1、护护 理理 程程 序序1、护理程序的理论框架、护理程序的理论框架2、料的类型：主观资料和客观资料的判断、料的类型：主观资料和客观资料的判断 资料来源资料来源3、护理诊断的陈述、护理诊断的陈述4、护理目标的陈述、护理目标的陈述一、护理程序的概念一、护理程序的概念是指向一系列朝向某是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或个特定目标的步骤或行动行动2 2、护理护理程序程序护理程序：是护士在对护理对象进行护理时所护理程序：是护士在对护理对象进行护理时所应用的工作程序，应用的工作程序，是一种系统地解决问题的是一种系统地解决问题的工作方法。工作方法。是一个持续的、循环的、动态变是一个持续的、循环的、动态变化的
2、过程。化的过程。o 19551955年（年（Lydia Hall):Lydia Hall):首先提出，按程首先提出，按程 序进行工作；序进行工作；o 1961(Olanda):1961(Olanda):三步骤护理程序；三步骤护理程序；o 19671967（YuraYura和和Walsh)Walsh)：四步骤护理程序；：四步骤护理程序；o 19701970（GebbieGebbie和和larin):larin):五步骤护理程序；五步骤护理程序；o 19731973（ANA):ANA):护理程序评估、诊断、计划、实施、评价护理程序评估、诊断、计划、实施、评价二、护理程序的历史二、护理程序的历史三、
3、护理程序的理论基础三、护理程序的理论基础一一般般系系统统论论基基本本需需要要层层次次论论沟沟通通理理 论论应应激激与与适适应应理理论论护理程序的步骤护理程序的步骤o 护理评估护理评估o 护理诊断护理诊断o 护理计划护理计划o 实施实施o 评价评价 o 定义定义:是有计划、有目的、系统地收集资料的过程。o 目的：目的：找出护理对象存在的健康问题找出护理对象存在的健康问题评估评估收集资料收集资料1、目的：、目的：-为作出正确的护理诊断提供依据为作出正确的护理诊断提供依据-为制定护理计划提供依据为制定护理计划提供依据-为护理评估提供依据为护理评估提供依据-为护理科研积累资料为护理科研积累资料2、资料
4、的分类、资料的分类o 主观资料：是人的主观感受主观资料：是人的主观感受o 客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。查出的症状和体征。举例举例收集资料收集资料o 我胸口闷。我胸口闷。o 头晕头晕.o 神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。味。o 解稀便每日解稀便每日2次，伴下腹胀痛。次，伴下腹胀痛。o 请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？些是客观资料？o 腹胀腹胀、面色苍白、面色苍白、T T：3939、坐立不安、坐立不安、睡不好觉睡不好觉、
5、肢体麻木肢体麻木、血压：、血压：12/8kPa12/8kPa、胸闷胸闷3、资料的来源、资料的来源o 直接来源：病人（或称患者）直接来源：病人（或称患者）o 间接来源：间接来源：与患者有关的人员与患者有关的人员 其他卫生保健人员其他卫生保健人员 患者目前或既往的记录或病历患者目前或既往的记录或病历 医疗和护理的有关文献医疗和护理的有关文献收集资料收集资料4、资料的内容、资料的内容o 一般资料：一般资料：o 现病史：现病史：o 即往史：病史、过敏史、住院史、家即往史：病史、过敏史、住院史、家族史、手术及外伤史族史、手术及外伤史o 护理体检护理体检o 心理、社会状况心理、社会状况收集资料收集资料5、
6、收集资料的方法、收集资料的方法o 观察法观察法o 交谈法：交谈法：正式交谈正式交谈 非正式交谈非正式交谈o 护理护理体检体检o 查阅有关资料和文献查阅有关资料和文献收集资料收集资料 正式交谈是指事先通知病人的正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。有计划交谈。例如入院后的采集病史例如入院后的采集病史。非正式交谈是指护士在日非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。自然的交谈。整理与分析资料整理与分析资料o分析与核实分析与核实o记录资料记录资料o 是对有疑点的资料进行核实：是对有疑点的资料进行核实：1 1）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与）一些不清楚
7、或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料护士观察的结果不一致的资料2）缺乏客观资料支持的可疑资料）缺乏客观资料支持的可疑资料复查核实复查核实 筛选筛选o1找出异常找出异常 o2找出相关因素和危险因素找出相关因素和危险因素分析分析 正常排尿，正常排尿，35cd,尿量尿量200400mlc,10002000mld；若若2500mld,多尿；多尿；若若400ml d,少尿；少尿；若若100ml d,无尿。无尿。与与正常正常值作值作比较比较 正常BP 1409090 60mmHg;e.g.某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是9060mmHg与患与患者健康者健康时状态时状态作比较作比较
