1、护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求 基本要求基本要求l根据卫生部病历书写基本规范（2010）及卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发2010125号）文件要求制定本规范。护士需要填写、书写的护理文书护士需要填写、书写的护理文书 l体温单l医嘱单l病危（病重）患者护理记录单l手术清点记录单。书写要求书写要求l一律使用蓝黑水笔书写 l一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用24小时制，具体到分钟。l记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范 l书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。l如出现错字时
2、，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。l实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。1、体温单填画要求、体温单填画要求 l体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。l各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。l数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。l体温单填写、绘画过程中出
3、现错误时应重新书写 1）楣栏项目填写包括）楣栏项目填写包括l姓名l入院日期l科别l床号床号(208)l住院号l均使用正楷字体书写。2）一般项目题写包括）一般项目题写包括 l日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100729）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。l住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。l手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。3）体温的绘制（一）体温的绘制（一）l4042之间的记录：用红色水笔在4042之间以正楷汉字纵
4、向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。入院与时间之间空一小格，l如“入院 九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。l口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示 l每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40，仍画在相应位置 体温的绘制（二）体温的绘制（二）l体温不升时，点在 35，将“不升”二字用蓝笔写在35线以下 l物理降温30分钟后、药物降温30
5、分钟后至两小时内测量的体温以红圈“”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“”表示。体温的绘制（三）体温的绘制（三）l一般住院患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，新入院三天患者，每日两次（06：00、14：00）发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。l发热：1）37.5-37.9度每日三次，度每日三次，06：00、14：00、18：00 2）38-38.9度每日四次，度每日四次，06：00、10：00、14：00、18：00 3）39.0以上每四小时一次以上每四小时一次 患者拒绝测体温、擅自
6、离院时在体温单37线对应时间上用蓝色“”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。（一般不写外出，如写需在体温单背面附请假条）4）脉搏的绘制）脉搏的绘制l脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。l脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色红色笔在体温符号外划笔在体温符号外划“”。l脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线红直线填满。呼吸的绘制呼吸的绘制l以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。l如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。l使用呼吸机患者的呼吸以
7、“R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。5）特殊项目栏记录）特殊项目栏记录血压血压l单位:毫米汞柱（mmHg）。l记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。l记录频次：新入院患者新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。特殊项目栏记录特殊项目栏记录入量入量l单位：毫升（ml）。l记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。特殊项目栏记录特殊项目栏记录尿量尿量l单位：毫升（ml）或次/日。
8、l记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。l“”表示小便失禁，导尿以表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿表示，长期留置尿管以管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量表示。长期留置尿管尿量记录：量/C+/时时间（小时数），如：间（小时数），如：2800/C+/20；如满；如满24小时则不需小时则不需写时间，如：写时间，如：3000/C+。特殊项目栏记录特殊项目栏记录大便大便l单位：克（g）或次/日。l记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。l其他情况：
9、患者无大便，以其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后表示灌肠后大便大便1次；次；0/E表示灌肠后无排便；表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便表示自行排便1次，灌肠后又排便次，灌肠后又排便1次；次；“”表示大便失禁，表示大便失禁，“”表示人工肛门。表示人工肛门。其它其它l按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如：痰量（ml），100/18。l如需加纸，请在加纸第一天记录血压、体重，如需加纸，请在加
10、纸第一天记录血压、体重，由加纸者摘录，责任护士负责测量。由加纸者摘录，责任护士负责测量。皮试皮试l用蓝黑水笔书写药物名称l阴性用蓝黑水笔写（阴性），阳性二字阳性二字用红笔书写用红笔书写（阳性阳性）l（见体温单）（见体温单）2、医嘱单、医嘱单1）长期医嘱单l顺序：护理常规、护理级别、病情、饮食、用药等内容l整理医嘱：满三张就需重整，未停的按开立医嘱顺序及原时间顺序抄写。l特级护理、心电监测、血氧饱和度监测，电脑q1hl留置导尿：医嘱需开留置导尿，更换引流装置、一次性尿袋（qd/qw)l鼻饲：电脑上开立鼻饲管注食、注药l口护、会阴护理l静脉留置针：长期医嘱单开动静脉置管护理、生理盐水10ml封管q
11、d,临时医嘱单写上静脉穿刺置管术医嘱单医嘱单2）临时医嘱单l签名：一组医嘱上下封签，临时医嘱执行完（包括检查、口服药）治疗班要负责签名到位3、护理记录单护理记录单1）适用范围：病重 病危患者 病情发生变化 特殊治疗、检查的患者 需要监护的患者 护理记录单护理记录单2）书写要求1l病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。l病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护
12、理特点设计并书写，以简化、实用为原则。书写要求书写要求2l按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。l每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。l抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。l病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。l门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。书写要求书写要求3l07：00-19：00（不包括19：00）记录一律用蓝黑色笔填写；19：00-07：00一律用红笔书写。l日期栏：每天只填一次，由首班填。如记录时
13、间跨日，则在相应栏填写新日期。l时间栏：按实际时间填写，记录时间须具体到分钟，按24小时记录。lT、P、R、BP、氧饱和度l出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便（大便记录克数）、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次（白班护士在下午5时总结，小夜班护士与23：00总结），记录在病情观察栏内。同时将颜色、性质记录于病情栏。书写要求书写要求4l24小时出入量由下夜班护士在早上7时计算，出量和入量应测量后
14、分类统计记录，在项目栏填写“24小时总结”（不足24小时则总结、填写实际小时数），相应入量、出量栏填写数据，相应文字下用红笔划两道红线，并记录于体温单上。书写要求书写要求5l意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。l吸氧，单位为升/分（L/min），并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。l皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。l管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等 l病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。书写要求书写要求61、病情、护理措施、效果栏记录内
15、容病情、护理措施、效果栏记录内容：l病人自觉症状病人自觉症状l病情变化病情变化l生理、心理需求生理、心理需求l特殊检查、治疗特殊检查、治疗l用药、疗效、护理措施、效果评价等用药、疗效、护理措施、效果评价等l提示下班观察重点提示下班观察重点。记录签名及时间栏：在书写记录结束对应行签书写要求书写要求62、记录要求、记录要求：l根据病人病情决定记录的次数，发生病情变化随时记录。l危重病人每班以护理小结形式记录一次。l病人死亡时，写死亡记录，需记录病情变化时间及死亡时间，时间必须与医生的记录一致，具体到分钟，记录当班完成。l危重病人病情稳定医嘱停病重等，须改用一般护理记录单，在特护单上注“余后护理详见一般护理记录单”。l仅用于记录特殊观察病人，病情变化及处理需记录于护理记录单，根据医嘱填写项目栏，表格中不需观察的项目栏可以空白，记录单页码单独编号，从“1”开始编码，不同时间段的特殊观察记录，表格可延续使用。总结总结 1、护理记录应是你所实施的、所观察到的及潜在的问题，护士及病人的反馈情况，护理所取得的效果，要具体、量化。2、培养自己的主动观察、主动思考的意识，记录要体现专科内涵。
