1、护理程序Nursing Process学习目标：学习目标：了解护理程序的发展史了解护理程序的发展史 掌握护理程序的定义和特征掌握护理程序的定义和特征 掌握护理程序的五大基本步骤掌握护理程序的五大基本步骤第一节 护理程序概述 What is processWhat is process？What is nursing processWhat is nursing process？一、护理程序的发展史一、护理程序的发展史 1955年由年由Lydia Hall 首先提出首先提出 1960年年Johnson 等专家提出等专家提出“护理程序是由一系护理程序是由一系列步骤组成的列步骤组成的”评估、计划、评
2、价评估、计划、评价 1967年发展为年发展为 评估、计划、实施、评价、评估、计划、实施、评价、1973年北美护理诊断协会提出年北美护理诊断协会提出 评估、诊断、计划、实施、评价评估、诊断、计划、实施、评价二、护理程序的定义二、护理程序的定义 程序：程序：是指一系列朝向某个特定目标的步骤或是指一系列朝向某个特定目标的步骤或行动。行动。护理程序：护理程序：（nursing process)是护士在为护理是护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。是一种系统地解决问题的方法。Definition of the Nursin
3、g Process An organized sequence of steps used to identify and to manage the health problems of clients Assessment Diagnosis Planning Implementation Evaluation An organized sequence of steps used to identify and to manage the health problems of clientsNursing Process三、护理程序的特征三、护理程序的特征案案 例例 一天早晨你出门骑上自
4、行车出门上班，途中自行一天早晨你出门骑上自行车出门上班，途中自行车轮胎爆了，在这种境况中，你会如何有效处理车轮胎爆了，在这种境况中，你会如何有效处理次问题？次问题？案例总结 评估：评估：时间、自行车、路程等时间、自行车、路程等 诊断：诊断：可能无法按时上班可能无法按时上班 计划：计划：打电话、求助别人等打电话、求助别人等 实施：实施：评价：评价：目标实现吗？有效解决问题？措目标实现吗？有效解决问题？措施施 无效？等无效？等AssessmentEnd护理程序的过程（案例总结）护理程序的过程（案例总结）护理程序的特点（案例总结）护理程序的特点（案例总结）Systematic Each step d
5、epends on the accuracy of the previous step and influences the following step Dynamic Open Goal-oriented护理程序的定义护理程序的定义 护理程序是护士在为护理对象提供护理照顾时所护理程序是护士在为护理对象提供护理照顾时所应用的程序，是一种系统地解决问题的方法。它应用的程序，是一种系统地解决问题的方法。它是一个是一个持续的、循环的和动态变化持续的、循环的和动态变化的过程。的过程。护理程序与护理理论的关系护理程序与护理理论的关系 运用护理程序中涉及的理论运用护理程序中涉及的理论 一般系统论一般系统
6、论 基本需要层次论基本需要层次论 沟通理论沟通理论 应激与适用理论应激与适用理论 一般系统论是护理程序的结构框架一般系统论是护理程序的结构框架第二节：护理程序的应用第二节：护理程序的应用 评估是指有组织地、系统地收集资料。评估是指有组织地、系统地收集资料。评估是护理程序的基础，是一个连续不断的、动态的评估是护理程序的基础，是一个连续不断的、动态的过程，它贯穿于护理工作的始终。过程，它贯穿于护理工作的始终。评估的步骤包括：评估的步骤包括：收集资料收集资料 整理资料整理资料 分析资料分析资料step1 assessmentNursing processI.I.收集资料收集资料 收集资料的目的收集资
7、料的目的 为分析、判断、和正确做出护理诊断或提出为分析、判断、和正确做出护理诊断或提出护理问题提供依据。护理问题提供依据。建立病人健康状况的基础资料建立病人健康状况的基础资料 为护理科研积累资料为护理科研积累资料资料的内容资料的内容 一般情况一般情况 现在健康状况现在健康状况 既往健康情况既往健康情况 家族史家族史 护理体检护理体检 病人心理状态病人心理状态 社会情况社会情况资料的来源资料的来源 病人本身病人本身 主观资料：病人的主诉，多为病人的主观感觉。（第主观资料：病人的主诉，多为病人的主观感觉。（第一来源）一来源）客观资料：需要他人观察，或借助医疗仪器检出的症客观资料：需要他人观察，或借