8、资资 料料 的的 记记 录录n 所记录的资料要反映事实，避免自所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论己的主观判断和结论n 记录时避免使用模糊不清、无法衡记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语量的词语n 资料记录应清晰、简洁，正确使用资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字医学术语，避免错别字诊断诊断第二节 护理 诊断护理诊断定义（nursing diagnosis):有关个人、有关个人、家庭、集体、社区对实际存在的或潜家庭、集体、社区对实际存在的或潜在的健康问题或生命过程问题反应的在的健康问题或生命过程问题反应的一种临床判断。一种临床判断。这些反应可由护士进这些反应可由护士
9、进行确认和处理，以维持健康或减轻、行确认和处理，以维持健康或减轻、消除和预防改变的发生。（消除和预防改变的发生。（19901990年北年北美护理诊断协会美护理诊断协会NANDANANDA通过的定义）通过的定义）二、护理诊断的组成部分名称：是对护理对象健康状态或疾病反应的概括名称：是对护理对象健康状态或疾病反应的概括性的描述。在名称中分为以下类型：性的描述。在名称中分为以下类型：1.1.现存的健康问题现存的健康问题:指对病人评估时病人确实存指对病人评估时病人确实存在的问题。在的问题。如：如：口腔粘膜受损口腔粘膜受损:口腔内有溃疡、疼痛。口腔内有溃疡、疼痛。与缺乏维生素有关。与缺乏维生素有关。P.
10、S.E.P.S.E.疼痛：与心肌缺血有关。疼痛：与心肌缺血有关。S.E.S.E.压疮：与皮肤长期受压有关压疮：与皮肤长期受压有关 便秘：与摄入饮食失平衡有关便秘：与摄入饮食失平衡有关二、护理诊断的组成部分2、危险的护理诊断：现在未发生，但健康状况和生命过程中可能出现的反应的描述，如果不采取措施将会发生的问题。如：有感染的危险：与机体抵抗力低有关有皮肤完整性受损的危险：与病人长期卧床有关二、护理诊断的组成部分3.3.健康的护理诊断健康的护理诊断:有潜力和增加更高的有潜力和增加更高的健康状态健康状态,服务对象表示要保持和提高服务对象表示要保持和提高健康水平。健康水平。如：母乳喂养有效。如：母乳喂养
11、有效。P.P.此诊断只有问题而无原因。此诊断只有问题而无原因。二、护理诊断的组成部分o（二）定义：是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。o如：名称口腔粘膜受损如：名称口腔粘膜受损 定义是口腔组织层的破坏定义是口腔组织层的破坏状态。状态。二、护理诊断的组成部分o（三）诊断依据：是做出该诊断的临床判断（三）诊断依据：是做出该诊断的临床判断标准（相关的症状、体征和有关病史）标准（相关的症状、体征和有关病史）n 必要依据：指证实一个特定诊断必须存在的症必要依据：指证实一个特定诊断必须存在的症状和体征。状和体征。n 主要依据：通常需具备的依据主要依据：通常需具备的依据n 次要依
12、据：对诊断有支持作用，但每次不一定次要依据：对诊断有支持作用，但每次不一定必须存在的依据必须存在的依据二、护理诊断的组成部分o（四）相关因素：是指促成护理诊断成立和（四）相关因素：是指促成护理诊断成立和维持的原因或情景维持的原因或情景n 疾病方面、心理方面、与治疗有关、情境方面、疾病方面、心理方面、与治疗有关、情境方面、成熟发展（护理诊断的相关因素可涉及多个方成熟发展（护理诊断的相关因素可涉及多个方面）面）三、护理诊断的陈述三、护理诊断的陈述o 三要素：三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Sign or symptom)三部分陈述：三段式陈述三部分陈述：三段式陈述(P+S+E
13、)二部分陈述：二段式陈述二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述一部分陈述：一段式陈述(P)三部分陈述三部分陈述三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊断（断（P+S+E）举例：气体交换受损：紫绀、呼吸困难举例：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞与阻塞性肺气肿有关性肺气肿有关 三部分陈述三部分陈述 P护理诊断的名称护理诊断的名称 E相关因素相关因素 S临床表现，主要是症状和体征临床表现，主要是症状和体征 排便异常（排便异常（P）：便秘（）：便秘（S）；由生活方式）；由生活方式改变引起（改变引起（E）营养失调（营养失调（P）：肥胖（：肥胖（
14、S）；由于饮食；由于饮食过多引起（过多引起（E）清理呼吸道无效清理呼吸道无效:咳嗽无力和肺部有罗音。咳嗽无力和肺部有罗音。与手术切口疼痛有关。与手术切口疼痛有关。二部分陈述二部分陈述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断的护理诊断(P+E)举例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床举例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关有关一部分陈述一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断诊断(P)举例：母乳喂养有效举例：母乳喂养有效名称名称 体温过高体温过高定义定义 个体处于体温高于正常范围的状态。个
