1、肝内胆管结石 护理教学查房护理教学查房感染性休克医院关于医院关于肝内胆管结石、感染性休克肝内胆管结石、感染性休克护理教学查房护理教学查房胆汁的产生与作用胆囊管胆总管胆囊十二指肠胆汁产生（成人8001000ml/日）n 75%肝细胞n 25%胆管细胞非消化期间存于胆囊消化期间排至肠道胆汁作用帮助脂肪在肠内的消化和吸收将某些代谢产物从肝脏排出医院关于医院关于肝内胆管结石、感染性休克肝内胆管结石、感染性休克护理教学查房护理教学查房主要病情n“胆总管结石”行“胆总管切开取石术+T管引流术”医院关于医院关于肝内胆管结石、感染性休克肝内胆管结石、感染性休克护理教学查房护理教学查房T管拔管指针胆汁：清亮，量
2、少，2周血清胆红素趋于正常抬高/夹闭T管48-72h(腹胀、腹痛、发热、黄疸)胆道造影(通常、无泥沙、结石)窦道胶原纤维形成 68d开始增生 1112d达高峰形成窦道 14d拔管不易造成漏 胆汁性腹膜炎（过早）医院关于医院关于肝内胆管结石、感染性休克肝内胆管结石、感染性休克护理教学查房护理教学查房检查:MR+MRCP：“肝内外胆管多发结石，肝内外胆管扩张，胆总管下段狭窄，考虑炎性改变可能性大”主要病情核磁共振胆胰管造影n 肝外胆管切开取石+左肝叶切除+肠粘连松解+胆道镜检 检查手术记录n 左肝内胆管可扪及多个大小约211cm泥沙样结石，切除左外叶肝。n 肝右叶胆管、左外叶胆管数枚结石和泥沙，取
3、石钳取出后，用负压吸引球冲洗，可见黄色泥沙流出。医院关于医院关于肝内胆管结石、感染性休克肝内胆管结石、感染性休克护理教学查房护理教学查房主要病情病房情况17:30n 自诉腹痛，后呼吸急促，体温升高(38.7)22:30n 主诉呼吸困难，BP 80/40mmHg，HR,SP02（87%）面罩吸氧8L/分，SP02 90%PH:7.45,PaO2:58mmHg,PaCO2:24mmHg，BE:-6.4mmol/L（血气）医院关于医院关于肝内胆管结石、感染性休克肝内胆管结石、感染性休克护理教学查房护理教学查房讨论1这样的病人入室时 如何交接HR ，BP ，SP02 ICU血气：PaO2:58 mmH
4、g PaCO2:24mmHgn 首先：备床真的很重要n 建议：先生命体征、氧供、V通路，后各管路、物品、翻身等（例：皮肤、SP02）n 关注异常值：如患者意识、血色素、体温、疼痛等17:30自诉腹痛，呼吸急促，体温升高22:30主诉呼吸困难，HR ，BP ，SP02 提出疑问：在病房怎么了处理是什么?出入量怎么样?医院关于医院关于肝内胆管结石、感染性休克肝内胆管结石、感染性休克护理教学查房护理教学查房讨论2n 为什么要知道这些？我们只是个护士。我们下不了医疗诊断，但可以明确大概护理方向血压是多少？130/70或看前一班6或看前一班1.024补测39.2HRCVP尿比重体温医院关于医院关于肝内胆
5、管结石、感染性休克肝内胆管结石、感染性休克护理教学查房护理教学查房患者怎么了面色苍白呼吸困难神志清楚血压下降80/44mmHg脉搏细速168次/minn 休克代偿期：脏器低灌注Shock医院关于医院关于肝内胆管结石、感染性休克肝内胆管结石、感染性休克护理教学查房护理教学查房休克机体因各种原因有效循环血量急剧减少组织血液灌输量严重不足组织细胞缺血缺氧各重要生命器官功能、代谢障碍及结构损伤的病理过程建立V通路（至少2路）补充血容量至关重要医院关于医院关于肝内胆管结石、感染性休克肝内胆管结石、感染性休克护理教学查房护理教学查房休克病因与分类低血容量性休克，烧伤性休克失血与失液（一）（二）烧伤（三）创