8、助医疗仪器检出的症状、体征。状、体征。家庭成员或与病人有关的重要成员家庭成员或与病人有关的重要成员 其他保健人员其他保健人员 继往健康记录继往健康记录 各种实验报告各种实验报告 参考资料参考资料收集资料的方法收集资料的方法 观察观察 交谈交谈 正式交谈正式交谈 非正式交谈非正式交谈 体格检查（护士的工作重点在于区别正常与异体格检查（护士的工作重点在于区别正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为重点）感知等为重点）阅读阅读II.II.分析整理资料分析整理资料 进行分类进行分类 检查有无遗漏检查有无遗漏 收集到的资料必须进行复查及核实收集到的
9、资料必须进行复查及核实 对资料进行筛选对资料进行筛选 与正常值比较找出异常与正常值比较找出异常 找出相关因素及危险因素找出相关因素及危险因素资料的分类资料的分类 按马斯洛的需要层次论分类按马斯洛的需要层次论分类 生理需要生理需要 安全需要安全需要 爱与归属的需要爱与归属的需要 尊敬与被尊敬的需要尊敬与被尊敬的需要 自我实现的需要自我实现的需要 按人类反应形态分：按人类反应形态分：9 9种种 交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、感知、交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、感知、认识、感觉认识、感觉/情感。情感。资料的分类资料的分类 按按Majory Gordond 11个功能性健康形态分：
10、个功能性健康形态分：健康感知健康感知-健康管理形态健康管理形态 营养营养-代谢形态代谢形态 活动活动运动形态运动形态 排泄形态排泄形态 睡眠睡眠-休息形态休息形态 认知认知-感知形态感知形态 自我认识自我认识自我概念形态自我概念形态 角色角色关系形态关系形态 性性生殖形态生殖形态 应对应对应激耐受形态应激耐受形态 价值价值信念形态信念形态III.III.资料的记录资料的记录 客观地记录病人的所说及临床所见，不能带有客观地记录病人的所说及临床所见，不能带有自己的主观判断和结论；自己的主观判断和结论；记录的主观资料应尽量用病人的原话；记录的主观资料应尽量用病人的原话；记录的客观资料要应用医学术语；
11、记录的客观资料要应用医学术语；书写清楚、语言简练、避免用模糊不清或需要书写清楚、语言简练、避免用模糊不清或需要解释的词；解释的词；Nursing Process step2 diagnosis A nursing diagnosis is a clinical judgment about individual,family,or community responses to actual and potential health problems and/or life processes.Nursing diagnoses provide the basis for selection o
12、f nursing interventions to achieve outcomes for which the nurse is accountable(NANDA,1990)I.I.护理诊断的定义护理诊断的定义 护理诊断（护理诊断（nursing diagnosis):是关于个人、家是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。的反应的一种临床判断。II.II.护理诊断的历史护理诊断的历史 第一个护理诊断由南丁格尔提出第一个护理诊断由南丁格尔提出 从从1953年开始，年开始，V.Fry就认为在护理计划中应就认为在护
13、理计划中应包括护理诊断包括护理诊断 1973年美国全国护理诊断分类小组举行第一次年美国全国护理诊断分类小组举行第一次会议会议 目前修订为目前修订为167个护理诊断（个护理诊断（2005)III.III.统一护理诊断的意义统一护理诊断的意义 有利于临床护理实践有利于临床护理实践 有利于护理教育有利于护理教育 有利于护理科研有利于护理科研 有利于护理专业性的体现有利于护理专业性的体现IV.IV.护理诊断的目标护理诊断的目标 现存的问题：现存的问题：疼痛：术后伤口引起疼痛：术后伤口引起 便秘：与摄入饮食失平衡有关便秘：与摄入饮食失平衡有关 潜在的问题：潜在的问题：有感染的危险：与机体抵抗力低有关有感
