1、护理文书展评总结护理文书展评总结新绛县人民医院护理部2013.1.28w 1月份 护理部举办了全院护理文书展评活动,每科抽取三份病历，参展病历分布科室危/重记录生命体征监测单普通病历神经内科21心血管内科30内分泌科12普外科12神经外科12骨科12妇产科03儿科12感染性疾病科111评比结果（危重病历）科室病历号姓名得分排名骨科12060458杨天稳98.51神经外科12090109刘维红97.32心血管内科12110077杨吉民97.13心血管内科12100441王翠儿974内分泌科12100452张银学96.55神经内科12100188马小喜96.55感染性疾病科 12090229姚俊风
2、96.47神经内科12110089许桂英96.38普外科12070543赵根芳96.38儿科12110100张富华95.110心血管内科12110120宁文旺91.611评比结果（普通病历）科室病历号姓名得分排名妇产科12110179蔡红1001妇产科12080325张海鸥1001儿科12000555段琴亲之子段琴亲之子1001内分泌科12020303段来成99.84内分泌科12090355冯银明99.35普外科12040273行安旺996神经内科12100129谭俊顺996儿科12100081赵岽栋98.88骨科12060085杜卫东98.88神经外科12090468孙国红98.810普外科
3、12040440张红云98.311危重病历 骨科骨科 12060458 杨天稳杨天稳（重）（重）体温单：体温单：7/8 15:00体温绘制成点体温绘制成点 贾彩鸾贾彩鸾 -0.5医嘱单：出院时间执行涂改医嘱单：出院时间执行涂改 段怡段怡 -1 神经外科神经外科 12090109 刘维红刘维红（重）（重）医嘱单：医嘱单：7/9 执行签字涂改执行签字涂改 张东霞张东霞 -1特护单：特护单：6/910%氯化钾氯化钾4ml，写成，写成10%氯化钠氯化钠 4ml静点静点 贾梦娟贾梦娟 -1 8/9小结未写小结未写“12小时小结小时小结”张东霞张东霞 -0.5质控质控:交叉配血单与不良反应回报单排序不对交
4、叉配血单与不良反应回报单排序不对 李瑞红李瑞红-0.2 心血管内科 12110077 杨吉民（重）杨吉民（重）医嘱单：5/11 20:30生脉液执行时间为21:30 李红琴-0.5特护单：7/11入量栏内写0.9%生理水应写成 0.9%氯化钠注射液 李红琴-0.2 5/11 时间涂改3处 李红琴 -0.2 00:10未写日期 李红琴 -0.2质控：医患谈话医生未签字 吴风 -0.5 护理计划护士签字格式不对 韩婷婷-0.5 心血管内科 12100441 王翠儿王翠儿（重）（重）医嘱单：29/10床旁心电图执行时间涂改 兰红娟-1 特护单：29/10 20:00执行不规范医嘱（空腹血糖）兰红娟
5、-1特护单：吗啡未写剂量 张佳佳 -0.2 28/10 换页未写时间，只写了日期 张佳佳-2 VC没写规格 兰红娟-2 病情有涂改 兰红娟 内分泌科 12100452 张银学张银学（重）（重）w体温单：6/11 大小便与特护单不符 吴慧霞-0.5w医嘱单：执行时间日期涂改 常玉琴 -1w特护单：无护理计划 马好 -2 神经内科 12100188 马小喜马小喜（重）（重）体温单：心率不圆 科 -0.5 14/10 23：00呼吸涂改、入量涂改 张雅蓉-1 医嘱单：长期医嘱、临时医嘱未画斜线封口 特护单：12/10-19/10病情栏未写肌力、功能锻炼 科 -2 13/10时间涂改 张雅蓉 感疾科
6、12090229 姚俊风姚俊风（重）（重）w 体温单：19/9、21/9 大小便涂改 张金燕-0.5 闫娟娟-0.5 24/9大小便次数与特护单不符 陈茹-0.5 特护单：19/9 00:30未变更日期 闫娟娟 -0.2 19/9日期涂改 闫娟娟 P11页、12页 无页码 张金燕 -0.2 P12页 护士未签名 杨虹 -124/9“24小时总结时间”用红笔写了又描成蓝笔 杨虹-0.5 24/9 时间涂改 陈茹 质控：B超单、血常规排序不对 闫伟香 -0.2w 神经内科神经内科 12110089 许桂英许桂英（重）（重）体温单：体温单：17/11生命体征生命体征0:700未画未画 陈卫红陈卫红