6、伤创伤性休克，感染性休克（四）感染（五）过敏过敏性休克，神经源性休克（六）强烈神经刺激（七）心脏和大血管病变心脏性休克医院关于医院关于肝内胆管结石、感染性休克肝内胆管结石、感染性休克护理教学查房护理教学查房休克的共同基础失血失液烧伤过敏脊髓麻醉或损伤心脏或心包病变创伤感染血容量减少血容量减少心泵功能障碍有效循环血量微循环功能障碍休克医院关于医院关于肝内胆管结石、感染性休克肝内胆管结石、感染性休克护理教学查房护理教学查房治疗不及时会怎样血压进行性下降脑灌流不足 转向昏迷肺灌流不足 缺氧加重心灌流不足 心搏无力皮肤血管灌流减少发凉、发绀肾血流持续不足少尿或无尿医院关于医院关于肝内胆管结石、感染性休
7、克肝内胆管结石、感染性休克护理教学查房护理教学查房肺灌流不足n 提醒：不能盲目增加氧流量？保 证 氧 供 型呼衰：单纯血氧分压降低 型呼衰：缺氧伴/不伴CO2潴留 PaO260mmHg，PaCO250mmHg需呼吸支持，气管插管时，如何配合？体位：仰卧位机器：麻醉机？、呼吸机？用物：插管箱、固定胶布、负压、药物插管中：生命体征及病情变化（BP、SP02）插管后：维持气道通畅（吸痰、胃管？）固定：确定在位（听诊）呼吸辅助（FiO2）小抢救 低氧刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器呼吸加快、加深医院关于医院关于肝内胆管结石、感染性休克肝内胆管结石、感染性休克护理教学查房护理教学查房脑灌流不足意识判断意
8、识模糊轻度意识障碍，对周围环境不关心，定向力完全或部分障碍。谵妄意识模糊伴定向力丧失，表现为语无伦次、躁动不安。嗜睡持续睡眠，轻度刺激能唤醒，能正确回问题，刺激停止很快入睡。昏睡中度意识障碍，深睡状态，强烈刺激才能觉醒，醒后答非所问，很快入睡。浅昏迷：对强烈的刺激如压迫眶上切迹出现痛苦表情。角膜、瞳孔吞咽、咳嗽等反射均存在。昏迷高度意识障碍深昏迷：意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应。医院关于医院关于肝内胆管结石、感染性休克肝内胆管结石、感染性休克护理教学查房护理教学查房扩容：晶体(林格)、胶体(血制品、低右)、水分快速扩容：11.5h继续输液：68h维持输液：纠正酸中毒：PH2500ml/日
9、。少尿：少于400ml/日或少于17ml/h。无尿：少于100ml/日。日/夜尿：2:1-3:1 (夜尿：20：00-次晨8：00尿量)夜尿增多：夜尿全天尿量的1/2（约750ml）n 病危病人：常规监测每小时尿量n 休克病人：每小时尿量（个人推荐）尿 量 监 测医院关于医院关于肝内胆管结石、感染性休克肝内胆管结石、感染性休克护理教学查房护理教学查房积极治疗原发病ICU诊断1.感染性休克，严重脓毒症；2.呼吸衰竭；3术后诊断依据1.患者HR,BP,白细胞低于4000/L,呼吸急促。2.术中见感染性结石，给予反复冲洗，SIRS症状明显。医院关于医院关于肝内胆管结石、感染性休克肝内胆管结石、感染性
10、休克护理教学查房护理教学查房感染性休克n 各种致病微生物（细菌、病毒、真菌、立克次体等）感染引起的急性循环功能不全，机体由SIRS、严重败血症 MODS过程的急性循环衰竭，病死率40。G杆菌：临床最为多见，冷休克 G球菌：暖休克医院关于医院关于肝内胆管结石、感染性休克肝内胆管结石、感染性休克护理教学查房护理教学查房感染性休克SIRS:(全身炎症反应综合征)身体对多种 细胞因子炎症介质的反应,但没有感染的依据。确诊以下至少两点:1、体温38 或90次/分；3、呼吸20次/分或过度通气；4、血白细胞计数12000/l或【母版】-【幻灯片母版】下调整。直接选择logo图片删除或修改。PPTPPT修改
11、教程修改教程9.9.如何让如何让PPTPPT停止自动播放？停止自动播放？单击“幻灯片放映”，去除“使用计时”选项即可。PPTPPT修改教程修改教程10.10.如何取消如何取消PPTPPT中的动画效果中的动画效果 取消一张幻灯片的动画效果：单击当前幻灯片Ctrl+A全选后，打开“动画窗格”，选择第一个动 画效果后按住Shift键点击最后一个动画效果，按Delete删除。PPTPPT修改教程修改教程 取消整个幻灯片的动画效果：选择“幻灯片放映”菜单，点击“设置幻灯片放映”，在对话菜单中选择“放映时不加动画”。11.11.如何让如何让PPTPPT进行循环播放？进行循环播放？选择“幻灯片放映”菜单，点