14、染的危险：与机体抵抗力低有关 潜在的皮肤完整性受损：与病人长期卧床有关潜在的皮肤完整性受损：与病人长期卧床有关 健康的问题：健康的问题：V.V.护理诊断的组成护理诊断的组成（一）名称（一）名称 是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概括性描述是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概括性描述 （二）定义（二）定义 是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他的是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他的 护理诊断相区别。护理诊断相区别。（三）诊断依据（三）诊断依据 是作出该诊断的临床判断标准。是作出该诊断的临床判断标准。（四）相关因素（四）相关因素 是指促成护理诊断成立和维持的原因
15、或情境。是指促成护理诊断成立和维持的原因或情境。护理诊断的分类方法（了解）护理诊断的分类方法（了解）字母顺序排列法字母顺序排列法 人类反应形态分类法人类反应形态分类法 功能性健康形态分类法功能性健康形态分类法VI.VI.护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式 三部分陈述三部分陈述 P护理诊断的名称护理诊断的名称 E相关因素相关因素 S临床表现，主要是症状和体征临床表现，主要是症状和体征 排便异常（排便异常（P P）：便秘（）：便秘（S S）；由生活方式改变引起）；由生活方式改变引起 营养失调（营养失调（P P）：肥胖（：肥胖（S S）；由于饮食过多引起；由于饮食过多引起 排便异常（排便异常（P
16、P）：腹泻（：腹泻（S S）；又消化不良引起；又消化不良引起 二部分阐述（二部分阐述（PE公式）公式）护理诊断名称（护理诊断名称（P）相关因素（相关因素（E）焦虑：由于医疗诊断不明引起焦虑：由于医疗诊断不明引起 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 VI.VI.护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式 一部分陈述一部分陈述 只有只有P，用于健康的护理诊断，用于健康的护理诊断 潜在的精神健康增强潜在的精神健康增强 潜在的婴儿行为调节增强潜在的婴儿行为调节增强VI.VI.护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式 合作性问题合作性问题潜在并发症潜在并发症 潜在并发症；
17、肺栓塞；潜在并发症；肺栓塞；潜在并发症；胎儿窘迫潜在并发症；胎儿窘迫 VI.VI.护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式VII.VII.护理诊断陈述时需要注意的几个问题护理诊断陈述时需要注意的几个问题 尽量用尽量用NANDA认可的护理诊断名称认可的护理诊断名称 避免把临床表现误作为是相关因素避免把临床表现误作为是相关因素 疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错）疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错）疼痛：胸痛：与心肌确氧有关疼痛：胸痛：与心肌确氧有关 一个诊断只针对一个健康问题一个诊断只针对一个健康问题 应以收集到的资料作为诊断依据应以收集到的资料作为诊断依据 应为护理措施提供方向应为护理措施提供方向 应包括生理
18、、心理、社会三个方面应包括生理、心理、社会三个方面VIII.VIII.医疗诊断与护理诊断的区别医疗诊断与护理诊断的区别医疗诊断护理诊断1.1.医生使用的名词，用于确定一医生使用的名词，用于确定一个具体疾病或病理状态。是对个具体疾病或病理状态。是对病人的健康状态及疾病的本质病人的健康状态及疾病的本质作出判断。作出判断。2.2.医疗诊断数目较少且在疾病发医疗诊断数目较少且在疾病发展过程中相对稳定。展过程中相对稳定。3.3.在医生职责范围内处理，医生在医生职责范围内处理，医生开预防治疗的处方，护士执行开预防治疗的处方，护士执行医嘱和监测疾病的发展情况。医嘱和监测疾病的发展情况。4.4.手段上，采取医