7、-0.5 21/11 周三未测体重周三未测体重 科科 -0.5 6-8/11心率圈不圆心率圈不圆 科科 -0.5医嘱单医嘱单:长期医嘱、临时医嘱未画斜线封口长期医嘱、临时医嘱未画斜线封口特护单特护单:“病危病危”未划掉未划掉 科科 -0.5 病情栏未记录肌力、功能锻炼病情栏未记录肌力、功能锻炼 科科 -1病情栏写病情栏写“遵医嘱给予易消化饮食遵医嘱给予易消化饮食”未记录入量未记录入量 张雅蓉张雅蓉 -0.5 6/11输液未写静点输液未写静点 张雅蓉张雅蓉 -0.2 普外科 12070543 赵根芳赵根芳（重）（重）体温单：29/7 23:00体温41，采取措施后无降温 曲线 王琪玲 -0.5
8、27/7 入院第一天身高未记录 宁立立 -1 27/7 07:00-11:00脉搏连线不直 宁立立 -0.5特护单：27/7时间、入量、页码涂改 宁立立 -1质控：生化系列、凝血单、CT、B超单排顺不对 郝爱玲 -0.2 护理计划护士签字格式不对（签字在中间）张立婷 -0.2 护理计划2张排序不对 郝爱玲 儿科 12110100 张富华（重）医嘱单：7/11临时医嘱执行时间不规范，写成（11、7）杨甜甜 -0.5 执行时间涂改 杨甜甜 -1 14/11 出院时间模仿医生签字 刘芳梅-1 临时医嘱出院未画红斜线特护单：地塞米松、VC未写规格 杨甜甜 -0.4 地塞米松、利巴韦林、VC未写规格 庞
9、二涛 -0.6 7/11 16:45体温39.1，处理了，半小时后未测量，45分钟才测量 庞二涛 -1 9/11“00:30”书成8/11“24:30”庞二涛 -0.2质控：血常规、尿常规排序不对 刘芳梅-0.2 心血管内科心血管内科 12110120 宁文旺（危）体温单：15:10出院未记录大小便、生命体征 韩婷婷 -1医嘱单：9/11 执行不规范医嘱（置管护理）王代琴 -1特护单：护理计划未写住院号 张佳佳 -0.5 心电监测未写显示结果 张佳佳 -0.5吗啡、氨茶碱、酚妥拉明、沐舒坦、硝酸甘油未写剂量 张佳佳 -1 氨茶碱、酚妥拉明未记录规格、剂量 兰红娟-0.8P13-P16页未写临床
10、诊断 李红琴 -110/11 更换时间未写日期 李红琴 -0.2 12110120 宁文旺（危）特护单：12/11 开塞露未写用法 张佳佳-0.2 12/11 两处未签名 张佳佳-2质控：心电图、彩超排序不对 吴风 -0.2普通病历普通病历 妇产科 12110179 蔡红 无 妇产科 12080325 张海鸥 无 儿科 12000555 段琴亲之子 无 内分泌科 12020303 段来城质控：血常规、生化单排序不对 杨海辉 -0.2 内分泌科 12090355 冯引明体温单：5/10 脉搏画成心率 吴雪娟 -0.5质控：血常规、生化单排序不对 杨海辉 -0.2 普外科 12040273 行安旺
11、行安旺w医嘱单：执行涂改医嘱 曹竹英 -0.5 宁立立 -0.5 神经内科 12100129 谭俊顺谭俊顺 体温单:16/11大便“0/E”，无医嘱 陈卫红 -1 医嘱单:长期医嘱、临时医嘱未画斜线封口 儿科 12100081 赵岽栋赵岽栋 医嘱单:11/10 长期医嘱涂改后执行 庞二涛 16/10临时医嘱单时间涂改 吴小红-1 质控:化验单排序不对 刘芳梅-0.2 骨科 12060085 杜卫东杜卫东医嘱单：9/6 临时医嘱下10/6 10:00手术，术前静脉给药 贾彩鸾 -1质控：化验单排序不对 黄巧霞 -0.2 神经外科 12090468 孙国红孙国红特护单：1/10 12:00生命体征
12、未记录 景燕 -1质控：心电图与尿常规单排顺不对 李瑞红-0.2 普外科 12040440 张红云张红云体温单：体温单：25/4 15:00-26/4 07:00脉搏未连接脉搏未连接 曹竹英曹竹英 -0.5 28/4呼吸有涂改呼吸有涂改 王琪玲王琪玲 -1质控：血常规、尿常规、肾功能排序不对质控：血常规、尿常规、肾功能排序不对 郝爱玲郝爱玲-0.2 神经外科神经外科 12100095 刘欢欢刘欢欢体温单：体温单：12/10 大便有涂改大便有涂改 王彩芳王彩芳 -1 9/10 小便次数与特护单不符小便次数与特护单不符 王丽红王丽红-0.5医嘱单：医嘱单：9/10 执行时间涂改执行时间涂改 王彩芳
