酰胺类FQa.COPD抗生素/激素(-)b-内酰胺类大环/多西大环类FQ(单用)b.COPD抗生素/激素(+)(呼吸)喹喏酮类b-内酰胺类/酶抑制剂或II-CS大
13、环类c.吸入阿莫西林/克拉维酸大环类rPharmaceuticals2023-2-520 CDC IDSACIDS/CTSATS普通病房b-内酰胺类 b-内酰胺类 IIIV代先锋大环类有合并症：大环类、FQ 大环类、FQ 或FQb-内酰胺类+大环类 FQ 无合并症：阿奇IV或FQ ICU：b-内酰胺类 b-内酰胺类 b-内酰胺类大环类 无绿脓危险大环类/FQ 大环类/FQ b-内酰胺类+大环类FQ单用 有绿脓危险 b-内酰胺类 FQ/AG+AZ/FQ rPharmaceuticals2023-2-521rPharmaceuticals2023-2-522患者特征患者特征/病因病因一线抗生素一线
14、抗生素 其它一线抗生素选择其它一线抗生素选择 无伴发疾病的社区获得性肺炎无伴发疾病的社区获得性肺炎门诊患者门诊患者13（患者被认为可以门诊/口服药物治疗，没有全身毒性发应，没有伴发疾病，药物依从性高，适合在家用药）阿齐霉素 po莫西沙星3 po 或左氧氟沙星 po 或克拉霉素 po 或加替沙星 po 伴发疾病的社区获得性肺炎门伴发疾病的社区获得性肺炎门诊患者诊患者（患者被认为可门诊或口服治疗，但合并有慢性酒精中毒，糖尿病，恶性肿瘤或有其它危险因素如年龄大于60岁 莫西沙星po或阿齐霉素 porPharmaceuticals2023-2-523有以下危险因素或合并有以下危险因素有以下危险因素或合
15、并有以下危险因素或疾病的住院患者或疾病的住院患者14(无需重症监护患无需重症监护患者者)（COPD，慢性酒精中毒，曾有肺炎史，糖尿病，菌血症等）罗氏芬罗氏芬(头孢曲松头孢曲松)iv4加阿齐霉素iv5莫西沙星iv或左氧氟沙星iv或加替沙星 iv 家庭护理环境中获得的社区获得性肺炎家庭护理环境中获得的社区获得性肺炎患者患者（革兰氏阴性菌：大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌感染的可能性增加）和需要和需要住院的患者住院的患者罗氏芬罗氏芬(头孢曲松头孢曲松)iv加阿齐霉素i莫西沙星iv或左氧氟沙星iv或加替沙星 iv家庭护理环境中接受治疗的社区获得性家庭护理环境中接受治疗的社区获得性肺炎患者肺炎患者（革兰氏阴性菌
16、感染的可能性增加）罗氏芬罗氏芬(头孢曲松头孢曲松)iv或im 加阿齐霉素iv或左氧氟沙星iv或po或阿莫西林/克拉维酸po加阿齐霉素 po莫西沙星po或加替沙星 porPharmaceuticals2023-2-524有慢性酒精中毒的社区获得性肺有慢性酒精中毒的社区获得性肺炎住院患者炎住院患者（肺炎克雷伯菌感染的可能性增加）罗氏芬罗氏芬(头孢曲松头孢曲松)iv加阿齐霉素iv左氧氟沙星 iv或头孢吡肟iv加阿齐霉素iv有对大环内酯类和有对大环内酯类和/或青霉素类抗或青霉素类抗生素耐药肺炎链球菌证据的严重生素耐药肺炎链球菌证据的严重菌血症的社区获得性肺炎患者菌血症的社区获得性肺炎患者，但对广谱的氟
17、喹诺酮类和头孢菌素类抗生素敏感（如头孢曲松）罗氏芬罗氏芬(头孢曲松头孢曲松)iv加莫西沙星罗氏芬罗氏芬(头孢曲松头孢曲松)iv加左氧氟沙星iv有结构性肺病的重度社区获得性有结构性肺病的重度社区获得性肺炎患者肺炎患者（如：支气管扩张，使用高剂量激素，囊性纤维化，免疫缺陷患者），假单胞菌属和/或多细菌感染的可能性增加12头孢他啶6iv加左氧氟沙星7iv加氨基糖甙类或环丙沙星iv加头孢他啶iv加阿齐霉素iv环丙沙星iv加头孢吡肟iv加阿齐霉素iv或亚胺培南iv加阿齐霉素iv加氨基糖甙类rPharmaceuticals2023-2-525怀疑吸入性感染的社区获得性肺怀疑吸入性感染的社区获得性肺炎患者炎
18、患者（革兰氏阴性菌和厌氧菌感染的可能性增加）罗氏芬罗氏芬(头孢曲松头孢曲松)iv加阿齐霉素iv加克林霉素iv左氧氟沙星iv加克林霉素iv或左氧氟沙星iv加甲硝唑iv或加替沙星iv加克林霉素iv曾因曾因MISA住院的重度社区获得性住院的重度社区获得性肺炎患者肺炎患者，或居住在MISA的发病率达50以上的社区患者8莫西沙星iv加万古霉素iv8或莫西沙星iv加linezolide11左氧氟沙星iv加万古霉素iv需需ICU监护的严重社区获得性肺炎监护的严重社区获得性肺炎患者患者10（不怀疑假单胞菌属感染）罗氏芬罗氏芬(头孢曲松头孢曲松)iv加左氧氟沙星7iv或罗氏芬罗氏芬(头孢曲松头孢曲松)iv加莫西