19、疗措施和护理手段上，采取医疗措施和护理措施。措施。1.1.是护士使用的名词，是对个人是护士使用的名词，是对个人或群体已存在或潜在的健康问或群体已存在或潜在的健康问题或疾病的反应做出判断。题或疾病的反应做出判断。2.2.护理诊断数目较多，并随病人护理诊断数目较多，并随病人反应的变化而发生变化反应的变化而发生变化 3.3.在护理职责范围内处理，护士在护理职责范围内处理，护士独立开护嘱，进行预防和治疗独立开护嘱，进行预防和治疗工作。工作。4.4.通过护理措施能独立解决。通过护理措施能独立解决。pneumoniapneumonia例：例：护理计划是护理计划是以护理诊断为依据，设计如何满足病以护理诊断为
20、依据，设计如何满足病人的需要、增加病人的舒适、维持和促进病人的人的需要、增加病人的舒适、维持和促进病人的功能和促进病人康复的动态决策过程。功能和促进病人康复的动态决策过程。指定护理目标的意义：指定护理目标的意义：可以明确护理工作的方向可以明确护理工作的方向 Nursing Process step3 Planning （一）排列护理诊断的优先次序（一）排列护理诊断的优先次序 1 1按照对生命活动的影响程度分类按照对生命活动的影响程度分类 （1 1）首优问题）首优问题 （2 2）中优问题）中优问题 （3 3）次优问题）次优问题I.制定护理计划的过程制定护理计划的过程（1 1）可按照）可按照Mas
21、lowMaslow需要层次论排列优先顺序需要层次论排列优先顺序（2 2）了解护理对象对解决问题的意愿）了解护理对象对解决问题的意愿（3 3）护理诊断顺序的可变性）护理诊断顺序的可变性注注意意事事项项（二）制定预期目标（二）制定预期目标 1 1目标的种类目标的种类 2 2目标的陈述方式目标的陈述方式 I.制定护理计划的过程制定护理计划的过程 短期目标（一周以内）短期目标（一周以内）长期目标（一周以上）长期目标（一周以上）u 主语、谓语、行为标准、条件状语、评价时间主语、谓语、行为标准、条件状语、评价时间 如：如：住院期间住院期间 病人的皮肤病人的皮肤 保持保持 完整完整 无压疮无压疮3制定目标的
22、原则（1 1）目标主语必须是护理对象或护理对象的一部分）目标主语必须是护理对象或护理对象的一部分（2 2）目标必须具有现实性、可行性）目标必须具有现实性、可行性（3 3）目标必须是可测量、可评价的）目标必须是可测量、可评价的（4 4）目标应是护理范畴内的，是通过护理措施可达到的）目标应是护理范畴内的，是通过护理措施可达到的（5 5）一个目标中只能出现一个行为动词）一个目标中只能出现一个行为动词（6 6）应让护理对象参与目标的制定）应让护理对象参与目标的制定 护理措施的类型护理措施的类型 依赖性护理措施依赖性护理措施 相互依赖性护理措施相互依赖性护理措施 独立的护理措施独立的护理措施 制定护理措
23、施的原则及注意制定护理措施的原则及注意 护理措施切合实际、确保安全、符合病情护理措施切合实际、确保安全、符合病情 护理措施要依据护理目标而定护理措施要依据护理目标而定 护理措施应与其他医务人员的医疗措施相一致护理措施应与其他医务人员的医疗措施相一致 护理措施制定前应许可病人及家属参与护理措施制定前应许可病人及家属参与 护理措施应符合科学性护理措施应符合科学性I.制定护理计划的过程制定护理计划的过程（三）制定护理措施（三）制定护理措施（四）（四）护理计划的撰写护理计划的撰写 是指护理诊断、目标、护理措施以一定格式写出是指护理诊断、目标、护理措施以一定格式写出来来 表格式表格式 标准护理计划标准护
24、理计划I.制定护理计划的过程制定护理计划的过程 实施是执行护理计划的过程实施是执行护理计划的过程 实施前的准备实施前的准备 C做什么做什么 C谁去做谁去做 C怎样做怎样做 C何时做何时做 实施实施 实施后记录实施后记录 Nursing Process step4 Implementation 收集资料收集资料 比较资料与目标并做出判断比较资料与目标并做出判断 目标完全实现目标完全实现 目标部分实现目标部分实现 目标未实现目标未实现 修订护理计划：修订护理计划：停止、修订、删除、增加停止、修订、删除、增加 Nursing Process step5 Evaluation讨论案例讨论案例 Mrs.Brown was getting ready for a busy day,when she went in her childs bed-room and realized Marie was not her usual active self.Apply the nursing process to solve the problem!FocusEndAssessmentUnderstanding the process！