12、击“设置幻灯片放映”，在对话菜单中选择“循环放映，按ESC键终止”。PPTPPT修改教程修改教程12.12.如何安装如何安装PPTPPT中不存在的字体文件？中不存在的字体文件？PowerPoint中已经提供了很多字体，但仍不能满足各种要求，所以我们还会安装很多新的字体。在Windows 7中，安装字体的方法有三种。一是右击字体文件（ttf或者otf格式），选择“安装”。二是双击打开字体文件，而后单击“安装”按钮。三是将字体文件复制到“C:/Windows/Fonts”文件夹。PPTPPT修改教程修改教程二项对比二项对比添加标题添加标题添加标题添加标题温馨提示：如果您对作品的修改有任何疑问，您可
13、以通过扫描“版权页”二维码来关注XXX的公众号，通过对话框与XXX沟通探讨，PPT定制、美化、项目咨询、培训等需求，请您联系：温馨提示：如果您对作品的修改有任何疑问，您可以通过扫描“版权页”二维码来关注XXX的公众号，通过对话框与XXX沟通探讨，PPT定制、美化、项目咨询、培训等需求，请您联系：单击此处，添加副标题单击此处，添加副标题单击此处，添加标题单击此处，添加标题温馨提示：如果您对作品的修改有任何疑问，您可以通过扫描“版权页”二维码来关注XXX的公众号，通过对话框与XXX沟通探讨，PPT定制、美化、项目咨询、培训等需求，请您联系：感谢您选择了XXX作品，单击添加文字内容，言简意赅不罗嗦。
14、感谢您选择了XXX作品，单击添加文字内容，言简意赅不罗嗦。感谢您选择了XXX作品，单击添加文字内容，言简意赅不罗嗦。三项包含三项包含/并列并列三项递进三项递进单击此处添加标题单击此处添加标题单击此处添加副标题，感谢您选择了XXX作品温馨提示：如果您对作品的修改有任何疑问，您可以通过扫描“版权页”二维码来关注XXX的公众号，通过对话框与XXX沟通探讨，PPT定制、美化、项目咨询、培训等需求，请您联系：感谢您选择了XXX作品，单击添加文字内容，言简意赅不罗嗦。添加副标题添加副标题感谢您选择了XXX作品，单击添加文字内容，言简意赅不罗嗦。添加副标题添加副标题感谢您选择了XXX作品，单击添加文字内容，
15、言简意赅不罗嗦。添加副标题添加副标题三项因果关系三项因果关系+=感谢您选择了XXX作品，单击添加文字内容，言简意赅不罗嗦。单击添加标题感谢您选择了XXX作品，单击添加文字内容，言简意赅不罗嗦。单击添加标题感谢您选择了XXX作品，单击添加文字内容，言简意赅不罗嗦。单击添加标题感谢您选择了XXX作品，单击添加文字内容，言简意赅不罗嗦。单击添加标题单击此处添加标题单击此处添加标题单击此处添加副标题，感谢您选择了XXX作品感谢您选择了XXX作品，单击添加文字内容，言简意赅不罗嗦。单击添加标题感谢您选择了XXX作品，单击添加文字内容，言简意赅不罗嗦。单击添加标题感谢您选择了XXX作品，单击添加文字内容，
16、言简意赅不罗嗦。单击添加标题感谢您选择了XXX作品，单击添加文字内容，言简意赅不罗嗦。单击添加标题四项并列四项并列五项并列五项并列/目录目录技术支持技术支持快速响应快速响应专利授权专利授权未来愿景未来愿景全球服务全球服务苏州XXX信息技术有限公司 温馨提示：如果您对作品的修改有任何疑问，您可以通过扫描“版权页”二维码来关注XXX的公众号，通过对话框与XXX沟通探讨，PPT定制、美化、项目咨询、培训等需求，请您联系：感谢您选择了XXX作品，单击添加文字内容，言简意赅不罗嗦。感谢您选择了XXX作品，单击添加文字内容，言简意赅不罗嗦。感谢您选择了XXX作品，单击添加文字内容，言简意赅不罗嗦。感谢您选择了XXX作品，单击添加文字内容，言简意赅不罗嗦。感谢您选择了XXX作品，单击添加文字内容，言简意赅不罗嗦。