19、沙星iv罗氏芬罗氏芬(头孢曲松头孢曲松)iv加阿齐霉素 iv需需ICU监护的严重社区获得性肺炎监护的严重社区获得性肺炎患者患者（怀疑为假单胞菌属，另外怀疑为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌,非典型病原体）12头孢他啶 iv6加环丙沙星iv加阿齐霉素 iv或亚胺培南iv加氨基糖甙类加左氧氟沙星iv7头孢他啶加氨基糖甙类加阿齐霉素 iv或亚胺培南iv加氨基糖甙类iv加莫西沙星ivrPharmaceuticals2023-2-526rPharmaceuticals2023-2-527PRPPRP和和DRPDRP危险性危险性青霉素高水平耐药肺炎链球菌感染的病人青霉素高水平耐药肺炎链球菌感染的病人青
20、霉素或一代头孢治疗青霉素或一代头孢治疗7272小时后临床症状及体征未小时后临床症状及体征未改善改善无假单胞菌危险无假单胞菌危险rPharmaceuticals2023-2-528rPharmaceuticals2023-2-529rPharmaceuticals2023-2-530PAE(post-antibiotic effect)：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间rPharmaceuticals2023-2-531rPharmaceuticals2023-2-532 TMIC：
21、血药浓度超过MIC的维持时间 TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即TMIC给药间隔给药间隔TMIC给药间隔给药间隔MIC90时间时间浓度浓度rPharmaceuticals2023-2-533rPharmaceuticals2023-2-534-肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除：有效的细菌清除：青霉素：青霉素：TMIC%40%头孢菌素：头孢菌素：TMIC%50%rPharmaceuticals2023-2-535肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除：有效的细菌清除：青霉素：青霉素：TMIC%40%头孢菌素：头孢菌素：TMIC%50
22、%rPharmaceuticals2023-2-5360123456789头孢西丁头孢西丁头孢甲肟头孢甲肟头孢孟多头孢孟多头孢噻肟头孢噻肟头孢呋辛头孢呋辛头孢磺啶头孢磺啶头孢唑肟头孢唑肟头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶头孢派酮头孢派酮拉他头孢拉他头孢头孢替坦头孢替坦头孢曲松头孢曲松小时TKnothe et al.,1984rPharmaceuticals2023-2-537rPharmaceuticals2023-2-538一1.Dudley,1985;Kowalsky et al.,1988;Stoeckel et al.,1982a2.L黷hy,19833.Richards et al.,
23、1984;Bergan,19864.Bergan,1986;Fraschini et al.,1984;Nakashima et al.,1984;Richards et al.,1984rPharmaceuticals2023-2-539头孢曲松头孢曲松B B头孢噻肟头孢噻肟B BMICMIC9090 TMIC TMIC9090(h)(h)MICMIC9090 TMIC TMIC9090(h)(h)致病菌致病菌(mg/L)(mg/L)总总游离游离(mg/L)(mg/L)总总游离游离大肠杆菌大肠杆菌0.060.0674.474.444.244.20.060.069.29.28.58.5肺炎克雷
24、白氏菌肺炎克雷白氏菌0.1250.12567.067.036.836.80.1250.1258.28.27.57.5奇异变形杆菌奇异变形杆菌0.0160.01687.887.857.557.50.030.0310.210.29.59.5金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌8 8C C25.025.010102 24.24.23.53.5流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌0.10.169.369.339.039.00.10.18.58.57.87.8肺炎链球菌肺炎链球菌0.10.169.369.339.039.00.40.46.56.55.85.870公斤体重成年人注射公斤体重成年人注射1g药物后，总的药物浓度和