13、王彩芳 质控：质控：化验单排序不对化验单排序不对 李瑞红李瑞红 -0.2 感疾科感疾科 12060057 李娜李娜体温单：眉栏入院日期书写不规范 闫娟娟 -0.5 体温单眉栏住院天数记录错误 闫娟娟 -0.5 5/6、6/6 脉搏未连接 光晨梦 -0.5质控：血常规排序不对 闫伟香 -0.2 骨科 12090016 郝秀秀郝秀秀 体温单：体温单：9/9、12/9 灌肠灌肠 无医嘱无医嘱 耿丽娟耿丽娟-0.5 杨娜杨娜 -0.5 医嘱单：医嘱单：14/9 临时医嘱执行时间涂改临时医嘱执行时间涂改 耿丽娟耿丽娟-1质控：心电图、彩超、血常规、肝功能排序不对质控：心电图、彩超、血常规、肝功能排序不对
14、 黄巧霞黄巧霞 -0.2 感疾科感疾科 12090018 段登元段登元体温单：未记录入院时间 张金燕 -1 体温绘制成点 张金燕 -0.5 眉栏入院日期书写不规范 张金燕 -0.5医嘱单：6/9执行时间涂改 陈茹 -1质控：血常规排序不对 闫伟香 -0.2 妇产科妇产科 12090064 张汾堂张汾堂体温单体温单:11/9 大小便未记录大小便未记录 张慧玲张慧玲 -1 7/9 15:00未记录呼吸未记录呼吸 何素琴何素琴 -0.5医嘱单医嘱单:7/9临时医嘱执行时间涂改临时医嘱执行时间涂改 陈崤陈崤 -1 11/9 长期医嘱长期医嘱09:00 写的不清楚像是写的不清楚像是19:00，执行时间执
15、行时间19:00 光晨梦光晨梦 -1原因分析w1、部分护理人员工作态度不认真w2、护理人员法制观念淡薄，缺乏自我保护意识w3、部分护理人员业务素质低，观察能力弱，与病人的沟通技巧及文学水平差。w4、以病人为中心的服务理念未完全在护理实践中贯彻。w5、科室质控小组检查有流于形式现象，对记录中存在的问题缺乏有效的改进措施w6、新进护士多，对护理文书掌握不全w7、大部分属于低级错误，涂改、药品未记录规格、剂量、眉栏登记不全等，工作人员态度不认真w8、护士长质控流于形式整改措施w1、增强法律意识，从执法的的高度认识护理记录的重要性。w2、转变服务理念，增强责任心，把以病人为中心的服务理念落实在工作中，
16、踏踏实实做好我们应做的，再记录我们所做的。w3、加强对护理人员临床专业知识、病情观察能力和书写能力的培训，在病历书写规范的指导下，不断提高护理记录书写水平。w4、改进护理工作模式，加强医、护、患之间的沟通。w5、重视过程管理，加强检查的务实性w6、严格按照卫生部有关规定合理配备护理人力资源，确保满足登记护理的质量与患者安全的需要w7、特护单眉栏不需要着用尺子划掉“病重或病危”w8、病历排列顺序血常规、生化、尿常规的有2种排法w 一种：全部按时间顺序排列w 二种：分类排如：血常规1、2、3；生化1、2、3，每类按时间顺序排列w9、新印临时医嘱时后面日期栏制一斜线强调应注意的问题w1、养成认真的习
17、惯，减少低级错误的发生次数w2、注意时间的准确性，记录时要具体到分，记录内容和时间要对应。w3、密切观察病情变化，对于不明白的及时向医师请教，做好医护配合。w4、应用医学术语w5、改变过去以医嘱为中心的记录，要及时、准确、连续、动态、客观的记录病人24小时内所观察到的病情变化，治疗、护理措施和效果观察。要体现专科疾病护理特点。w6、对于发现的不规范医嘱应及时与医生、主任沟通。最后评出最后评出 危重病历危重病历第一名：骨科12060458 杨天稳 奖励200元第二名：神经外科12090109刘维红 奖励150元 心血管内科12110077杨吉民 奖励150元第三名：心血管内科12100441王翠儿 奖励100元 内分泌科12100452张银学 奖励100元 神经内科12100188马小喜 奖励100元 普通病历普通病历第一名：妇产科12110179 蔡红 奖励150元 妇产科12080325张海鸥 奖励150元 儿科 12000555段琴亲之子 奖励150元第二名：内分泌科12020303段来成 奖励100元 内分泌科12090355冯银明 奖励100元第三名：普外科12040273行安旺 奖励80元 神经内科12100129谭俊顺 奖励80元通过此次展评使护理人员对护理文书的标准有了进一步的理解，规范了护理文书的书写，使我院护理文书的书写得到了提高。