15、体处于体温高于正常范围的状态。诊断依据诊断依据 主要依据主要依据：体温高于正常范围。：体温高于正常范围。次要依据：次要依据：1、皮肤潮红、发热。、皮肤潮红、发热。2、心率和脉搏增快。、心率和脉搏增快。3、可有抽搐或惊厥发生、可有抽搐或惊厥发生。相关因素相关因素 1、病理生理因素病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。各种感染性和非感染性疾病。2、治疗因素、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。药物引起血管收缩而影响散热过程。3、情境因素、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。4、年龄因素、年龄因素 新生儿或老年人。新生儿或老年人。护理诊断
16、陈述中应注意的问题护理诊断陈述中应注意的问题使用统一的护理诊断使用统一的护理诊断 一个诊断针对一个具体问题一个诊断针对一个具体问题要有充分的资料作为诊断依据要有充分的资料作为诊断依据 明确找出每一个护理诊断的相关因素明确找出每一个护理诊断的相关因素勿将临床表现作为相关因素勿将临床表现作为相关因素“知识缺乏知识缺乏”的陈述的陈述 知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏方面的知识方面的知识应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的避免引起法律纠纷避免引起法律纠纷医护合作性问题医护合作性问题o 潜在的并发症潜在的并发症(PC:potential complicatio
17、n)eg:潜在并发症潜在并发症:过敏性休克过敏性休克 合作性问题是需要护士进行合作性问题是需要护士进行监测监测以及时以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。发现其发生和情况变化的一些生理并发症。表4-1 护理诊断与医护合作性问题的区别护理诊断与医护合作性问题的区别 项目 护 理 诊 断 医护合作性问题 决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理 陈述的方式 胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常（以冠心病为例）缺氧有关 PC(potential complication)预期目标 需要为病人确定预期 不需要确定预期目标 目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围 效果的标准 内能单独解决的问题
18、 护理措施 减轻、消除、预防 预防、监测并发症的发生 病痛，促进健康，观察病情的变化，为诊断 治疗提供信息 护理诊断护理诊断医疗诊断医疗诊断l描述个人对疾病的状态、描述个人对疾病的状态、进程的反应进程的反应l中心是人中心是人l随病人的反应变化而变化随病人的反应变化而变化l适用于个人或团体适用于个人或团体 l描述一特殊的疾病进程描述一特殊的疾病进程l中心是病中心是病l在疾病过程中保持不变在疾病过程中保持不变l只适用于个体的疾病只适用于个体的疾病 计划举例例例1 4日后日后 病人病人 借助双拐借助双拐能能行走行走 100米米评价时间评价时间 主语主语 条件状语条件状语 谓语谓语 行为标准行为标准例
19、例2 出院前出院前 产妇产妇 学会学会 给新生儿洗澡给新生儿洗澡评价时间评价时间 主语主语 谓语谓语 行为标准行为标准例例3 住院期间住院期间 病人的皮肤病人的皮肤 保持保持 完整、无压疮完整、无压疮评价时间评价时间 主语主语 谓语谓语 行为标准行为标准3、制定护理措施o护理措施的类型护理措施的类型o 依赖性护理措施o 合作性护理措施o 独立性护理措施o 制定护理措施的注意制定护理措施的注意1、针对性2、切实可行3、一致性4、要有科学依据5、具体，可执行、可操作实施实施实施实施后记录o 护理记录采用PIO的方式o P 代表问题o I 代表措施o O代表结果评价何时进行？评价何时进行？o 连续评
20、价连续评价o 定期评价定期评价o 终末评价终末评价评价评价 一、评价的步骤一、评价的步骤（一）收集资料（一）收集资料（二）（二）对比标准，评价目标是否实现对比标准，评价目标是否实现(三）重审护理计划三）重审护理计划1 1停止停止 2 2修订修订 3 3删除删除 4 4增加增加如果目标部分实现或未实现，应该如果目标部分实现或未实现，应该 探寻导致的原因。探寻导致的原因。护理程序五步之间的关系护理程序五步之间的关系 评评 估估收集资料收集资料分析整理资料分析整理资料 诊诊 断断提出护理诊断提出护理诊断 计计 划划排列优先顺序排列优先顺序制定目标制定目标制定护理措施制定护理措施 评评 价价目标实现与否目标实现与否重审护理计划重审护理计划 实实 施施实施护理措施实施护理措施继续收集资料继续收集资料