25、游离药物浓度超过药物后，总的药物浓度和游离药物浓度超过MIC90的时间的时间(TMIC90)与与MIC90AA:MIC90的资料取自Widderman和Atkinson,1991;其中流感嗜血杆菌和肺炎链球菌的MIC90取自Neu等，1986。B：药代动力学资料取自Vozeh等1980。C：这个数值很高，一般说头孢曲松和头孢噻肟对金黄色葡萄球菌的MIC差别不会这么大。Pfaller等（1993）测得头孢曲松对苯甲异恶唑青霉素敏感的金黄色葡萄球菌的MIC是4.0rPharmaceuticals2023-2-540半衰期半衰期药物药物方案方案肺炎球菌（中介）肺炎球菌（中介）肺炎球菌（高耐）肺炎球菌
26、（高耐）MIC50-90TMIC%MIC50-90TMIC%MIC40-50%rPharmaceuticals2023-2-548细菌学治疗失败：细菌学治疗失败：63%临床治愈临床治愈 临床的症状与体症消退缓慢临床的症状与体症消退缓慢 临床治疗失败的危险性临床治疗失败的危险性 增加临床并发症的危险增加临床并发症的危险 耐药菌的产生耐药菌的产生耐药菌的传播耐药菌的传播敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌不规范的给药方式意味着不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖耐药菌持续存在并繁殖Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:77678
27、2TMIC30-40%rPharmaceuticals2023-2-549 病人治疗失败的可能性明显增加病人治疗失败的可能性明显增加 病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。苦。病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降床治疗的有效率下降 实施医师法及实施医师法及“新条例新条例”后，不规范用药易所造成后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。的医疗纠纷。rPharmaceuticals2023-2-5
28、50rPharmaceuticals2023-2-551rPharmaceuticalsrPharmaceuticals2023-2-553医院获得性感染（医院获得性感染（nosocomialnosocomial infection infection）指病人在）指病人在住院期间获得的感染，简称医院内感染或院内感染。住院期间获得的感染，简称医院内感染或院内感染。陆培廉主编 预防医学 人民卫生出版社 第二版 P120rPharmaceuticals2023-2-554医院获得性感染是一个全球性问题，感染率随国家经济情况医院获得性感染是一个全球性问题，感染率随国家经济情况和医学水平而异，波动在和医
29、学水平而异，波动在3%3%25%25%之间。之间。我国住院病人院内感染发病率近我国住院病人院内感染发病率近10%10%。医院死亡病例有医院死亡病例有1/31/31/41/4直接死于院内感染。直接死于院内感染。陆培廉主编 预防医学 人民卫生出版社 第二版 P120rPharmaceuticals2023-2-555医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（Hospital acquired pneumoniaHospital acquired pneumonia，HAPHAP）是指患者入）是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h48 h后在医院后在医院
30、(包括老年包括老年护理院、康复院护理院、康复院)内发生的肺炎，它是医院获得性感染的重要组成内发生的肺炎，它是医院获得性感染的重要组成部分，其发生率在院内感染中约占部分，其发生率在院内感染中约占23%23%42%42%。肺部感染对危重病人、免疫抑制状态病人及免疫力衰弱等病人，病肺部感染对危重病人、免疫抑制状态病人及免疫力衰弱等病人，病死率可达死率可达30305050。判断医院获得性肺炎主要依据临床表现和判断医院获得性肺炎主要依据临床表现和X X线。但肺部感染的临床线。但肺部感染的临床表现，在表现，在HAPHAP中相当复杂。临床表现往往不典型。中相当复杂。临床表现往往不典型。穆魁津、何权瀛 主编肺
31、部感染 北医大协和医大联合出版社 第一版 P118rPharmaceuticalsATS Hospital-acquired pneumonia in adults:Diagnosis,Assessment of Severity,Initial antimicrobial therapy,and Preventative strategies.A Consensus Statement.rPharmaceuticals2023-2-557肺炎本身的严重程度肺炎本身的严重程度基础疾病基础疾病先前的治疗（抗生素、免疫抑制）先前的治疗（抗生素、免疫抑制）住院的时间住院的时间HAPHAP的病原体构成
32、主要影响因素的病原体构成主要影响因素rPharmaceuticals2023-2-558肺炎是轻到中度，还是严重？肺炎是轻到中度，还是严重？病人是否存在高危因素或治疗因素（使用抗生素）？病人是否存在高危因素或治疗因素（使用抗生素）？肺炎是入院后早期发生（肺炎是入院后早期发生（5d5d）还是入院后晚期）还是入院后晚期 发生（发生（d d）？）？HAPHAP病人分类治疗时涉及的主要问题病人分类治疗时涉及的主要问题?rPharmaceuticals2023-2-559（一）不管住院时间长短，无高危因素的轻到（一）不管住院时间长短，无高危因素的轻到中度的，或者无高危因素的住院早期病中度的，或者无高危因
33、素的住院早期病例（例（5d3030次次/min/min。l3.PaO23.PaO260 mm Hg60 mm Hg，需行机械通气治疗。，需行机械通气治疗。l4.4.血压血压90/60 mm Hg90/60 mm Hg。l5.5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h48 h内病变扩大内病变扩大50%50%。l6.6.少尿：尿量少尿：尿量20 ml/h20 ml/h，或，或80 ml/4 h55天、机械通气天、机械通气44天天)和存在高危因和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。rPharm
34、aceuticals2023-2-564以两种指南为依据，以病情的严重程度来区分以两种指南为依据，以病情的严重程度来区分HAPHAP严重的严重的HAPHAP非重症的非重症的HAPHAP 参照美国胸科协会院内肺炎治疗指南（参照美国胸科协会院内肺炎治疗指南（19951995年）年）中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南（19991999年）年）rPharmaceuticals2023-2-565定义定义：需要需要ICUICU 呼吸衰竭（定义为需要机械通气或需要呼吸衰竭（定义为需要机械通气或需要35%35%的氧气的氧气来维持来维持90%
35、90%的动脉血氧饱和度）的动脉血氧饱和度）胸片呈快速进展，多叶肺炎，或肺浸润性空洞胸片呈快速进展，多叶肺炎，或肺浸润性空洞 低血压或器官机能障碍性严重败血症低血压或器官机能障碍性严重败血症l休克（收缩压休克（收缩压90mmHg90mmHg，舒张压，舒张压60mmHg60mmHg）l需要升压药超过需要升压药超过4 4小时。小时。l排尿排尿20ml/h20ml/h或或4 4小时排尿小时排尿80ml80mll需要透析的急性肾衰需要透析的急性肾衰rPharmaceuticals2023-2-566常见病原体：常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌色葡萄球菌(MR
36、SA(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。厌氧菌。抗菌药物选择：抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：列药物之一：l抗假单胞菌的青霉素抗假单胞菌的青霉素l内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂l头孢他啶或头孢哌酮头孢他啶或头孢哌酮l碳青霉烯类碳青霉烯类(如亚胺培南如亚胺培南)；l必要时联合万古霉素必要时联合万古霉素(针对针对MRSAMRSA)；rPharmaceuticals2023-2-567定义定义：一般状态较好，生命体征稳定，器官功能无明显异：一般状态较好，生命体征稳定，器官功能无明显异常，无任何一项重度定义
37、特征者常，无任何一项重度定义特征者常见病原体常见病原体：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)(MSSA)等。等。抗菌药物选择抗菌药物选择：头孢菌素（二代头孢菌素或：头孢菌素（二代头孢菌素或罗氏芬罗氏芬三代不三代不针对假单孢菌的头孢菌素针对假单孢菌的头孢菌素)是首选，也可以选择是首选，也可以选择内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或林可内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或林可霉素联合安曲南。霉素联合安曲南。rPharmaceuticals2023-2-56
38、8国内外的许多研究数据表明：国内外的许多研究数据表明：院内肺炎的常见致病菌，如肺炎链球菌、流感嗜院内肺炎的常见致病菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、血杆菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、MSSAMSSA对头孢曲对头孢曲松是高度敏感的；大部分肠杆菌科细菌对罗氏芬松是高度敏感的；大部分肠杆菌科细菌对罗氏芬也很敏感；只有不动杆菌、铜绿假单孢菌对罗氏也很敏感；只有不动杆菌、铜绿假单孢菌对罗氏芬不敏感，但检出率低芬不敏感，但检出率低【1 1】在治疗院内肺炎方面，头孢曲松能够取得良在治疗院内肺炎方面，头孢曲松能够取得良好的疗效好的疗效【1】【1】Drugs 2002;62(7):1041-10
39、89 0012-6667/02/0007-1041 【2】Diganostic Microbiology and Infectious Disease 47(2003)365-372rPharmaceuticals2023-2-569 临床采样临床采样 应用过抗生素治疗应用过抗生素治疗(经过筛选经过筛选)长期未愈的病人长期未愈的病人(反复送检反复送检)不规范的取样方式不规范的取样方式 临床送检临床送检 不及时的送检不及时的送检 实验室分离实验室分离 苛养菌分离率低苛养菌分离率低 不易区分污染菌不易区分污染菌/致病菌致病菌耐药菌的比例增加耐药菌的比例增加敏感菌的比例减少敏感菌的比例减少u采样采样
40、检验过程中的失误检验过程中的失误rPharmaceuticals2023-2-570 目的目的了解了解真正真正的国内的国内HAPHAP致病菌耐药现状致病菌耐药现状寻找头孢曲松在寻找头孢曲松在HAPHAP治疗中的治疗中的真正价值真正价值 需要确实可靠的需要确实可靠的HAPHAP的实验室数据的实验室数据 因此，国内学者开展了因此，国内学者开展了 医院获得性肺炎的细菌分布和抗生素敏感性回医院获得性肺炎的细菌分布和抗生素敏感性回顾性调查研究顾性调查研究 rPharmaceuticals2023-2-571研究期间：研究期间：20032003年年1010月月20042004年年3 3月月研究中心：上海中
41、山医院、上海瑞金医院、研究中心：上海中山医院、上海瑞金医院、广州中山三院以及北京医院广州中山三院以及北京医院病例总数：病例总数：800 800 例例 回顾性地调查回顾性地调查20022002年年1 1月月20032003年年8 8月期间检查出月期间检查出细菌的细菌的HAPHAP病例。病例。rPharmaceuticals2023-2-572 此次回顾性研究共检出菌株此次回顾性研究共检出菌株 645 645 株株 性别：男性性别：男性380380例，女性例，女性181181例例 年龄范围：年龄范围：1212岁岁9999岁岁 科室分布：呼吸科、神经内科、心内科、外科、科室分布：呼吸科、神经内科、心
42、内科、外科、神经外科等神经外科等3636个科室个科室rPharmaceuticals2023-2-573v回顾性研究共查阅了回顾性研究共查阅了0202年年1 1月月0303年年8 8月的月的800800份病人的入院病例，检出菌株份病人的入院病例，检出菌株 645 645 株株rPharmaceuticals2023-2-574中早期发生的中早期发生的HAPHAP的致病菌多数对罗氏芬敏感性较高，的致病菌多数对罗氏芬敏感性较高，特别是特别是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌肺炎链球菌和流感嗜血杆菌随着发生时间的向后推移，致病菌的敏感性逐渐下降随着发生时间的向后推移，致病菌的敏感性逐渐下降rPharmaceu
43、ticals2023-2-5750202年年1 1月月0303年年8 8月，上海中山医院，月，上海中山医院，上海瑞金医院，广州中山三院上海瑞金医院，广州中山三院 ，北京医院采北京医院采样样645645株细菌株细菌 HAPHAP严重程度与罗氏芬敏感性关系（所有细菌）严重程度与罗氏芬敏感性关系（所有细菌）P0.00010.0001rPharmaceuticals2023-2-576肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSAMSSA）中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南中华
44、医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南 （19991999年）年）rPharmaceuticals2023-2-57702年1月03年8月，上海中山医院，上海瑞金医院，广州中山三院，北京医院采样645株菌株*MSSA数据来源于北京协和医院细菌室 陈民均教授2002年细菌率耐药统计 非重症非重症HAPHAP的各主要致病菌与罗氏芬敏感性关系的各主要致病菌与罗氏芬敏感性关系rPharmaceuticals2023-2-578铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)(MRSA)不动杆菌不动杆菌肠杆菌属细菌肠杆菌属细菌厌氧菌等厌氧菌等中华医学会呼吸病学
45、分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南 （19991999年）年）rPharmaceuticals2023-2-5790202年年1 1月月0303年年8 8月，上海中山医院，月，上海中山医院，上海瑞金医院，广州中山三院上海瑞金医院，广州中山三院 ，北京医院采样北京医院采样645645株菌株株菌株 重症重症HAPHAP的各主要致病菌与罗氏芬敏感性关系的各主要致病菌与罗氏芬敏感性关系rPharmaceuticals2023-2-580 总体来看，非重症总体来看，非重症HAPHAP的致病菌比严重的致病菌比严重HAPHAP的致的致病菌对罗氏芬更加敏感病菌对
46、罗氏芬更加敏感 （8080：4141）非重症非重症HAPHAP的各主要致病菌大多对罗氏芬的敏的各主要致病菌大多对罗氏芬的敏感率在感率在8080以上，其中肺炎链球菌和流感嗜血以上，其中肺炎链球菌和流感嗜血杆菌敏感率达杆菌敏感率达100100rPharmaceuticals2023-2-581HAPHAP的治疗应考虑病情的严重程度（轻中度或严重），的治疗应考虑病情的严重程度（轻中度或严重），因为因为HAPHAP的严重与否，直接地影响的严重与否，直接地影响HAPHAP的病原菌的构成的病原菌的构成及治疗。及治疗。非重症非重症HAPHAP的致病菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌多见的致病菌以肺炎链球菌和流感嗜
47、血杆菌多见（3131），其次为），其次为G G菌（菌（2424），金葡菌（），金葡菌（1010）选择抗生素治疗时，除考虑抗菌谱外，还应考虑药物的选择抗生素治疗时，除考虑抗菌谱外，还应考虑药物的药代药动学药代药动学非重症非重症HAPHAP的治疗中，可选择二代头孢菌素，如果无铜的治疗中，可选择二代头孢菌素，如果无铜绿假单孢菌感染可能者，选择不针对假单孢菌的三代头绿假单孢菌感染可能者，选择不针对假单孢菌的三代头孢菌素（孢菌素（头孢曲松头孢曲松）rPharmaceuticals罗氏芬的药代药动特点罗氏芬的药代药动特点rPharmaceuticals2023-2-583半衰期半衰期 罗氏芬目前是头孢菌素
48、中半衰期最长的药物。平均平均 8 8小时小时0123456789头孢西丁头孢西丁头孢甲肟头孢甲肟头孢孟多头孢孟多头孢噻肟头孢噻肟头孢呋辛头孢呋辛头孢磺啶头孢磺啶头孢唑肟头孢唑肟头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶头孢派酮头孢派酮拉他头孢拉他头孢头孢替坦头孢替坦头孢曲松头孢曲松小时rPharmaceuticals2023-2-584 代谢 罗氏芬在体内的代谢可以忽略，它以原型由肝、肾排泄，约55由肾排泄，45由肝排泄。rPharmaceuticals2023-2-585 目前国内对于目前国内对于HAPHAP致病菌的耐药性有偏高倾向致病菌的耐药性有偏高倾向 非重症非重症HAPHAP的致病菌对罗氏芬高度
49、敏感的致病菌对罗氏芬高度敏感 罗氏芬半衰期长，可罗氏芬半衰期长，可2424小时一次给药，节省医疗资小时一次给药，节省医疗资源源 罗氏芬使用方便，安全，副作用小，且肝肾功能不罗氏芬使用方便，安全，副作用小，且肝肾功能不全患者无需调整剂量全患者无需调整剂量 临床实践和研究表明，罗氏芬是非重症临床实践和研究表明，罗氏芬是非重症HAPHAP经验性治经验性治疗的有效药物疗的有效药物rPharmaceuticalsrPharmaceuticals2023-2-587rPharmaceuticals2023-2-588rPharmaceuticals2023-2-589rPharmaceuticals202
50、3-2-590rPharmaceuticals2023-2-591rPharmaceuticals2023-2-592rPharmaceuticals2023-2-593rPharmaceuticals2023-2-594rPharmaceuticals2023-2-595rPharmaceuticals2023-2-596rPharmaceuticals2023-2-597rPharmaceuticals2023-2-598rPharmaceuticals2023-2-599rPharmaceuticals2023-2-5100rPharmaceuticals2023-2-5101rPhar
